名医珍言录——论 治 (二) 药物

秦艽退黄极妙,以其性能退阳明经湿热邪气也。若无湿热则恐伤燥,又宜慎用。(清·程杏轩《医述》卷八)黄疸的发病常因湿郁热蒸脾胃,运化功能失常,影响肝胆疏泄,致胆液不循常道,外溢肌肤,故见黄疸诸症,临床习用茵陈以退黄,而程氏盛赞秦艽退黄之功,可能得《药性论“利大小便,瘥五种黄病”的启示

正文

秦艽退黄极妙,以其性能退阳明经湿热邪气也。若无湿热则恐伤燥,又宜慎用。(清·程杏轩《医述》卷八)

黄疸的发病常因湿郁热蒸脾胃,运化功能失常,影响肝胆疏泄,致胆液不循常道,外溢肌肤,故见黄疸诸症,临床习用茵陈以退黄,而程氏盛赞秦艽退黄之功,可能得《药性论“利大小便,瘥五种黄病”的启示,临床应用时可与茵陈、山栀等配伍以提高清热利湿之功。秦艽味苦质润,故有“风家润药”之称,但无湿热时则需慎用,以防苦燥伤律之弊。

(石膏)其性,一善清头面之热,二善清咽喉之熟,三善清瘟疹之热,四善清痰喘之热。(近代·张锡纯《医学衷中参西录》石膏解)

石膏善于清热泻火,但应用时常囿于“四大”为本品的适应证之说。张氏遵《神农本草经》之旨,谓其性微寒,凉而能散,有透表解肌之力,总结出有此四方面功效。之所以有此四者之效,均由于石膏善清肺、冒二经气分之实热。其善清头面之热者,以头面为足阳明胃经所主,其善清咽喉之热者,以咽属胃,喉属肺;其善清瘟疹之热者,温病发疹时常在气血两燔之时,疹发则在肌肤之间,亦与肺、胃有关,故亦需用石膏配犀角、生地等凉血清热药物;其善清痰喘之热,亦必由肺热所致者,石膏善清肺热,肺热一清,则咳嗽痰喘自愈。

荆芥最散血中之风。(清·汪昂《医方集解》)

所谓散血中之风是指能疏散血分中之风邪。荆芥味辛性平,轻扬疏散,温而不燥,既散风寒,又疏风热,因其能入肝经血分,所以能散血中之风。故凡麻疹透发不畅,风疹瘙痒以及疮疡肿毒等症,皆需用荆芥,或配蝉蜕、薄荷,或配银花,连翘,均可疏散血中风热而透邪外出。又如治妇女产后冒风,发痉口噤,常用的华陀愈风散即单用荆芥为末冲服,去风解痉功效颇佳。

盖外无恶寒发热身痛之表证,则不必用桂枝,内无眩悸吐涎之里证,则不必用肉桂。(清·王旭高《王旭高医书六种》)

桂枝与肉桂同出于桂树,但桂枝为桂树的嫩枝,肉桂为桂树的皮,其部位不同,功效、主治亦有差异。桂枝长于发表散寒,多用于风寒表证,如治风寒表实证的麻黄汤,风寒表虚证的桂枝汤均用桂枝,肉桂则一长于温里散寒,尤善于温补肾阳,多用于里寒证。因肾阳有蒸化水液之功,故肾阳不足,水不化气,常停蓄而为痰饮。饮邪犯于头,则见眩晕昏冒;水饮凌心,则见心悸胸闷;饮邪停胃,则见呕吐痰涎。凡此皆可用温补肾阳的肉桂使肾阳恢复,水液得化,诸证悉除。若内无痰饮引起的眩悸吐涎之里证,则不必用肉桂。但无表证不可用桂枝之说则不可拘泥,因桂枝除长于发散风寒外,尚有温阳利水,温经通络之功。试观苓桂术甘汤、五苓散、枳实薤白桂枝汤、小建中汤、温经汤及桂枝茯苓丸等皆用桂枝,唯配伍有不同,用之者需当识此。

吴茱萸为厥阴之主药,上可温胃寒,下可救肾阳。(清·王旭高《王旭高医书六种》)

吴茱萸辛散苦降,性大热,主入肝经,兼归脾(胃)、肾经。本品长于疏肝下气,且能温中散寒,燥湿助阳,故凡肝寒、脾(胃)寒、肾阳虚者皆可用之。如吴茱萸汤治中焦虚寒或肝气夹寒浊上逆的厥阴头痛(巅顶头痛),伴有呕吐痰涎或清水者;导气汤治寒疝腹痛;温经汤治少腹冷痛、妇女痛经;四神丸治脾肾虚寒之久泻五更泻等,吴茱萸皆是方中主药之一。本品性虽大热,但因其为厥阴肝经之主药,所以可用少量吴茱萸与寒药同用,以起“反佐”及引经作用,治肝郁化火的呕吐吞酸,如左金丸。

柴胡散胆经之专药,即能散其郁勃之气,复能解其郁结之热,郁中有热,故风药不能治而柴胡能治之也。(清·张聿青《张聿青医案》)

柴胡芳香疏泄,主入少阳胆经,善于和解少阳,透达邪热,常与黄苓相须为用,治疗少阳病症。少阳证为邪郁于半表半里,证见往来寒热,胸胁苦满,口苦咽干等便是。虽有寒热似表,但非风药皆宜,唯有柴胡能治之,故张氏赞其为散胆经之专药。

气躁血必燥,清气药中略加花粉、知母;血燥气亦燥,滋燥药中可入芦根、石斛。(清·王旭高《医学刍言·气燥血燥治法》)

燥,有气燥和血燥。气燥为气分有燥热时见外燥证,治宜在清气药中加润燥之品。之所以气燥血必燥,血燥气亦燥者,以气血互根,气为血帅,血为气母。因此热盛伤津,或燥邪外袭,往往气分血分相互影响,故在治疗上既有清气与凉血滋阴之分。又必须兼润燥之品。王氏此言实有标本兼顾之意。

泻心者必以苦,故用芩、连;散痞者必以辛 ,故用姜、夏;欲交阴阳通上下者,必和其中,故用参、甘、大枣。(清·王旭高《王旭高医书六种》)

此语是对半夏泻心汤治疗痞证机理的分析。痞证具有心下痞满、干呕或吐、肠鸣下利等症,其病机常由脾胃虚弱,寒热互结,阴阳升降失常所致。苦能泄其满,所以泻心下痞满者必用芩、连以泄热消痞;辛能散其结,所以散痞者又用辛温的姜、夏以散寒开结,和胃降逆;阴阳升降的枢纽在于脾,脾健者清升浊降,脾虚者清浊相混。故以甘温的参、甘(甘草)、大枣补其虚。用半夏泻心者,须当识此。

热药多秘,惟硫磺性暖而通;冷药多泄,惟黄连厚肠止泻。(清·程杏轩《医术》卷十六引张洁古语)

热药多能耗伤津液,故便秘者不宜,惟性热之硫磺不然,能梳利大肠,对老年命门火衰之虚冷便秘非此不行,常与半夏同用,如半硫丸。寒药多能损伤脾胃阳气,故泄泻者尤当禁用,惟黄连能清火燥湿对湿热泻痢颇有特效,故曰“黄连厚肠止泄”,常与木香同用,如香连丸。

凡苦寒之药,多伤脾胃,惟青蒿清芬入脾,独宜于血虚有热之人。(清·汪昂《医方集解·补养之剂》)

味苦性寒药如芩、连、龙胆草等,用之过久,易致“苦寒败胃”、“苦燥伤津”。以其多伤脾胃,故阴血不足(或脾虚)的发热用之不宜。青蒿其性味虽苦寒,但又有芳香透散之能,故入脾而不伤脾胃,无损阴血,因此,阴血不足之虚热,证见骨热潮热者常用之。

大黄治大实,芒硝治大燥大坚,二味治有形血药;厚朴治大满,枳实治痞,二味治无形气药。盖肠胃燥实,气必不通,故攻积之剂,必用气分之药。(清·王旭高《王旭高医书六种》)

此论实为分析大承气汤的配伍意义,并指出它具有峻下热结之功,是治痞、满、燥、实、坚阳明腑实证的代表方剂。王氏认为大承气证的形成,乃系肠胃燥实內停,气机因之而不通,故用大黄、芒硝攻积之品,必须配伍枳实、厚朴行气药物,以推导积滞,从而可增强泻下作用。这一分析,对大承气汤的应用颇有指导意义。

苏叶开肺气,苏子降肺气,二味同用,有一开一降之功。(现代·沈绍九《沈绍九医话》)

苏叶与苏子同出于紫苏,但由于药用部位不同,故功效亦有明显差异。苏叶主开,属辛温解表药,长于发表散寒,开宣肺气;苏子主降,长于降气化痰,止咳平喘。据此可知,若同用二药者,必外有风寒束肺,内有痰浊阻肺,是肺气宣降失常,产生咳喘诸证。无外内合邪,则不可以其同出于紫苏而混用。

大黄走而不守,黄连守而不走,一燥一润,一通一寒,相去甚远。(明·吴又可《瘟疫论》上卷)

治瘟疫病用寒凉药,本于“热淫所胜,治以寒凉”(《内经·素向》)的治则,但不加辩证,妄用寒凉则反贻正郁邪闭之害。吴氏以黄连、大黄为例,分析了两药性味、功用的不同,认为黄连与大黄虽同属寒凉,但大黄泻下,黄连反能止泻。两者比较,一燥一润,一通一寒,作用大不相同。若见阳明腑实证,应用下法者,则必用大黄,使大便畅通,邪热下泄,则发热自退。如误用黄连清热,只能扬汤止沸,邪热终无去路。

大黄同甘草同用,能利小便。麻黄少而熟地多,但开腠理而不滞不汗。(清·王燕昌《王氏医存》)

大黄苦寒沉降,峻下热结,有斩关夺门之功,号为将军。甘草味至甘,得中和之性,而有缓和药性之功。但大黄配甘草后,则其泻下力减,能清热利湿,而有利尿之功,故治湿热黄疸及热淋等均用之。

麻黄辛温,长于发汗解表,汗多则易耗散阳气损伤津液。熟地甘温入血,善于养血滋阴,若配伍不当,则易滋腻呆胃。使两者相配,麻黄得熟地,则散寒通络而不发汗。熟地得麻黄,则补而不滞。有相得益彰之妙,如阳和汤中之用熟地、麻黄即是例证。

黄连与干姜同用,泻胃家之痞结,令热从中散;与吴萸同用,则泻肝家之痞结,令热从下达。(清·王旭高《王旭高医书六种》)

痞证系寒热互结中焦,致脾胃升降失常,气机因而不通。证见心下痞满。呕而发热,口苦而渴吸热饮。治宜辛开苦降法。黄连配干姜,寒温并用,开写脾胃之痞结。取干姜辛通,悦脾散寒;黄连苦降,和胃泻热。吴萸为肝经主药,黄连与吴萸同用,则能治肝经郁火犯胃之痞结,证见痞满胁痛,干恶呕吐,口苦泛酸。需重用黄连苦寒泻火,胃和则呕止;少予入肝之吴萸开郁散结,从而使火热下泄,则痞结消散。

大黄与人参同用,大黄自能逐去坚积,决不反伤正气,人参自能充益正气,决不反补邪气。(清·徐灵胎《医学源流论》)

虚证宜补,实证宜泻,为医者皆能知之。若大黄与人参攻补同用则知之不多。坚积而气虚者,若纯用补,则坚积益固;如单用攻,则正气随脱。惟用攻补兼施,才能去邪而不伤正,扶正而不留邪。如大黄与人参同用,使大黄消积而不伤正气,人参扶正而不益疾,深得相反相成,相得益彰之妙,如黄龙汤、温脾汤均属之。

麻黄得术,虽发汗而不为多汗;术得麻黄,行里湿兼可行表湿。(近代·何廉臣增订《通俗伤寒论》)

外感湿邪,身体烦疼者,应予发汗。但又恐大汗伤阴,且虑湿性粘滞,风去而湿反不去,故《金匮要略》有“若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也”之说,这已成为治疗表湿的准则。麻黄发汗解表,白术健脾燥湿。麻黄得术,则发汗而不致汗多;术得麻黄,则既行里湿又去表湿。仲景治湿家身烦疼,用麻黄加术汤即系麻黄配白术的范例。

桂枝本营分药,得麻黄、生姜,则令营气外发而为汗,从辛也;得芍药,则收敛营气而止汗,从酸也;得甘草则补营气而养血,从甘也。(清·何韵伯《伤寒来苏集》)

桂枝辛温发散,透达营卫,随配伍不同,使无汗能发,有汗能收,故为“解肌第一要药”(《本草求真·桂枝》)。凡风寒表实无汗者,配麻黄、生姜以助辛散卫分表邪,使营气外发,则邪随汗解,即是麻黄汤中用桂枝之意。风寒表虚有汗者,桂枝配芍药敛阴和营,二者一散一收,使营卫谐和,则邪去汗止,即桂枝汤中用芍药之意。桂枝配伍甘草,因“甘能益气”,有补脾益胃以资汗源之用,从而顾护正气,使发散而不伤正。于此,可悟配伍之重要。

后重之用木香、槟榔,行燥金之郁也;癃闭之用知母、黄柏,散相火之炽也。(清·程杏轩《医述》卷十六引滑佰仁语)

后重与癃闭有虚实之异,治有攻补之殊,不可不辨。后重之因饮食积滞、湿热蕴结,大肠气机壅塞而致者,在痢疾初期多见之,常用木香、槟榔以疏通大肠气机,调气则后重除。若后重属气虚者不可误投。癃闭之由相火内炽,湿热下注,膀胱气化不利所致者,用知母、黄柏最宜,亦有少佐肉桂者,方如通关丸。若因浊淤内结或肝郁气滞或命门火衰等所致者,则非此所宜。

表里之邪则用柴胡、黄芩,上下之邪则用桂枝、黄连;表里之邪则用生姜以散之,上下之邪则用干姜辣以开之。仲景大法灼然矣。(清·王旭高《王旭高医书六种》)

邪在半表半里,是为邪郁少阳,枢机不利,法宜和解。故用柴胡配黄芩,即小柴胡汤之意。若邪已传里,阴阳升降失常而致上热下寒者,治宜清上温下,升降阴阳。故用黄连苦寒泄热以降阳,桂枝辛温除寒以升阴。寒热并用,升运上下,无论上热下寒,上寒下热皆可治之,即黄连汤之意。

生姜与干姜同为姜,但生者偏于发散表邪,干者偏于温中散寒,故表里之邪用生姜以助柴胡辛散而引邪外达;上下之邪用干姜以助桂枝温脾散寒。

汗多不忌豆豉,泄泻不忌山栀。(近代·丁甘仁,见《近代中医流派经验选集》)

豆豉虽具疏散宣透之性,但其药性平和,发汗之力较弱,故无汗需发汗者,需配麻黄、葱白、薄荷等才能奏效。有汗者,也可用其宣散郁热。如伤寒已汗不解,热扰胸膈,虚烦懊恼,汗出少气者,栀子甘草豉汤中即用豆豉,故曰,汗多不忌豆豉。山栀苦寒质润,而言泄泻不忌山栀者,系指湿热泻痢,或上焦有热中焦有寒,证见身热心烦,腹痛之泄泻,均可用山栀。若中焦有寒可配干姜(即栀子干姜汤)清上温中,故泄泻者不忌山栀。但并非所有泄泻均不忌山栀,如脾胃虚寒大便溏泻者,便不宜服用,且《伤寒论》明确指出:“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”。

无汗取豆豉,有汗取豆卷;热盛取生地,津伤取石斛;邪热内炽,劫夺津液,并取生地、石斛,则是黑膏加减法的种种化裁。(近代·夏应堂,见《近代中医流派经验选集》)

豆豉配生地,名为黑膏汤,为治疗温毒发斑,热入营血的有效方剂。夏氏认为可随其证情加减应用。夏氏所论,可谓加减应用的典范,予人启迪颇多。

甘得苦则不呆滞,苦得甘则不干燥,合而成功也。(清·吴瑭《吴鞠通医案》)

甘味药能滋补润燥,但易滋腻呆胃;苦味药能燥湿泄降,但易苦燥伤津;两者合用,则可滋而不腻,燥湿而不伤津,可称“相反相成”。如湿温、伏暑病至中后期,常见湿蕴未化,又见阴津耗伤,在这证情矛盾的情况下,便可用苦甘相伍法,如用苍术、厚朴以化余湿,配以石斛、生地以养阴生津。又如《孙氏集效方》以苍术配脂麻;《普济方》以苍术配熟地;近代有以苍术配白蜜,等等,皆是苦甘合用的例子。

治风药须兼养血药,制其燥也;养血药须兼搜风药,行其滞也。(清·汪昂《医方集解》)

治风药多辛温苦燥,易耗伤阴血,所以应用时须配伍养血药以制其燥。而养血药多味甘质腻,易于碍胃,故应用时须配伍搜风药以行其滞。二者合用,有动静结合之妙,如大秦艽汤的配伍即是此意,这种配伍是临床应用治风药必须遵循的准则。

羌活入足太阳理游风,细辛入足少阴散伏寒,苍术入足太阴去湿,白芷入足阳明散风。(清·王旭高《王旭高医书六种》)

羌活归足太阳膀胱经,能发散风寒,又去风湿,上半身风湿诸疾多用之。细辛归足少阴肾经,能温经散寒,既去内寒,又散风寒,如与麻黄、附子同用,则治少阴伤寒,少阴头痛亦用。苍术归足太阴脾经,能燥湿健脾,是治湿阻中焦的主药。白芷归足阳明胃经,能去风止痛,善治头面诸风。凡治以上所述各证,除针对病情处方外,必须加此四味引经药,方可提高疗效。

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