胃癌合并骨髓坏死的临床特点及治疗

[摘要] 目的 惯于探讨胃癌合并骨髓坏死的临床特点,提高对该疾病的认识。方法 报道我院2008-2009年收治的3例胃癌合并骨髓坏死患者的临床资料,并对该病进行文献复习。结果 该病患者临床表现复杂,均有严重贫血及出血倾向,胃癌病理均为恶性程度高的组织类型,多在1月内死亡,合理化疗

正文

[摘要] 目的 惯于探讨胃癌合并骨髓坏死的临床特点,提高对该疾病的认识。方法 报道我院2008-2009年收治的3例胃癌合并骨髓坏死患者的临床资料,并对该病进行文献复习。结果 该病患者临床表现复杂,均有严重贫血及出血倾向,胃癌病理均为恶性程度高的组织类型,多在1月内死亡,合理化疗可明显改善预后,手术治疗并无益处。结论 胃癌致骨髓坏死临床表现不甚典型,凡是胃癌患者出现发热、骨痛、严重贫血及出血倾向者均应考虑骨髓坏死可能,针对胃癌进行化疗可能对改善预后有帮助,手术应谨慎行之。

[关键词] 胃肿瘤;骨髓坏死;诊断;治疗

胃癌合并骨髓坏死临床上非常罕见,近20年来全世界报道不超过40例,预后极差[1]。初期临床表现不甚典型,易被误诊和漏诊,从而延误治疗。本文报道了我院2008-2009年间收治的3例胃癌合并骨髓坏死患者,并结合国内外文献报道的的18例病例进行综合分析,以探讨其临床特点及诊治策略。

一、 临床资料

本组3例,病程10~30天,均经组织病理检查以及骨髓穿刺涂片检查确诊。3例患者均有腹痛、排黑便以及贫血等表现;2例出现发热、骨痛、皮肤巩膜黄染以及胸骨压痛;1例出现四肢瘀斑和肠梗阻的表现。实验室检查主要表现为血红蛋白、血小板降低以及凝血酶原时间延长。行骨髓穿刺见骨髓外观呈黄褐色,或棕褐色粘稠状,涂片见骨髓坏死的典型特征(如图1所示)。

治疗情况:1例于入院后第二天因出现腹膜炎而行急诊剖腹探查术,术中见胃窦部占位性病变,腹腔多个淋巴结肿大。因手术创面渗血严重,给予取组织活检后关闭腹腔,术后切口严重渗血,血小板进行性下降,病情逐步恶化,与术后第12天死于多器官功能衰竭。1例入院后给予输血、止血、抗感染、粒细胞集落刺激因子、肾上腺皮质激素等对症治疗,5 d后病情逐渐好转,给予FOXFOL6方案化疗,病情曾一度好转,3月后死于恶病质。另1例仅给予抗感染、输血、止血等积极对症治疗,患者并无好转,于入院后10 d抢救无效死亡。3例患者临床特点见表1。

1 3例胃癌合并骨髓坏死患者临床特点

编号

性别

年龄

临床表现

辅助检查

胃癌病理

治疗

存活时间

1

31

四肢瘀斑,肠梗阻

CEA↑, CT:肠梗阻

低分化腺癌

剖腹探查

12天

2

22

发热、黄疸

ALP↑,LDH↑

印戒细胞癌

化疗

92天

3

39

腹痛、发热,黄疸

ALP↑,LDH↑

印戒细胞癌

对症治疗

10天

注:ALP:碱性磷酸酶,LDH:乳酸脱氢酶

A.苏木精-伊红染色切片(×20) B.苏木精-伊红染色切片(×100)

注:大部分细胞退化变性,细胞结构不清,细胞膜界限不清,胞质呈均匀紫红,细胞核模糊,

细胞呈溶解状态,细胞类型无法辨认;碱性磷酸酶染色(NAP)阳性率98%,积分192分

图1 骨髓涂片病理照片

二、文献复习

1.文献检索:作者检索PubMed、MEDLINE、中国生物医学文献数据库及中国科技期刊全文数据库,收集1981-2009年胃癌合并骨髓坏死病例29例,剔除临床资料不全、重复报道者,有效病例18例,加上我们报道的这3例患者共21例纳入总结分析。[其中男6例,女15例,男女比例1.0:2.5;年龄22~68(平均43.8)岁。

2.诊断:(1)症状:所有患者均有不同程度的贫血表现,发热12例,黑便10例,骨骼、关节酸痛12例,腹胀、胃纳减退8例,腹痛6例,心悸、气促7例,乏力5例,停止肛门排气排便1例。(2)体征:胸骨压痛8例,皮肤瘀斑7例,浅表淋巴节肿大6例,腹部压痛6例,皮肤巩膜黄染3例。(3)实验室检查:所有患者均有不同程度的血红蛋白降低和血小板降低,白细胞升高15例,碱性磷酸酶(ALP)升高17例,凝血时间延长19例,粪便潜血阳性15例[w5],肝功能异常8例,肾功能异常7例。(4)诊断:胃印戒细胞癌6例,黏液腺癌3例,胃低分化腺癌3例,另9例患者组织学类型不明(文献未标明);骨髓坏死均依赖骨髓穿刺组织病理学检查确诊。

3.治疗及预后:9例患者予以抗感染、止血、输注红细胞及血小板等对症支持治疗,疗效甚微,均于治疗后20 d内死亡或者病情加重自动出院;4例在输血、抗感染等对症治疗的基础上给予地塞米松及血浆置换治疗,有一定疗效,其中1例存活58 d,另2例预后不详;4例行剖腹探查术,术中创面广泛渗血,3例术后病情加重在14天内死亡[w6],另1例术后给予集落刺激因子及积极对症治疗后有所好转,存活92 d;3例实施针对胃癌的化疗,2例存活3个月,1例随访9个月仍存活。

三、讨论

胃癌合并骨髓坏死多发于年轻人,女性多见,胃癌常被认为是骨髓坏死的原发病[2-3]。临床表现较为复杂,主要为胃癌本身及骨髓坏死的症状,表现为上腹部隐痛不适、食欲减退、腹胀、排黑便、消瘦、贫血、发热、骨痛、皮肤瘀斑、牙龈出血等。贫血为该病最常见的症状,常表现为恶性贫血。约70%病例有发热表现,体温多在37.5~40.0 ℃,呈稽留热或弛张热。骨痛通常是多部位、持续性剧痛,主要发生在造血组织活跃部分,如胸部、腰背部、脊柱等[2,4]。在胃癌的表现中,腹痛、腹胀是首要的症状,黑便在该病中较为常见,但常被患者疏忽。该病临床上极为罕见,诊断困难,凡胃癌患者出现难于解释的发热、恶性贫血、出血、骨痛等临床表现时,应高度怀疑该病的可能。值得注意的是,碱性磷酸酶升高常提示骨髓坏死,因此有学者认为,凡是胃癌出现ALP升高的患者,有必要进行骨髓穿刺涂片检查[5]。骨髓穿刺时,应多部位取材,以确定骨髓坏死的范围及程度,避免漏诊。

由于该病非常罕见,尚缺乏足够的临床及基础研究,目前并无确切的治疗方法,总的治疗原则是,针对胃癌的治疗同时应充分考虑骨髓坏死本身的特点,予以抗感染、输血、止血等积极的对症支持治疗。但由于骨髓坏死的原发病均为恶性程度极高的胃癌,使得该病预后极差,多在诊断后3周内死亡[6]。本组患者预后与文献报道相似,值得注意的是,按胃癌化疗方案给予化疗的3例患者,存活期均超过3个月,其中1例随访9个月仍存活。提示,适时针对胃癌的化疗可能是改善本病预后的根本所在,但大多数患者入院时病情危重,难于实施化疗。而行手术治疗的4例患者,均难于行根治性切除,术中术后创面渗血严重,3例死于围手术期。本组资料还显示,集落刺激因子及肾上腺皮质激素可能对延长该病患者存活期有益。综上所述,我们认为,积极的对症支持治疗以及针对胃癌的适当化疗可能是该病行之有效的治疗方式,而手术治疗应谨慎行之。

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