Still病(变应性亚败血症)

变应性亚败血症又叫成人斯蒂尔病,本病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现,并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征,自Wissler(1943)首先报告后,Fanconi(1946)相继描述,因其临床酷

正文

变应性亚败血症又叫成人斯蒂尔病,本病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现,并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征,自Wissler(1943)首先报告后,Fanconi(1946)相继描述,因其临床酷似败血症或感染引志的变态反应,故称之为“变应性亚败血症”。

基本概述

1995年以来的文献报告已有500例,未报告的病例更多,所以是较常见的疾病。该命名早已相继为国际及国内所废用,统一称为成人Still病,或更确切地称为成人起病Still病(Adult onset Still's disease,AOSD)。以儿童为多见,从国内的报告来看,在成人中也不少见。

  现有观点认为本证是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病,与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型(Still病)极相似。也有认为可能是类风关的一个临床阶段或是其一种临床变异型。但经长期观察,大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。

其临床特点:起病急骤,主要有长期持续或间歇性发热;反复出现一过性皮疹;游走性关节痛疼及淋巴节肿大,肝脾肿大;周围血白细胞明显增高,核左移,血沉增快,血培养阴性;抗生素治疗无效,皮质类固醇激素能使症状缓解,但减量或停用激素时症状常可复发。

病因和发病机制

尚不肯定。根据从许多患者的齿槽中培养出溶血性链球菌,某些患者的发病与预防接种,花粉,尘埃或食物过敏有关,临床上多侵犯关节和浆膜组织,呈急性炎症上过程,具有全身受累的表现及免疫异常,抗生素无效而肾上皮质激素有效,故认为是一种感染性变态反应。感染在急性期起一定作用,变态反应则在整个病程中起作用。

病理

  皮损活组织检查显示真皮胶原纤维水肿,毛细血管周围中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。关节滑膜肥厚水肿、细胞增殖、血管增生、内皮细胞肿胀、淋巴细胞和浆细胞浸润,纤维蛋白沉积。浅表淋巴结示非特异慢性炎症。

流行病学

  发病年龄14-83岁,16-35岁青壮年多发,男女基本相等。病程2个月-14年。发病率:法国:0.16/10万,日本:0.22/10万,0.34/10万。患病率:日本男女分别为:日本:0.73/10万,1.47/10万。过敏史占23%。

临床表现

  (一)发热:见于98%-100%的患者,是最常见、最早见的症状,以弛张热多见,多在39~40℃以上,一日内体温波动在2℃以上,偶见高热稽留数日。约半数热前畏寒,可持续数天至数年,反复发作,抗菌素无效,激素或非甾体抗炎药有效。发热持续1~2周后自行消退,热退后犹如常人,间歇1周至数周后复发。无明显毒血症症状。

  (二)皮疹:整个病程中几乎所有患者会出现皮疹,常随发热出现,皮疹可“忽隐忽现”短暂存在呈一过性,随热退而消散。多昼隐夜现,有koebner现象,消退后不留痕迹,少数遗有色素沉着。皮疹的显现常为发热的先兆。发热和皮疹是本症最为突出的临床表现。皮疹的特点为反复发作性,多形性及多变性,皮疹的形态以散在的点状和小片红斑、斑丘疹为多见,可呈猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑、结节红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或有轻微色素沉着。

  (三)关节和肌肉症状:多较隐匿、发展缓慢,尤其在儿童患者中易被忽视。经累及大关节为主,如膝、肘、腕、踝、髋关节等,也可侵犯指、趾、颈椎等关节。表现为关节压痛、疼痛,肿胀较少。一般无明显骨质损害。发热时多伴肌肉酸痛,多无肌酶升高。这些症状在发热时发作或加剧,持续数天到数周后自行缓解,多数恢复正常,个别病例可遗留关节变形。

  (四)咽痛:见于50%的患者,发热时伴咽痛者占64%、多在早期出现,做咽拭子培养阴性,抗菌素无效。

  (五)淋巴结肿大:半数以上有全身淋巴结肿大,活检多为反应性增生。以儿童病例为常见。多见于颈部、腋下和腹股沟处,境界清楚无压痛。累及肠系膜淋巴结时,可致急性腹痛,易误诊为急腹症,肿大淋巴结在热退时可随之缩小。

  (六)肝脾大:肝大见于33%-39%的患者,脾大见于50%-95%的患者,3/4患者有肝功异常。肝脾肿大时质软无压痛,热退后可缩小。

  (七)其他临床表现:心脏病变中以心包炎为常见,且多伴胸膜炎(多浆膜腔炎),偶可合并心肌炎。反复发作者,少数病人可发生内脏淀粉样变,累及肾脏则出现蛋白尿和水肿,严重者出现在肾病综合征,乃至尿毒症。神经系统累及可出现在脑膜刺激症状及脑病的表现,如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。5岁以下幼儿长期发病者可致生长发育障碍。

辅助检查

  1、血常规和骨髓检查:急性发作或发热时,患者白细胞总数均增高:一般(10~20)×109/L、最高达50×109/L。分类中性粒细胞增多、核左移。久病者可出现轻到中度贫血:90%-100% 多为低色素性贫血。 50%血小板增高。骨髓检查显示粒细胞增生,胞浆有毒性颗粒及空泡,提示感染性骨髓象,易被报告为感染性骨髓像。骨髓培养阴性。高热时要有蛋白尿出现,热退后可消失,持续不消者应考虑肾累及可能。

  2、血清铁蛋白升高:与疾病活动正相关,见于80%以上,可作为本病的参考点,其敏感性特异性分别为74.8%和83.2%。

  3、血沉明显增快、CRP升高,即使在不发热期或间歇期亦然。

  4、各项血清及免疫学检查均无特异性。病变活动期者IgG可增高,血清C反应蛋白及粘蛋白的增高常作为活动指标。

  5、滑液呈炎性改变。

  6、血培养阴性。

  7、类风湿因子多为阴性,少数可为弱阳性。

  8、肝功能检查多有不同程度的异常。

诊断标准

  现无明显特异性诊断指标,为排除性诊断,实验室做PET检查,血沉指标等可辅助诊断,骨髓象有时可正常。高热、类特异性皮疹、关节痛和白细胞增高,4条中符合3条,并排除其他原因如感染、肿瘤等原因引起发热后才能诊断成人斯蒂尔病。

  主要条件:1、发热≥39℃,并持续一周以上;2、关节痛持续2周以上;3、典型皮疹;4、白细胞增高≥10×109/L,包括中性粒细胞≥0.80

  次要条件:咽痛;淋巴结肿大和/或脾肿大;肝功能异常;类风湿因子和抗核抗体阴性;

  排除:

  感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症);

  恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤,白血病);

  风湿病(尤其是多动脉炎,伴有关节外征象的风湿性血管炎)。

  具有以上主要和次要条件的5项或5项以上标准,其中应有至少2项主要标准,并排除上述所列疾病者,可确立诊断。

Cush标准

  必备条件 发热≥39℃;

  关节痛或关节炎;

  类风湿因子<1:80;

  核抗体<1:100。

  另备下列任何两项:

  血白细胞≥15×109/L;

  皮疹;

  胸膜炎或心包炎;

  肝大或脾大或淋巴结肿大。

  Calabro标准:

  无其他原因的高峰热(39℃或更高),每日1-2个高峰;

  关节炎或关节痛或肌痛;

  抗核抗体和类风湿因子阴性;

  本条中至少具有以下2项:类风湿皮疹,全身性淋巴结病,肝肿大,脾肿大,一种心肺表现(胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎)及中性粒细胞增高排除其他原因的高热、皮疹、关节炎或关节痛。 中医治疗情况可以参看参考资料。

其他相关

  本病是一种较少见的综合症,以儿童为多见。其临床特点:起病急骤,主要有长期持续或间歇性发热;反复出现一过性皮疹;游走性关节痛疼及淋巴节肿大,肝脾肿大;周围血白细胞明显增高,核左移,血沉增快,血培养阴性;抗生素治疗无效,皮质类固醇激素能使症状缓解,但减量或停用激素时症状常可复发。

  现代医学对本病病因尚未完全阐明,多数患者发病前有感染史,尤其是链球菌和葡萄球菌感染,由于血培养阴性,故一些学者认为与感染性变态反应有关。本病诊断主要依据临床特点,由于本病尚无特异性诊断方法,只有排除其它疾病后才能肯定诊断。本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎,少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。现代医学对本病主要采用类固醇抗炎药及非类固醇抗炎药治疗,近年来也有人应用细胞毒药物治疗,但效果却不尽人意。

治疗

  本病尚无根治方法,但如能及早诊断,合理治疗可以控制发作,防止复发,用药方法同类风湿关节炎。

  常用的药物有非甾类抗炎药(NSAIDS)、糖皮质激素、改善病情抗风湿药(DMARDS)等。

  1.非甾类抗炎药(NSAIDs):

  急性发热炎症期可首先使用NSAIDs,一般需用较大剂量,病情缓解后应继续使用1~3个月,再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规,注意不良反应。常用的NSAIDs详见类风湿关节炎。

  成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状,使病情缓解,通常这类患者预后良好。

  2.糖皮质激素

  对单用NSAIDs无效,症状控制不好,或减量复发者,或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松0.5~1mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量,然后以最小有效量维持。病情严重者需用大剂量激素(泼尼松≥1.0mg/kg/d),也可用甲基泼尼松龙冲击治疗,通常剂量500-1000mg/次,缓慢静滴,可连用3天。必要时1-3周后可重复,间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物,如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。

  3.改善病情抗风湿药物(DMARDs)

  激素仍不能控制发热或激素减量即复发者;或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。

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