子宫腺肌症诊断治疗

北京大学第一医院 周应芳子宫腺肌病目前发病率逐年增高,而且有年轻化的趋势,它可引起痛经、月经量多、子宫增大的表现,备受患者及医护人员瞩目。本课件围绕子宫腺肌病的诊断,阐述各种治疗方法的适应证和操作方法,为提高子宫腺肌病的临床诊疗水平提供有力帮助。一、子宫腺肌病的概述子宫内膜侵入子

正文

北京大学第一医院 周应芳

子宫腺肌病目前发病率逐年增高,而且有年轻化的趋势,它可引起痛经、月经量多、子宫增大的表现,备受患者及医护人员瞩目。本课件围绕子宫腺肌病的诊断,阐述各种治疗方法的适应证和操作方法,为提高子宫腺肌病的临床诊疗水平提供有力帮助。

一、子宫腺肌病的概述

子宫内膜侵入子宫肌层达一个高倍视野以上称为子宫腺肌病。以前认为子宫腺肌病是一种内在性的子宫内膜异位症,现在认为它是一种独立的疾病。主要表现是痛经、月经量多、子宫增大。

二、流行病学资料

子宫腺肌病并非人类所特有,实际上灵长类,如猩猩、狒狒及猴、狗、大小鼠都可出现类似人类子宫腺肌病的改变。

目前,发现该病妇女发病率较高,已成为妇科常见病,可能有年轻化的趋势,还有待于进一步探讨。该病一旦合并不孕,治疗非常棘手,是临床一个难题。

对318例子宫腺肌病的一个分析的资料得出:子宫腺肌病容易合并其他疾病,如子宫肌瘤、盆腔的子宫内膜异位症等。合并盆腔子宫内膜异位症里有1/3是卵巢巧克力囊肿,一半以上合并有盆腔的粘连。实际上单纯一个没有合并症的子宫腺肌病临床上只有1/3左右。

三、诊断

(一)诊断

对子宫腺肌病的诊断,仍然要靠临床的诊断、辅助实验室的诊断,最后病理诊断。

(二) 辅助诊断

在辅助诊断里,目前国内外公认核磁共振是一个最好的无创伤性的辅助诊断。超声检查越来越常见,还有一些内窥镜,如宫腔镜、腹腔镜也可以诊断,但是是有创性的。另外,通过血清的CA125水平的测定,也可以来诊断子宫腺肌病。

1. MRI

核磁共振是国内外公认的非创新性的诊断标准,对怀孕3个月以内的子宫诊断率较高,但大于3个月,或合并有肌瘤,诊断效率要降低的。但因价格昂贵,仅在依靠其他非创伤性诊断方法仍不能诊断,而影响手术治疗的决策时才做。

2. 超声检查

超声检查可以发现子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,致内膜线前移,病变部位常为等回声或稍强回声,有时其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。Bromley等报道51例行超声检查诊断子宫腺肌病中,经病理检查证实诊断者43例占84.3%。其中95%子宫呈球形,子宫有非均质回声;82%子宫肌层有小低回声区;82%子宫内膜模糊呈条纹状。

彩色超声波能进一步增加子宫腺肌病的诊断率。因为腺肌病没有明显的包膜,所以病灶里有丰富的血管,肌瘤因为有包膜,血管一般在包膜里面,所以肿瘤里血管比较少,因此通过超声,可以更进一步明确子宫腺肌病的诊断。

也有报道用经阴道三维能量图来诊断子宫腺肌病,但准确度进一步提高。子宫腺肌病表现为血管增粗、紊乱,管壁光滑、清晰,血流为高速高阻动脉频谱;而子宫肌瘤血流灌注呈球体网架结构,为高速低阻动脉频谱。

3. 内窥镜检查

(1)宫腔镜检查

特点为: 子宫腔增大,异常腺体开口,如用电刀挖除,从病理检查 有时就可以确定腺肌病的诊断。

( 2 ) 腹腔镜检查

腹腔镜比宫腔镜的创伤要大一点,可以发现子宫 均匀增大,子宫较硬,外观灰白或暗紫色,表面可见一些浆液行小泡或紫兰色结节,如果用多点粗针穿刺活检或腹腔镜下取活检, 从病理检查也可以确定子宫腺肌病的诊断。

在宫腔镜诊断子宫腺肌病中,TCRE术中子宫肌层内出现云雾状强回声,也可以诊断子宫腺肌病。

(三)病理诊断

肉眼大体病理可以分为弥漫型和局限型两种。镜检可以发现肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质,常处于增生期,但局部区域可有分泌改变。病理诊断是诊断的金标准。

这是一个免疫组化的照片,不是普通的HE照片,里面是子宫内膜的腺体,腺体周围是间质细胞。在肌层里出现子宫内膜的异位腺体和间质,可诊断为子宫腺肌病。

四、治疗

腺肌病的治疗可以采取三种方法:第一,症状轻微的,可以观察,不一定需要治疗。症状严重的,可能需要手术治疗,但是最近几年,因为有些病人比较年轻,或有些病人年龄接近更绝经期,我们也可以进行药物治疗。主要治疗方法是根据病人的症状、严重程度、年龄,有没有生理要求来考虑治疗方法的选择。

(一) 手术治疗

手术治疗是循证医学证实,唯一有效的治疗腺肌病的方法。但实际上对很多腺肌病病人来说,如果年轻,还没有生育,或病人不愿意切除子宫,在这种情况下,我们不能把所有腺肌病的病人子宫做切除作为治疗方法。因此临床上还有很多保守性的手术方法。这些保守性的手术方法包括:子宫腺肌瘤挖除术(腹腔镜子宫动脉阻断术、腹腔镜子宫神经去除术)、腹腔镜子宫动脉结扎术、子宫内膜去除术、子宫动脉栓塞、超声聚焦、电消融(射频)、局部硬化治疗。 但是这些保守性的手术治疗方法的疗效现在还都没有得到一个很规范的循证医学的证实。

1. 根治性手术治疗

子宫切除术(Hysterectomy)适用于年龄较大、无生育要求者,或病人痛经严重,药物治疗无效,病人已经不再生育,坚决要求做子宫切除的患者。近几年,在大的医院或者有条件的医院,已经很少做开腹的子宫切除术,一般像腺肌症的子宫都不是特别大,可以做阴式子宫切除术,或腹腔镜辅助子宫切除术,或腹腔镜子宫切除术。

第一步:切断圆韧带,处理附件。

第二步:下推膀胱。

第三步:处理子宫血管。

第四步:切断主、骶韧带。

第五步:环形切开阴道穹窿。

第六步:取出子宫。

第七步:缝合阴道断端。

第八步:盆腔冲洗,止血。

2. 保守性手术治疗

(1)子宫腺肌瘤挖除术

刘欣燕等报道10例,病灶均挖除干净,术前有痛经者,术后痛经消失或明显减轻,7例有生育要求者5 例共妊娠9 次,5 次足月生产。近年认为,术前可使用GnRH-a 3个月,以缩小病灶利于手术,然后可行腹腔镜手术。子宫腺肌瘤挖除术存在一定的风险,挖除腺肌症的病灶时,可能发现整个后壁都是病灶,那么整个后壁可能都被挖掉,这种情况下只能把子宫给切除了。

对于局限型子宫腺肌病,子宫局部病灶明显,但界限不清,这时子宫腺肌病病灶挖除术配合子宫神经去除术LUNA 或子宫动脉阻断术LUAB。

(2)腹腔镜骶前神经切除术

对痛经严重的病人,为了进一步配合对痛经的治疗效果,可以做一些LUNA手术,如下图,把宫骶韧带做离断,来加强对痛经的效果。

目前,已经有近30例手术的经验,已生育但要求保留子宫者,切除病灶称重在15~120g之间,术后痛经均缓解,随访一年痛经复发率为10%左右,但疼痛程度仍轻于手术前。

这是2006年日本的报道,认为一个比较好的子宫腺肌病病灶挖除术。首先在病灶里注射一些稀释的垂体后叶素盐水,然后把这个病灶做挖除。惟独缝合不一样,他把子宫是折叠缝合,使肌层比较厚。但是这个报道例子比较少,具体术后怀孕期间子宫能不能不破裂,能不能顺产,目前不是太清楚。


1993年,有一个报道:28例的病人做了子宫腺肌病病灶挖除,有18例病人想怀孕,最后有13例病人怀孕了,一共怀了18次,可是最后18次怀孕中只有9次分娩了,分娩率只有50%,剩下一半有可能流产、早产或发生别的情况。所以说,子宫腺肌病病人即便是做了保守性手术,有时候能怀上孕,但不见得一定能到分娩,因为她子宫的比较硬,孩子生长时候子宫迅速增大,子宫长大受限制,容易发生流产、早产,甚至子宫破裂。

(3)腹腔镜子宫动脉结扎术(LBUAB)

即腹腔镜下用一个肽夹,或双极电凝、单极电凝,用线直接结扎子宫动脉来治疗子宫腺肌病。台湾2002年报道了20例, 术后半年子宫体积缩小0.4%~74.0%,16 例月经过多者13 例出血得到控制,5 例出血量恢复至正常或较前减少,16例痛经者缓解 12例,6例无须再用止痛药,但有9例患者术后出现非周期性腹痛,其中 3 例随后做了子宫切除术,由于疼痛不能得到完全缓解,多数患者对手术结果并不满意。

(4)电消融治疗(射频消融)

(二)药物治疗

药物治疗适用于年轻有生育要求或近绝经期者。可以使用GnRH-a(如达菲林、 抑那通、诺雷得)、达那唑、孕三烯酮(内美通),可以说目前凡是能治疗子宫内膜异位症的药物,都可以用它来试尝治疗子宫腺肌病,而且目的是一样的,都是造成病人闭经,使痛经消失,子宫缩小,月经量减少,达到治疗的目的。

近年来,使用GnRH-a 治疗子宫腺肌病有增多趋势,但是文献报道,基本上都是小样本的。主要适应证为子宫腺肌病伴不孕或反复流产、子宫腺肌病保守手术前后、症状明显的围绝经期患者。改善症状作用明显,但子宫缩小缓慢而且不如子宫肌瘤明显。

现在大家在做一些基础研究,如能否用基质金属蛋白酶抑制剂或血管生长抑制剂治疗人类子宫腺肌病。理论上可抑制子宫内膜及肌层内的血管生长应该有助于减少月经量及减轻痛经症状,通过局部用药比如宫腔内用药,或将药物载入宫内节育器通过局部作用治疗患者的月经过多或/和痛经很值得研究。

现在临床上也用甾体类药物宫腔用药来治疗子宫腺肌病。1990年,有人用含达那唑的节育器放到宫腔里,试验几例,可以减少月经量,痛经可以明显缓解,但是以后没有这方面的报道,所以这不属于上市的产品。

目前,国内外均有报道用含曼月乐(左缺诺孕酮,每天释放20个微克)的节育器放进子宫腔內,对月经过多和轻中度痛经效果较好,对重度痛经也许不够有效。不足之处就是容易脱环,容易造成不规则阴道出血或闭经。

对子宫腺肌病的治疗,尽管目前有手术治疗、药物治疗等很多方法,但实际上治疗疗效仍然是不尽人意,这有待于我们同道们共同研究,将来寻找一些腺肌病更有效的方法。

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