连续2个周期大剂量地塞米松治疗成人原发免疫性性血小板减少症 的疗效和安全性

[摘要]:目的 观察连续2个周期大剂量地塞米松对成人新诊断原发免疫性血小板减少症(ITP)患者的疗效及安全性。 方法 59例新诊断的ITP患者随机分为两组,地塞米松治疗组30例,地塞米松40mg/d,分2次口服,连用4d。7d后再重复一个周期,以后不再进行维持治疗;泼尼松组29例

正文

[摘要]:目的 观察连续2个周期大剂量地塞米松对成人新诊断原发免疫性血小板减少症(ITP)患者的疗效及安全性。 方法 59例新诊断的ITP患者随机分为两组,地塞米松治疗组30例,地塞米松40mg/d,分2次口服,连用4d。7d后再重复一个周期,以后不再进行维持治疗;泼尼松组29例, 1.0~1.5mg·kg-1·d-1口服,连用4周后逐渐减量。观察二组间的近、远疗效和安全性。结果 近期疗效:治疗后第1、2 周地塞米松组有效率明显高于泼尼松组 (50.0%比24.1%,73.3%比55.2%,P值分别<0.01和0.05),治疗后第3周有效率仍高于泼尼松组,但差异无统计学意义(83.3%比68.9%,P>0.05)。 远期疗效:随访第3个月,除第1个月地塞米松组复发率与泼尼松组差异无统计学意义(16.0比20.0%,p>0.05),第2、3个月地塞米松组复发率明显低于泼尼松组(24.0%比40.0%,32.0%比65.0%,P值分别<0.05和0.01)。地塞米松组不良反应轻微,无1例并发感染及出现柯兴氏症。结论 大剂量地塞米松治疗ITP的近、远疗效均优于常规剂量泼尼松且安全性好。

[关键词] 地塞米松; 泼尼松;治疗结果;安全;原发免疫性血小板减少症

The efficacy and safety of 2 cycles’ high-dose dexamethasone treatment adult primary immune thrombocytopenia CUI Zhong- guang1,2, HOU Ming1, ZHAO Hong- guo2,WANG Hong -yi2 ,ZHAO Chun-ting2

1 Department of Hematology,Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012,China;

2 Department of Hematology,the Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao,266003,China

Corresponding author:HOU Ming,Email:houming@medmail.com.cn

[ABSTRACT]: Objective: To investigate the efficacy and safety of a schedule of 2 cycles’ high-dose dexamethasone (HD- DXM) as an initial therapy in adults immune thrombocytopenia(ITP), and compare with traditional prednisone theraphy. Method: A total of 59 newly diagnosed ITP patients were divided into 2 groups randomly. In 30 patients (Dexamethasone group), oral HD-DXM was administered at 40mg/d for 4 consecutive days, repeated one week later, and then failed to maintain. In the remaining 29 patients (Prednisone group), prednisone was administered orally at 1.0~1.5mg mg·kg-1·d-1 for 4 weeks, and then gradually tapered. Results: For short-term efficacy, after 1t and 2 weeks of treatment, the response rate in Dexamethasone group was significantly higher than that in Prednisone group(50.0% vs 24.1%,P<0.01; 73.3% vs 55.2% P<0.05 ) ,while 3 weeks later, there was no remarkblely difference between two groups (83.3% vs 68.9%,P>0.05), though the response rate in Dexamethasone group remained hugher. For long-term effect, at the end of 2nd and 3rd months of follow-up, the relapse rate in Dexamethasone group was significantly lower than that in Prednisone group(24.0% vs 40.0%,P<0.05, 32.0% vs 65.0%,P<0.01),while at the end of 1st month of follew-up, there was no significant difference((16.0% vs 20.0%,P>0.05). In addition, it is well tolerated and no complications such as severe infection or Cushing syndrome were complained in Dexamethasone group. Conclusion HD-DXM possesses an advantage over traditional dose prednisone therapy in efficacy and safety., and reduces the recurrence rate.

[KEY WORDS]Dexamethasone; Prednisone; Treatment outcome ; Safety; Primary immune thrombocytopenia

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia)是一种免疫介导的以血小板减少为主要特征的自身免疫性疾病[1],是临床最常见的出血性疾病,约占出血性疾病的1/3。 泼尼松作为传统治疗ITP的首选药物,约60%患者对其有效,但长期应用易导致不良反应, 且在减量或停药时易复发。因此,需要探索更为安全有效的治疗方案。近年来,应用大剂量地塞米松治疗ITP取得较好疗效,国内外指南或专家共识均推荐用于ITP的一线治疗[2,3]。本研究采用随机方法比较了连续2个周期大剂量地塞米松与常规剂量泼尼松治疗新诊断成人ITP的疗效和安全性,现将结果报告如下。

对象与方法

1、 一般资料:选择2008年11月—2010年6月在我院血液内科门诊及住院的新诊断的成人ITP患者59例,均符合文献标准[1,2]。其中男性21例,女性38例,中位年龄31(16~65)岁。入组标准:血小板<30×109或有活动性出血。排除标准:(1)难治或复发的ITP患者,(2)合并难治性高血压、严重糖尿病、癫痫、消化道溃疡及出血、严重感染、妊娠等。59例患者随机分为2组,地塞米松组30例,泼尼松组29例。两组性别、年龄、临床特点差异均无统计学意义(表1,P值均>0.05)。

2治疗方法:地塞米松组口服地塞米松40mg/d,分2次服用,连服4d, 间隔1周再重复1个周期,以后不再进行维持治疗。泼尼松组采用常规剂量的泼尼松治疗方案,即每日1-1.5mg/kg口服,连用4周后在逐渐减量至最小维持剂量或停药。两组患者治疗期间均给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡,治疗前有活动性出血者,酌情输注血小板悬液。

3疗效评定标准[1]:完全缓解(CR):治疗后血小板数〉100×109/L且无出血表现;有效(R):治疗后血小板数〉30×109/L,并且比基础血小板数增加2倍,且没有出血表现;无效(NR):治疗后血小板数〈30×109/L或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血表现。凡符合CR、R者为有效。复发:取得CR、R后,血小板数再次降至30×109/L以下或有出血症状。

4不良反应的观察:(1)观察恶心、呕吐、腹胀、腹泻、头晕、嗜睡等症状的发生;(2)观察库欣综合征的发生;(3)检测血压;检测血钾、血糖、肝肾功能。

5统计学处理:使用SAS9.0统计学软件进行统计学分析,有效率和复发率的比较采用ⅹ2检验。(P〈0.05)表示差异有统计学意义。

结果

1近期疗效 治疗后第1、2、3周复查血常规,2组方案治疗ITP有效率见表2。结果显示治疗后第1、2周地塞米松组有效率显著高于泼尼松组(P<0.05),第3周时地塞米松组仍比泼尼松组高,但差异无统计学意义(P>0.05)。地塞米松起效迅速,多数有效患者在1周内即达到缓解。

2远期疗效:从第2个周期结束次日开始随访3个月, 治疗后第1、2、3个月两组有效患者复发率比较见表3。除随访第1个月2组有效患者复发率无明显差异外(P>0.05),第2、3个月地塞米松组患者复发率显著低于泼尼松组(P<0.05)。

3 、不良反应: 地塞米松组患者对治疗耐性良好,腹胀、恶心、高血压、高血糖出现时间短暂,治疗完成后恢复正常。无1例并发感染及出现库欣综合症。泼尼松组患者多数出现不同程度库欣综合症。

讨论

香港学者率先应用大剂量地塞米松治疗新诊断的ITP患者,反应率达85%,有效患者中半数能够长期缓解,且不良反应轻微[4],其后的多项研究也得出相似的结论[5-9],Borst等还发现初治患者长期有效率显著高于复发/难治性患者。意大利的GIMEMA研究则采用传统的6个周期方案,结果发现在第3~5个周期后中断治疗的患者,反应率及长期有效率与完成全部6个周期的患者差异没有统计学意义,其在随后的一项多中心研究中将每个周期缩短至14d,周期数减为4个,再次证实了3个周期后反应率即可达到最大,但第4个周期后CR率有所提高。国内有研究将用药周期进一步缩短至3个,并常规应用小剂量地塞米松维持治疗,发现其反应率及长期有效率均显著优于常规剂量泼尼松治疗的患者[12]。不应忽视,尽管各项研究反应率相当,重复一定的周期有可能提高CR率及长期有效率,但尚缺乏多中心随机对照研究的证据。

本研究结果显示,连续2个疗程大剂量地塞米松治疗ITP反应率为83.3%,长期有效率68.0%,与上述国内外研究结论相当[4-11],优于传统的泼尼松治疗。大剂量地塞米松治疗有效的患者多数在治疗后1周内即出现反应,提示大剂量地塞米松治疗较泼尼松起效迅速,能短期内实现血小板快速上升,从而较快改善临床出血症状。地塞米松组所有患者均顺利完成治疗,不良反应多为一过性,未见严重不良反应,而泼尼松组和患者多数出现不同程度库欣综合症表现。

大剂量地塞米松治疗ITP的机制尚不十分清楚,目前研究显示可能与下列因素有关:⑴抑制树突状细胞的成熟和功能,从而激活调节性T细胞,抑制自身免疫应答[6,13] ;⑵通过抑制Th1细胞因子分泌同时上调Th2细胞因子表达,纠正Th1/Th2失衡[7,8];⑶抑制B细胞激活因子,破坏B细胞成熟及稳态,阻止共刺激信号激活T细胞[5],⑷抑制CD8+ T细胞,诱导骨髓巨核细胞凋亡,抑制血小板的产生[14]。

相对于传统的常规剂量泼尼松,大剂量地塞米松治疗起效快,疗效相当于丙种球蛋白,而费用明显降低,且长期有效率高,不良反应轻微,患者耐受性好,有望取代泼尼松成为治疗ITP的首选,但尚需直接对比二者疗效的多中心随机对照研究证实,目前此类研究国内外罕见,本次单中心随机研究为前述观点提供了支持。

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