耳鸣治疗的新方法

耳鸣治疗:在传统和创新之间探索向前2011-09-27 14:31 | 来源:《中国听力语言康复科学杂志》作者:David JIANG(加拿大) 张帆 袁琨耳鸣治疗现状声音治疗技术如前所述,治疗耳鸣并非依靠一种药物或一项技术,而是依赖于多种方法,这里笔者将其分成两类:一类是传统方

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耳鸣治疗:在传统和创新之间探索向前

2011-09-27 14:31 | 来源:《中国听力语言康复科学杂志》

作者:David JIANG(加拿大) 张帆 袁琨

耳鸣治疗现状

声音治疗技术

如前所述,治疗耳鸣并非依靠一种药物或一项技术,而是依赖于多种方法,这里笔者将其分成两类:一类是传统方法的传承,另一类是创新技术的运用。从发展的总趋势看,传统方法不但没有消逝,反而更具生命力;新的技术看似希望巨大,不过仍需长期的实践验证和不断完善。

首先,用外部声音治疗耳鸣,或称掩蔽,或称声治疗,从亚里士多德时代开启,迄今已有两千多年的历史。客观地讲,这种看似笨拙并且简单的治疗方法,在经历了众多的质疑后,仍然是当今为数不多的一种能满足相当多耳鸣人群的治疗手段。从耳鸣治疗使用的声音信号源看,可分成两类:一种是基于各种声学特征的声音治疗,包括常规的掩蔽治疗法、低强度的声音治疗法(习服治疗)、低频声治疗法(low pitched sound treatment)、超声治疗法(HiSonic)和白噪音治疗法等。临床听力学家希望充分利用声音的各种内在特征,根据患者的耳鸣状况,提供各种经过严格声学处理的声音来治疗耳鸣。有些是从控制声音强度和耳鸣强度之间的关系来治疗,比如美国奥勒冈听力中心的Jack Vernon,他们建议使用完全掩蔽方法,即刺激声音强度掩蔽了患者耳鸣强度;与其相比,习服治疗则是利用低于耳鸣强度的声音来治疗耳鸣,尤以美国埃默里大学的Pawel Jastreboff为代表。有些是改变声音的频率等。关于上述方法的效果、临床验证结果不同,一些研究认为在50%~70%之间。与合成声音治疗方法不同,另一种方法利用自然声音来治疗耳鸣,包括音乐等。其中最具代表的是澳大利亚推出的“耳鸣神经音乐法”(neuromonics tinnitus management)。

澳大利亚的Davis提出的基于个性化的数字音乐信号治疗耳鸣的方案,通过一个所谓的神经音疗数字信号处理器(Neuromonics Processor)来实现。它能根据耳鸣患者的临床诊断结果,输出不同的音乐信号声,并按不同治疗阶段分步进行。这个技术的关键是将整个物理治疗疗程分为5个阶段:全面检测、验配调试处理器、前条件反射训练、积极治疗和稳固治疗等。基本遵循将传统的声掩蔽法和耳鸣习服治疗法合而为一的理论。通常患者必须每天使用两个小时,整个疗程历时6个月。在前条件反射训练阶段,患者主要通过使用根据个性制订的音乐声来减轻耳鸣产生的烦躁,依靠掩蔽效果奏效,该阶段为期2个月。在积极治疗阶段,则使用强度降低了的间断声信号来帮助患者逐步适应自己的耳鸣,降低对耳鸣的敏感度(所谓耳鸣脱敏),达到习服治疗效果,这个阶段一般需要4个月。目前已经有2000名患者接受了治疗,据称临床有效性达到65%以上。

现代科技以数字技术的普遍使用为代表。虽然用声音治疗耳鸣的基本原理多年来没有发生太大的变化,但是发声体或者声音的载体却因数字技术发生着巨大的变化。早期主要利用模拟技术来传递上述各种治疗信号,从过去十几年的发展趋势看,耳鸣治疗的硬件装置基本已经上升为数字器械。目前有两种声音治疗的硬件广为使用,一种是预先设置了各种类型声音信号的耳鸣治疗器械,可供医生或者患者选用,从类似耳道式助听器的掩蔽器到颇似MP3的盒式耳鸣掩蔽器,从预制好的声音光盘,到呈各种生活物件形态的器械,如耳鸣治疗声播放机、耳鸣治疗闹钟等。另一种耳鸣治疗器械属于定制器械,即根据耳鸣患者的临床诊断结果,按照一定声治疗原则,专门为患者定制的器械。这种器械包括上面提到的神经音疗数字信号播放器和最近刚刚推出的由加拿大微迪数字听力语音实验室研制的eMasker个体耳鸣治疗器,据悉,该器械能和听尼特耳鸣诊断仪配套使用,能根据临床测试证明对个体患者有效的声音信号,无论是合成信号,还是自然信号,数字化地输入到eMasker之中,患者能在家或其它环境中,有效地使用这些信号,得到治疗。在介绍传统方法和创新技术的融合时,智能手机用于耳鸣治疗是不可回避的话题。数据显示,2009年全球销售了10亿部智能手机,其中中国销售了1.7亿部,并且每年以7%的速度增长。苹果App Store应用软件目前已经逼近40万件,其中有相当一部分是医疗卫生方面的软件,包括耳鸣治疗。据笔者不完全统计,可用于iPhone或iPad的耳鸣治疗软件近30个,其中有4个软件是由中国开发的,包括Tinnitus Manager、Sound Therapy、TinniTest和耳鸣小词典等,已经在全球几十个国家下载和应用。谈及声音治疗的新技术,笔者认为德州大学行为和大脑科学研究院的研究值得一提,因为这个研究致力于根除耳鸣,而不仅仅是康复,这和目前大多数的治疗方法明显不同。德州大学行为和大脑科学研究院的科尔伽德博士在研究耳鸣发病机制时,发现对迷路神经的点刺激具有一定治疗效果,同样在实验室使用不同频率和强度的信号来刺激动物的迷路神经,以此改变动物大脑对耳鸣的关注度,直到完全不再感知耳鸣的存在。实验室的初期成功,给研究者带来较大希望。科尔伽德博士刚刚从美国国家卫生研究所获得170万美元的科研基金。其中一部分资金用来改善迷路神经刺激信号,并预计开始在患者身上开展进一步实验;另外一部分资金则用来研发耳鸣治疗的专业设备。为此,德州大学成立了一家创业公司,专门致力于对耳鸣治疗设备的研发。这家叫做微传感器的公司(MicroTransducer)全部由该大学学生和教师组成,希望借助德州大学的研究成果,开发出一种类似用针头来刺激迷路神经的设备。

其它信号源治疗耳鸣

除了使用声音作为主要的治疗信号外,还有使用其它信号源的疗法,比如低强度激光治疗法(low level laser therapy)、经颅磁刺激治疗(transcranial magnetic stimulation,TMS)和微电流疗法(microcurrent therapy)等。在低强度激光治疗法中,一种利用激光来治疗耳鸣的技术开始进入临床试验,这种被称为LaserHear的设备(中文译成激光耳),对感音神经性听力损失和耳鸣有一定效果。LaserHear设备采用两种不同的低能激光二极管来治疗感音神经性听力损失,这两个二极管同步启动和工作,发出红、绿两种光,肉眼也能观察到。据称红色激光能帮助过氧的血流及营养物在细胞内还原,并且能够诱发细胞中的“发电站”,即线粒体的工作,释放出ATP这种含有高能磷酸键的有机化合物。ATP是生命活动能量的直接来源,是细胞中能量的纯形式,被称为细胞反应不可或缺的元素之一。ATP和增加的血流能提高细胞层面上的新陈代谢率,使得纤毛发挥最大的再生潜能,甚至还可能刺激新生细胞增殖和抑制细胞凋亡。人体预存的ATP能量只能维持15秒,一般跑完100米后就全部用完,不足的部分,可继续通过呼吸作用等合成。ATP片剂可以口服,注射液可供肌肉注射或静脉注射。根据这些原理,激光耳设备试图用光刺激来提高ATP的产生,以此改善耳蜗血液流通。另一方面,绿色激光主要作用在神经元层面,它能帮助恢复神经元,第八颅神经和大脑之间的信息传达。该治疗方法基于这种假设:假如能够增加血流量、ATP的产量及新陈代谢的速率,就能使神经元更实际有效地与大脑交流,从而治疗感音神经性听力损失和耳鸣。该设备厂商研究显示,已有50多位患者接受了LaserHear治疗,主、客观方面的测试均已显示出较好结果,但是最终效果如何尚需大量的临床试验来验证。

另一种用于治疗耳鸣的非声音信号是磁信号。据悉,世界上第一台经颅磁刺激仪是在1985年由Barker研制成功的。利用磁信号无衰减地透过颅骨而刺激大脑神经,被称为经颅刺激技术(TMS)。根据刺激信号的不同,可分为3种刺激模式:单脉冲TMS(single transcranial magnetic stimulation,sTMS)、双脉冲TMS(paired transcranial magnetic stimulation,pTMS)以及重复性脉冲TMS(repetitive transcranial magneticstimulation,rTMS)。经颅重复刺激技术目前已经用于治疗精神心理疾病,包括抑郁症、强迫症和躁狂症等精神疾病,美国FDA也批准其用于治疗抑郁症。大约在1993年最早开始将这项技术用于耳鸣治疗。作为一种可能治疗耳鸣的新技术,经颅重复刺激技术近来在全球各地继续得到关注,国内对此的研究也在深入进行。不过,目前的临床效果褒贬不一,有些研究报告有50%的效果,而有些研究则发现效果不明显。最近美国华盛顿大学听力中心发表在2011年3月版《耳鼻咽喉-头颈外科》的报告显示,在验证经颅低频重复刺激技术的临床效果时,共有14名患者参加了双盲试验。在为期两周的时间中,研究者利用低频重复性的经颅刺激信号来治疗耳鸣,然后用耳鸣残疾度量表来验证治疗效果。报告显示治疗后无显著改变,患者没有感到明显效果,量表的平均得分仅仅下降1分。当然,正如前面提到的,经颅刺激技术是一项新的治疗方法,其安全性和有效性需要大量的实验来证明。上述实验结论还不足以完全排除经颅重复磁刺激技术的可行性,还需要更长的时间来观察此项技术是否具有发展前景。

研发治疗耳鸣的药物

在药物治疗方面,虽然在过去几十年里相关专家不断努力,但收获甚微。用于耳鸣治疗的生物药品、化学药品或者中成药效果并不显著。严格地讲,至今还没有专治耳鸣的有效药物问世。不过,这并不能降低医药行业研发治疗耳鸣药物的兴趣。数据显示,在全球范围内至少有近十种耳鸣新药正处于不同的实验阶段,有些尚在动物实验阶段,有些则已进入II期临床实验,有些已经在III期临床中取得值得关注的结果。比如,由德国莫茨公司开发的耳鸣口服药,1-氨基-烷基环己烷衍生物(neramexane)早在2008年便进入临床III期实验。近期在美国刚刚结束的随机双盲临床实验结果显示,该药对中度到重度耳鸣患者有一定效果。这个在美国完成的临床实验共涉及431名耳鸣患者,使用25~75 mg不同剂量,治疗期为16周。期间,每4周便定期检测患者的反应。经和对照组比较,剂量在50~75 mg的用药效果明显,药物基本安全,不过实验结果也显示眩晕是该药的一种副作用。根据国际创新药品的评估,这款口服耳鸣药获得了6分的新药创新值,属于先导性药物。显然耳鸣新药开发的积极性和巨大的潜在市场有关,目前业界认为有约合人民币30~40亿元的市场。该药专利也早于2008年在中国申请,并于2010年8月公开。

与此同时,用于治疗耳鸣的天然植物药品也一直在开发,如中成药耳聋左慈丸和银杏叶提取物等被报道有一定治疗效果。最近,意大利药学杂志Panminerva Medica刊登了一项耳鸣治疗药物的研究结果,这种由法国松树皮榨取的树汁,据悉可改善内耳血液循环,达到治疗耳鸣的功效。血液流通受到阻扰,是导致耳鸣的原因之一。但迄今尚无解决这些问题的有效药物。不过,根据意大利基耶蒂-佩斯卡拉大学科学家的实验,他们用松树皮树汁制成被称为Pycnogenol的药物,用于治疗82名耳鸣患者。这些患者年龄在35~55岁之间,仅患单耳耳鸣,属于中度耳鸣。影像诊断结果显示这些患者的耳鸣,大多是由于血管阻塞引起的。在为期4周的对照治疗实验中,服用了Pycnogenol药物后,患者的内耳微循环得到一定改善,耳鸣症状明显减退。耳鸣问卷调查结果也证实这种药物具有一定的治疗效果。

助听器用于治疗耳鸣

听力损失和耳鸣有十分密切的联系,虽然耳鸣的发病率高于听力损失,不过80%的听力损失患者也有不同程度的耳鸣。因此利用助听器来治疗耳鸣也有多年历史。不过近期用于耳鸣治疗的助听器似乎成为主流。比如随着开放耳助听器、耳道扬声器助听器和深耳道式助听器等的普及,耳鸣助听器已经成为助听器多种临床功能中的重要一项。从技术上讲,其实质是助听器和耳鸣掩蔽器的集成,由于数字技术的高度成熟,声音治疗的功能变得更加丰富。比如丹麦一助听器公司推出Zen助听器,内设音乐播放功能,通过助听器缓缓播放音乐,使患者放松,达到治疗效果。而丹麦另一家公司推出的Live助听器,其17波段的设置能播放高保真环绕声音信号,可播放出不同频率的声音,相当于耳鸣声发生器(tinnitus sound generator,TSG)。耳鸣听障患者可以开启这种功能,既能听到放大的声音,又能治疗耳鸣。而德国一助听器公司也推出类似功能的助听器,叫做Wave,可用于习服治疗。

如果让一千人描述耳鸣是什么样的声音,可能会有一千种不同的回答,这不仅因为每个人的感受不同,更重要的是因为耳鸣声音本身便是变化莫测的,难以界定。这正是耳鸣治疗的困难之一。其实前面的介绍已经明显地证实了这一点:耳鸣治疗尚无一种普及大众的有效方法,按照美国听力学学会的说法“no universal tinnitus solution”(没有普适的耳鸣治疗方法)。每种方法可能会对部分人群有效,但是难以推广。无论传统手段还是创新技术,要被大多数耳鸣患者接受,仍然需要很长的时间。可喜的是科学技术的发展,创造了各种可能性,而局部成功的治疗方案可能会为此开启一条更快的通道,这正是听力学家没有放弃任何一个能治疗耳鸣的机会的原因。

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