扁桃体切除术

扁桃体切除术是常见的门诊外科手术,为了给临床医师提供以证据为基础的指导,以判定何类患儿为适宜手术的最佳人群及如何优化手术患儿的围手术期管理,美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)2011年1月3日于《耳鼻咽喉头颈外科》(Otolaryngol Head Neck Surg)杂

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扁桃体切除术是常见的门诊外科手术,为了给临床医师提供以证据为基础的指导,以判定何类患儿为适宜手术的最佳人群及如何优化手术患儿的围手术期管理,美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)2011年1月3日于《耳鼻咽喉头颈外科》(Otolaryngol Head Neck Surg)杂志在线发表了儿童扁桃体切除术临床实践指南。

该指南适用于年龄为1-18岁且可能须施行扁桃体切除术的患儿;不适用于行扁桃体切除术、囊内术或其他扁桃体部分切除术的患儿,亦不适用于因糖尿病、心肺疾病、颅面异常、头面区域先天异常、镰状细胞病和其他凝血病或免疫缺陷异常而被排除于扁桃体切除术相关研究外的患儿。

现将上述指南的主要精华内容介绍如下。

指南推荐

术前

1、若在过去1年间所发生的咽喉感染<7次,或在过去2年和3年间平均每年发生的咽喉感染分别<5次和<3次,推荐严密观察咽喉感染的反复发作。

2、每次咽喉疼痛发作均有医疗记录并显示至少具有体温>38.3℃、颈部淋巴结炎、扁桃体表面溢脓或乙型溶血性链球菌检测阳性等结果之一者,若在过去1年间至少发生了7次咽喉感染,或在过去2年和3年间平均每年至少分别发生了5次和3次咽喉感染,可以考虑进行扁桃体切除术以治疗反复发作性咽喉感染。

3、对于未满足第2条中的情况但有咽喉感染反复发作的患儿,若具有以下(但不限于)因素推荐进行扁桃体切除术,即对多种抗生素过敏或耐受、周期性发热、口疮性口腔炎、咽炎和淋巴腺炎、有扁桃体周围脓肿史。

4、推荐医师应询问具睡眠呼吸障碍(SDB)和扁桃体肥大患儿的看护者,患儿是否具生长迟滞、学习成绩差、遗尿和行为问题等经扁桃体切除术可获得改善的共病存在。

5、针对多导睡眠监测(PSG)结果异常且有扁桃体肥大和SDB患儿,医师应建议其看护者考虑对患儿行扁桃体切除术,以改善SDB相关健康问题。

6、医师应告知看护者,在扁桃体切除术后,患儿的SDB可能仍会持续存在或复发且因此而需要进一步治疗。

术中

7、强烈推荐在手术过程经静脉给予接受扁桃体切除术患儿单次剂量地塞米松。

8、强烈推荐医师不应在围手术期经常规给予接受扁桃体切除术患儿预防用抗生素。

术后

9、医师应支持扁桃体切除术后的疼痛管理,并对看护者进行患儿疼痛管理和再评估的教育。

10、对于行扁桃体切除术的医师,推荐每年应至少评估一次其所行扁桃体切除术后的原发性和继发性出血率。

依循证证据 立治疗规范

扁桃体切除手术是最古老的手术之一,早在三千年前的印度就有相关的文献记录。公元30年,罗马贵族Annus Cornelius Census第一次较为详尽的介绍了用手指钝性切除扁桃体的方法,并首次记述了扁桃体切除的适应症。此后的数百年间,扁桃体切除术疗效不断提高,术后并发症的发生率不断下降。然而其适应症以及围手术期的处理原则始终缺乏统一的标准和循证医学证据。

扁桃体切除术适应症

从Census时代起,慢性扁桃体炎反复发作一直被认为是扁桃体切除术的手术适应症之一。其他的适应症还包括扁桃体极度肥大,伴有肾炎、风湿病、关节炎的慢性扁桃体炎。但上述标准十分的含糊,可操作性较差。手术指证过于宽泛,更多的取决于临床医生与患者的主观判断,缺乏客观的依据。这就导致二十世纪二十年代至六十年代,扁桃体切除术成为美国实施例数最多的手术。

随着抗生素的广泛应用,以及对扁桃体免疫功能认识的不断深入,扁桃体切除术的手术适应症有了一定的变化。包括:因为扁桃体炎而行手术切除的病例越来越少,扁桃体增生肥大与睡眠呼吸紊乱的关系近年来得到广泛的重视,通过扁桃体切除术治疗睡眠呼吸紊乱的疗效得到肯定。因此《指南》主要针对上述前两点进行讨论。

慢性扁桃体炎 国内文献对慢性扁桃体炎反复发作的手术适应症定义为:过去1年间发作6~7次或过去2~3年间每年发作3次,且明显影响患儿身体发育或日常生活。这一描述对反复发作的次数给出了详细的数据,但对于急性发作的判定标准仍然没有涉及,且缺乏询证医学的证据支持。

基于询证医学研究,《指南》对上述问题做了进一步的量化和细化,不但给出了反复发作的次数,还规范了反复发作的判断标准,对于可放宽手术指征的情况都给予了明确叙述。最后,还用反复咽喉疼痛代替慢性扁桃体炎反复发作,使得这一标准的临床应用更直观简便。

扁桃体增生肥大 睡眠呼吸紊乱与扁桃体增生肥大的关系是近年来才得到广泛重视课题。

研究证实,手术切除肥大的扁桃体能够改善患儿的睡眠,提高生活质量。因此《指南》中提出:对于扁桃体肥大伴有睡眠呼吸紊乱或异常多导睡眠监测(PSG)结果的患者,推荐行扁桃体切除术。值得注意的是,《指南》特别指出,PSG检查对扁桃体肥大的患儿并非是必须的,而且存在睡眠呼吸紊乱的患者PSG可以是正常的,因此“扁桃体肥大伴有异常多导睡眠检测结果”仅只是针对那些就诊时已完成PSG检查的患儿。

扁桃体切除术的围手术期处理

抗生素及激素的应用 扁桃体切除术属于II类切口,患儿术后当天常有低热,因此国内多主张术后常规使用抗生素预防感染。然而使用抗生素对预防术后发热、手术并发症、缓解疼痛等均无确切作用。因此,《指南》不推荐围手术期常规应用抗生素。

恶心呕吐以及疼痛是术后常见的并发症,研究证明术中给予单次静脉用激素能够改善上述情况。

与患儿监护人沟通 由于睡眠呼吸紊乱是由肥胖、颌面发育异常等多因素作用的结果,因此术前与患儿监护人充分的沟通,是防止术后医疗纠纷的重要措施。

AAO-HNS制定的《指南》具有可信度高和可行性强的优点。须注意的是,该《指南》说明其适用于1-18岁的患儿,但一般而言儿童和青少年分别是指1-12岁和12-18岁两个年龄阶段,二者在免疫功能、全身发育情况方面有明显差异,能否用同一个标准尚待进一步研究。


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