张伟教授会议演讲稿-肺系病临床与科研中的若干问题

山东省2011年肺系病学术会议是一次胜利的大会,一次团结的大会。大会期间,专家们先后作了精彩演讲,图文并茂,从多方位、多视角阐述了自己的研究成果;来自全省各地市一百余名代表在讨论期间畅所欲言、相互交流,在面对面的交流中再擦新的火花,既有对传统医学的深入挖掘,又有中西医学的碰撞沟通

正文

山东省2011年肺系病学术会议是一次胜利的大会,一次团结的大会。大会期间,专家们先后作了精彩演讲,图文并茂,从多方位、多视角阐述了自己的研究成果;来自全省各地市一百余名代表在讨论期间畅所欲言、相互交流,在面对面的交流中再擦新的火花,既有对传统医学的深入挖掘,又有中西医学的碰撞沟通,各位与会人员受益匪浅!

其中张伟教授演讲的题目是《肺系病临床与科研中的若干问题》,就中医肺系疾病临床以及研究现状方面提出了五点自己的看法:第一,中药应用脱离中医辨证。以西医的思维方式指导中医治疗丧失了中医辨证论治的灵魂;第二,中医经典与临床应用方面的结合并不够深刻,并提出中医经典在指导肺系病治疗方面的价值重大,要深入挖掘,充分利用,更好的指导临床辨证论治;第三,临床与基础的结合不够深刻;第四,中西与西医的结合层次不够。中西医结合的落脚点应当放在基础学科,有必要通过中医理论客观化的研究,制定中医标准化以及规范化的诊断治疗流程,提高中医的临床疗效,并建立中医自身的现代化评价理论体系与客观化交流平台,以此推动中医药现代化进程,实现中西医理论上的融合。第五,多学科交叉研究不够。同时要求各位与会委员以更加积极的心态、更加热情的态度,紧密地团结在一起,发挥中流砥柱作用,为省内外广大患者的健康保驾护航,为我省肺系病专业的繁荣积极贡献力量。

具体内容如下:

第一、中药应用脱离中医辨证

目前在中医临床方面,存在着一个严重问题,那就是中医辨证不严谨,甚至废弃中医辨证,将一些中医疾病等同于西医疾病,并根据西医对这些疾病的认识直接与中医辨证论治划等号,用西医理论指导中医辨证,或是单纯的依据现代药理学的研究来指导中药的临床应用。在中医治疗肺系病方面,感染性疾病的治疗表现最为突出,例如肺炎、支气管炎、哮喘等疾病的治疗,现代医学认为存在着呼吸道的急性或是慢性炎症反应,在相对应的中医诊断治疗方面,即便临床症状并没有出现发热、咳吐脓痰、息热气促等典型热象,或者过度关注黄脓痰等局部症状而忽略病人的其他症状,特别是能够反映全身情况的症状,例如恶寒发热、畏寒怕冷、不欲饮水、小便清长等症状,在证型分类时全部归为热证,或是风热犯肺,或是痰热郁肺,或是肺热壅盛,治疗时也一律清热解毒,况且现代药理学的研究也证实清热解毒类的中药可以起到杀菌抑菌的作用,并以此为依据,见到感染性疾病就应用清热解毒类的中药。

目前治疗肺系病的中成药物,以治疗感冒、咳嗽等中成药物为例,市场上治疗这些疾病的清热解毒类中成药物,无论是种类还是数量都远远多于其他种类的中成药物。而且,同抗生素的滥用情况一样,不仅是医务工作者的问题,同时也已经成为一个社会问题。现在很多病人一出现感冒或着咳嗽等症状,就会自行服用抗生素或是清热解毒类中成药。这些问题不仅需要我们医务工作者通过自身努力,向患者大力宣传,以期改变这种现状,避免因为不恰当的治疗导致患者病情迁延,甚至是治疗失误发生变证影响病人的健康,同时更需要我们医务工作者,提高这方面的认识,避免形成思维定式。临床上甚至存在看见感染就应用清热解毒的现象,机械地将中药现代药理研究与西医对疾病的病因、发病机制以及病理的认识结合起来,不重视中医辨证,不分析具体的病因病机,也不顾阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的不同,也不分清病人局部症状与病人体质的主次关系,例如素体阳虚的人出现感冒,可能会出现黄痰,但是如果不考虑体质因素,一味的清热解毒,容易损伤中气而加重病情,这种应用西医的思维方式去指导中医治疗的行为,丧失了中医辨证论治的灵魂。

第二、经典与临床——寒温之争

寒温之争是有关中医的两大经典理论——伤寒辨证体系与温病辨证体系的争论,这两大理论体系都与肺系疾病密切相关,寒温之争关系到肺系病治疗的理论与实践,有必要探讨。有些医家,特别是所谓的经方派,主张伤寒辨证,否定温病辨证体系;但是目前肺病科的临床大夫治疗肺系病主要是继承了温病的辨证治疗理论,下面我将从温病学的发展历史来阐明应该怎样看待历史上的寒温之争。

温病学发展成熟于明清两朝,这是有其历史必然性的。中国的人口数量不断增长,明朝初年,经过元朝初期的大屠杀以及连年的战乱,人口总数大约六千万,经过明太祖实行有计划的人口迁移以及休养生息的政策,到了明朝中后期(1600年)中国人口数量大约一亿六千万人,虽然经历了明末清初四十年的战乱,中国人口遭到了严重的破坏,但是随着社会逐渐稳定,生产得到恢复,在康熙末年(1722年),人口数量已经基本恢复到明朝人口峰值,并且不断的升高,在乾隆二十九年(1764年)突破两亿,乾隆五十万(1790年)年突破三亿,道光十四年(1834年)突破四亿,在这里我重点提出中国人口的数量在明清时期的增长,主要是为了说明温病学产生的重要的一个条件,即人口数量的增长是瘟疫出现和大规模流行的一个重要条件,任何一种传染病能够流行起来都需要一定的人口数量以及人口密度,而这种情况只有在人口总量达到一定的数量之后才能达到。

明清两朝,中国幅员辽阔,人口众多,人口数量以及人口密度都达到了传染病的流行条件,因此在这五百多年间,中国出现了数百次的瘟病流行,特别是清朝,有将近三百次的瘟疫流行,平均起来一年一次还要多,正是在这个瘟疫肆虐的年代,中国古代的医家在与瘟疫不断斗争的过程中,发展起来了我们中医的温病学说,这不是中医倒退的表现,恰恰相反这是中医进步的表现。明清时期的温病学家,多产生于以苏州为中心的江苏、浙江地区,主要与该地区当时经济、文化、科学的发达,以及河流密集、交通便利、人口流动大,这些因素导致这些地方温病流行更加频繁。

温病也就是传染病以及其他严重的感染性疾病的治疗,主要是以清热解毒的药物为主,而传统意义上的治疗外感为主的伤寒论的辨证体系,整体用药上偏向于辛温,所以在治疗温病这一类以发热伤津为主要表现的疾病时就显得不完全对证,正是由于这时期温病学家以及其他医家在温病治疗上的实践和理论上的发展,使温病在理、法、方、药上自成体系,形成了比较系统而完整的温病学说,从而使温病学成为独立于伤寒的一门学科,它既补充伤寒学说的不足,又与伤寒学说互为羽翼,使中国医学对外感热病的理论、诊断与预防等,向着更加完善的方向继续发展,突破了一千多年来伤寒学说的框架,这也是为什么我们说温病学相对于伤寒学派来讲是一个进步,但是这并不是否认伤寒的地位以及其现实意义。

现在我们早已告别了战乱的年代,而且随着现代医学的发展,特别是微生物学的发展以及相应的免疫学的进步,疫苗以及抗生素的发明和广泛应用,人们已经可以预防、控制甚至是消灭很多在历史上给人类带来沉重灾难的传染病,而随着人民生活水平的不断提高以及生活方式的改变,人的体质也在不断发生变化,疾病谱也发生了相应的变化,传染病人数量大幅下降,典型的温病也已少见,转而以一般感染造成的呼吸道疾病的病人为主,这些病人初期的临床表现或是急性加重期多由外感风寒引起,同时体质上可伴有内热,治疗上在外感初期或是急性加重期时,如有表证当以辛温解表为主,伤寒辨证体系的理法方药是可以应用的,表证已解、入里化热,或是病程较长伴有内热者可以清内热为主,因此临床上我们应当坚持辨证论治,无论是伤寒还是温病辨证体系,只要切合病机都可应用,治疗上寒温并用才能解决复杂的临床疾病。

第三、临床与基础的结合不够深刻

中医学在其数千年的发展过程,历代名医辈出,医学著作更是汗牛充栋,对中医学的影响最为深刻的经典著作——《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》,以及我们现代所说的《温病学》,一直是历代医家学习中医的不二法门,而现在临床上却看到很多人忽视对经典的学习,认为《黄帝内经》不能治病的中医大夫大有人在,基础研究者临床不足,临床工作者不重视经典,这也是导致目前中医出现发展困境的原因。下面我将以呼吸系统疾病为例,谈谈中医经典对临床的指导作用。

《灵枢·百病始生篇》:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。”我们可以看出风雨寒热等外邪,是外感疾病的外在因素;人体正气虚弱,是外感发病的内在因素。因而“不得虚,邪不能独伤人”。这阐明了以内因为主的发病观点。《素问·评热病论》也说;“邪之所凑,其气必虚。”也是强调正气虚在发病过程中的决定作用。《素问·刺法论》论述: “黄帝曰:余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?岐们曰:不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气。”这段文字更明确地指出了即便是具有强烈传染性以及毒性的疫邪,也不是说任何人都会感染,只要“正气存内”,也是可以避免发病的,但是还必须注意避其邪毒之气。如此,既说明内因在发病过程中的重要作用,也重视外因的致病作用,治疗过程中必须兼顾内外因的致病作用。目前从临床上来看,呼吸系统疾病一般都有免疫力低下的表现,增强免疫力的治疗对于治疗呼吸系统疾病,以及减少其发作次数,减缓慢性疾病的进展有重要作用。

《素问 阴阳应象大论篇》:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内。其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之”这段话中详细的论述了各种不同的疾病表现的治疗方法,其核心思想是因势利导,帮助人体驱赶邪气,恢复人体的正常功能,而后世有很多著名的治法与方剂都体现了这些治疗方法,“其高者,因而越之”体现的是吐法,“其下者,引而竭之”体现的下发;“中满者,泻之于内”典型的代表方剂是伤寒上的五泻心汤,“其有邪者,渍形以为汗”体现的是汗法;“其在皮者,汗而发之”的代表方剂是麻黄、桂枝之类的解表方剂。

《内经》:“形寒寒饮则伤肺”,《金匮要略痰饮咳嗽篇》:“病痰饮者当以温药和之”,肺系病的主要病因是寒邪,主要病理因素是痰饮,治疗应当以温热药物为主,在伤寒论以及金贵要略中治疗表现为咳嗽、咳痰等疾病时主要是以温热药物为主,如大小青龙汤、射干麻黄汤、泽漆汤等,其药物组成多是以温热药物为主,充分体现了上述经典中的治疗原则以及治疗大法。对于外感初期的治疗,应该用汗法,选用药物时也应当以辛温解表药物为主,《素问六元正纪大论》:“发表不远温,攻里不远寒”,诚如张景岳所说:“中于表者多寒邪,故发表之治不能远热,夏月亦然;郁于里者多热邪,故攻里之治不能远寒,冬月亦然。”所以在治疗疾病时,应以病证为主要依据,有些温病初期的治疗,如吴鞠通认为太阴温病初期治疗可以应用桂枝汤,因此治疗上应该坚持经典中的治疗大法。

第四、中医与西医的结合层次不够

中西医结合的历史是伴随着中国的近现代史出现的,中国的近代史是在西方列强的压迫下一步一步艰难地步入近代社会,列强的枪炮不仅给中国带来了沉重的灾难,还通过文化的入侵,一点一点地消灭了中国绝大部分的传统文化,后来的新文化运动中的主要领导人物,几乎都是全部的接受了西方思想的影响,他们为中国的思想启蒙作出了巨大贡献,传播了西方先进的科学和民主的思潮,但是在对待中国传统文化方面,确实是有失偏颇,当时中国有很多著名学者,如梁启超、鲁迅等,都提出过废除中医的主张。中医学作为传统中国的主流医学的地位也在“打倒孔家店”的呼声中摇摇欲坠,当时就有一批有远见卓识的中医学家,如唐容川、张锡纯、恽铁樵等,提出了中西汇通的想法,虽然他们在理论和实践上做出了一些有相当重要意义的探究,但是由于他们所处时代的局限性和个人的局限性,以当时西医学的发展程度来看,中西医之间依旧存在着存在着不可逾越的鸿沟,他们的一些观点在现在看来有些牵强附会,然而中西医学理论上能否结合仍是中西医学能否合璧的关键。

在现代医学的背景下,中医要想发展必须坚持同现代生物学相结合,必须同现代物理学、化学以及数学相结合,而作为技术层面上来讲,中西医治疗方法可以不同,但是中医的治疗理论是可以用现代医学进行解释的,而现在有关中西医结合的研究中,多数局限在某某方治疗某某疾病,再深入一点是将一些西医的检测指标纳入进来,观察某些方子的治疗效果,或是研究某些中药的作用机理等,这些研究虽然可以为我们积累相关的研究成果,并为在理论上能够实现中西医的融合提供依据,但是更需要在这些基础理论上的进一步研究。

只有加大在现代生命科学上的研究,对生命有更高层次、更加深刻的了解,才能更好地理解中医学中的一些治疗理论,而中医学中关于人生理病理的描述就可以用现代生命科学以及现代医学的语言进行描述和表达,而这种表达将更加严谨和客观,中医理论的客观化对于保证中医药治疗的效果可重复性至关重要,因此很有必要通过中医理论客观化的研究,制定中医标准化以及规范化的诊断治疗流程,提高中医的临床疗效,并建立中医自身的现代化评价理论体系与客观化交流平台,以此推动中医药现代化进程,实现中西医理论上的融合。

第五、多学科交叉研究不够

目前,无论中医还是西医,对生命的认识都是不够全面的,对疾病的认识也是不全面的,仍然需要我们广大医务工作者以及科研人员进一步研究,目前对生命科学的研究,已经不是单纯的生物学的研究范畴,这是由于生命科学领域涉及到几乎所有的基础学科,并以此衍生出一些新兴的边缘学科,例如耗散结构理论、协同学以及超循环理论,这些边缘学科虽然分别来自于物理学、数学、化学等基础学科,但是这些理论涉及到生命是如何出现、维持以及进化等根本问题,因此研究内容十分复杂,研究手段也是多种多样,而最近几十年的研究与发展,也已经取得丰硕的成果,极大地促进了人体生命科学和医学的发展。

中医学在新时期的进一步发展,需要结合这些新兴边缘学科,才能更好地认识生命,只有对生命有更深刻的认识才能更好地在新时期继续发展和完善中医学,而且随着这些基础学科以及边缘学科的发展,中医学在哲学认识论以及方法论上的正确性以及先进性已经得到了越来越多的科学理论的支持。我们相信随着多学科交叉研究在生命科学领域的不断深入,古老的中医学与全新的生命科学理论相结合,我们将从一个更高的层次上认识生命、认识中医学,更好地指导中医临床,为人民的健康服务。

以上是我关于中医肺系病临床以及研究现状的几点看法,以及对中医药未来发展的前景展望,我们只要在临床中坚持中医经典所赋予的中医灵魂,灵活运用辨证论治的理论以及各种治则、治法,中医的临床疗效就一定会提高,通过与基础学科的结合,古老的中医学一定会实现其现代化,中西医理论上的结合也一定会实现。

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