哌替啶禁用于晚期癌症患者的疼痛治疗

据统计资料显示,我国癌症病人已超过700万,其中51 %~62 %的病人伴随不同程度的疼痛,其中60 %为中重度疼痛,疼痛已成为人类健康的主要杀手之一。哌替啶(杜冷丁)是临床常用的阿片类药物,镇痛、麻醉作用相当于吗啡的1/10-1/8,作用时间维持2—4小时。毒副作用也相应较小,

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据统计资料显示,我国癌症病人已超过700万,其中51 %~62 %的病人伴随不同程度的疼痛,其中60 %为中重度疼痛,疼痛已成为人类健康的主要杀手之一。哌替啶(杜冷丁)是临床常用的阿片类药物,镇痛、麻醉作用相当于吗啡的1/10-1/8,作用时间维持2—4小时。毒副作用也相应较小,恶心、呕吐、便秘等症状均较轻微,对呼吸系统的抑制作用较弱,一般不会出现呼吸困难及过量使用等问题,长期以来,被许多临床医生选择使用为癌症患者止痛。但在近年来,国内外的规范化癌痛治疗标准中均已明确指出:哌替啶禁用于晚期癌症患者的疼痛治疗。

WHO明确提出,盐酸哌替啶不适于中重度癌痛的治疗,把盐酸哌替啶的使用作为衡量癌性疼痛治疗水平的一个标准,盐酸哌替啶用得越多,说明对癌痛治疗的认识越低。其理由是: (1) 盐酸哌替啶有效镇痛时间较短,一般为2~4 h ;(2) 其代谢产物去甲哌替啶神经毒性大,长期使用可产生震颤、抽搐、肌痉挛、癫大发作,且不被纳络酮所拮抗; (3) 可降低心肌收缩力,引起血压下降等; (4) 皮下或肌肉注射均可能引起局部发炎和组织硬节,反复注射可造成肌肉组织重度纤维化;(5) 注射后血中与随后脑内浓度迅速上升,容易达到引起“飘”感的高浓度,是该药易发生流弊的主要原因。因此,国家卫生部已经明确规定,癌痛病人禁忌使用盐酸哌替啶。

WHO 主张癌痛治疗首选口服吗啡控释剂型(美施康定) ,其镇痛时间可以维持12 h ,控释技术避免了血液中药物浓度的波动,按治疗原则使用一般不会带来欣快感(“上瘾”) 。2007 年,国家卫生部发布的《麻醉药品临床应用指导原则》明确规定:“晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡) ,无极量限制,即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量,但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量,控(缓) 释制剂处方1次不超过15日剂量,其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。”

在规范化癌痛治疗中,应首先进行疼痛评估,根据评估结果按三阶梯原则给予镇痛药,并注意观察止痛效果和药物副作用,发现异常及时减量或停药。常用药物包括非甾体类抗炎药、阿片类止痛药和辅助用药,给药时特别注意以下几个原则:

(1)按阶梯给药:遵循三阶梯给药原则,第一阶梯用扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛,如疼痛加剧,可使用二阶梯给药。二阶梯给药的代表药物为可待因。第一、二阶梯药物在使用时,其药效有一个最高极限(即天花板效应) ,若疼痛仍不能控制,应选择第三阶梯药物。第三阶梯代表药物为吗啡,此阶梯药物无“天花板效应”。如果病人就诊时疼痛已是中度疼痛,则从第二阶梯给药开始治疗,三阶梯疗法绝对的治疗顺序绝对不可以颠倒。

(2)按时给药:即按照规定的间隔时间给药,如每隔12 h一次,无论当时病人是否发作疼痛都要按时给药,而不是按需给药。

(3)个体化给药:对麻醉药品的敏感度个体差异很大,所以阿片类药物并没有标准量。凡是能够缓解使疼痛并无严重副作用的剂量就是正确剂量。

(4)口服给药:口服是最普遍的给药方式,方便、经济、患者依从性强,但有首关效应。癌痛应首选口服给药,仅在严重恶心呕吐、不能吞咽等情况下才考虑其他给药途径,如直肠给药、皮肤贴剂、静脉注射等。

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