名医珍言录——泄泻

暴泄而肛门迸迫,此属火化;若暴泄而肛门不禁,即属阴寒,久泄而肛门不禁,又属阳虚。(清·张石顽《张氏医通·泄泻》)泄泻,一般认为暴泻属实,久泻属虚。但属实的暴泄中,又有寒热之分,久泄多属阳虚。其辨证时,除临床表现不同外,肛门的自我感觉,亦是辨别的重要依据。如暴泻泻下粪色黄褐而臭,肛

正文

暴泄而肛门迸迫,此属火化;若暴泄而肛门不禁,即属阴寒,久泄而肛门不禁,又属阳虚。(清·张石顽《张氏医通·泄泻》)

泄泻,一般认为暴泻属实,久泻属虚。但属实的暴泄中,又有寒热之分,久泄多属阳虚。其辨证时,除临床表现不同外,肛门的自我感觉,亦是辨别的重要依据。如暴泻泻下粪色黄褐而臭,肛门急迫(迸迫)者属湿热伤中。泻下多水,或便如骛溏,肛门失禁者,多因寒湿困脾,若久泄而肛门失禁者,多属脾肾阳虚,失于固摄。故临床问诊时,除问大便外,还应问及肛门。由于以上三种泄泻的病因不同,治法亦异,如湿热者,当清热利湿,常用葛根芩连汤加减;寒湿者,当散寒化湿,常用藿香正气馓加减;阳虚者,当温补脾肾,固涩下焦,常用附于理中汤台四神丸加减。

水泻腹不痛者,湿也。痛甚而泻,泻而痛减者,食积也。泻水腹痛肠鸣,痛一阵泻一阵,火也。或泻或不泻,或多或少者,痰也。完谷不化者,气虚也。(清·汪昂《医方集解·和解之剂》引戴氏语)

泄泻证型较多,在辨证上腹痛与不痛实是重要一环。属湿、属气虚、属痰者,腹不痛。属食积、属火者,都有腹痛。但腹痛的情况有不同,在问诊时切须分辨。汪氏辨之颇细,宜予熟记。其中属痰者,除或泻或不泻,或多或少者外,更有形肥,脉滑、不食亦不饥等,亦是辨证时须注意的。泻下完备不化者,固多属于脾气虚,运化无权而致者,但亦有属胃滞和阳弱者(见下条),临床又当鉴别。

飧泄不由乎胃滞,即系乎阳弱。(清·曹仁伯《柳选四家医案》,继志堂医案下卷,泄泻门)

飧泄是以泻下粪便夹有不消化食物为主要特征。由于胃滞者,是因胃气虚,腐熟无能,故饮食易于停滞于胃,或饮食过饱,积滞内停,常致脾胃两伤,运化失健,形成飧泄。再有素体虚弱,或慢性久病,脾肾(阳)不足,运化无权,亦使完谷不化,正如《素问·阴阳应象大论》说:“清气在下,则生飧泄”。

泻而痛不止,故责之土败木贼也。(明·龚延贤《寿世保元·泄泻》)

腹痛泄泻,泻而痛不止者,当责之于脾虚肝旺,肝气乘脾,正如吴昆所云:“泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚;脾虚肝实,故令痛泻”(《医方考·泄泻门》)。若腹痛得泻痛减者,则属伤食,此二者的区别点主要在于泻后痛减与否。对于痛泻的治疗当补脾泻肝,常用痛泻要方。伤食则参用保和丸。

寅卯泻作响,名肝泄。(清·用子干《慎斋遗书·自下门》)

泄泻时间呈规律性的亦是辨证的依据之一。若泄泻每在寅卯(5~7时)者,则为肝泄。以寅卯时属木,《内经》有“一日分为四时,朝则为春”《灵枢·顺气一日分为四时》之说,其时有助于肝气萌动,故肝旺者,易使肝升太过,过则克伐脾土而泄;若肝气郁结,则不能疏泄脾土而泄。腹中作响,乃肝气失疏所致。在治疗上前者当抑肝扶脾,后者当疏肝理陴。此外,肝泄与五更泄最需明辨,辨之有肾阳虚衰证者便属命门火衰,不能温煦脾土,即所谓“火不生士”之候,治之当温肾暖脾,常以四神丸加味。

治泻,补虚不可纯用甘温,太甘则生湿。(清·程杏轩《医述》卷九引《见闻录》)

药物中甘温性味,多有补气健脾之功,但不能过用,过则有助湿满中之弊。泄泻病因主要在于脾病湿盛,《内经》有“湿胜则濡泻”(《索问·阴阳应象大论》)之说,故即使久泻虚证,亦不可纯用甘温,以甘温之品虽能补气健脾,纯则呆胃助湿,所以补中益气汤中有陈皮,归脾汤中用木香,参苓白术散中用砂仁。凡此,皆为防止太甘生湿之弊。 。

治泻,清热不可纯用苦寒,太苦则伤脾。(同上)

苦寒之品最易伤脾败胃,故即使是温热泄泻,亦不可纯用苦寒,如仲景治湿热下利的葛根黄芩黄连汤中便有甘草。甘草原非止泻之品,但苦寒之品得甘味的调和,便保护了脾气,使苦寒之芩、连,既能起到清化湿热、制止泄泻的作用,又不致损伤脾气。

治泻,兜涩不可太早,恐留滞余邪。(同上)

泄泻若过早使用固涩之剂,则容易闭门留寇,使余邪不尽,自不能达到止泻的目的,邪气久恋,则反导致病情反复发作,缠绵难愈。

泄泻,淡渗不可太多,恐津枯阳陷。(同上)

淡渗之品都有利小便作用,治泻利小便是临床常用之法,此即“利小便以实大便“之意,仅适用于泄泻而小便短少者,且淡渗之品不可太多,多则伤津劫液,往往导致泻虽止而正气大伤。

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