功能失调性子宫出血治疗进展

指南(草案)d,经期持续2—7d,平出血(abnormalbleeding)。异常子宫出血涵盖的范围较大,既包括器质性疾病所致的异常子宫出血也包括功能失调性子宫出血(功血)。功血有多种月经紊乱形式,且其内分泌机制不同。目前,功血的临床处理方法多样,且略显繁杂,排卵,临床表现为出血

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指南(草案)d,经期持续2—7d,平出血(abnormalbleeding)。异常子宫出血涵盖的范围较大,既包括器质性疾病所致的异常子宫出血也包括功能失调性子宫出血(功血)。功血有多种月经紊乱形式,且其内分泌机制不同。目前,功血的临床处理方法多样,且略显繁杂,排卵,临床表现为出血失去规律性(周期性),间隔时长时短,出血量不能预计,一般出血时间长,不易自止。出血频繁2.有排卵型功血:有周期性排卵,因此临床上仍有可辨认的月经周期。有排卵型功血常表现为:(1)月经过多:指月经周期规则、经期正常,但经量>80(2)月经间期出血:又可分为:①黄体功能异常:分黄体萎缩起子宫内膜不规则脱落,临床表现为经期延长,常在点滴出血后才有正式月经来潮,以后又常淋漓数日;后者因黄体期孕酮分泌不足,黄体期缩短,临床表现为周期缩短,经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。②围排卵期出血:原因不明,可能与排卵前后激素水平波动有关。出血d,出血停止数天后又出血,量少,多数持续1—3d,时目前,国内尚无大样本量的关于功血的流行病学统计资料,国外资料则集中在月经过多方面。WHO资料显示,在育龄期女性中,19%有月经过多。由于相关资料尚不多,有(一)诊断依据DOI:10.3760/cnm.j.i明IL通信作者:郁琦,100730中国医学科学院北京协和医院妇产科,Email:yuqi@pumcb_配CR病史,以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,还情况,了解出血类型是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主查应排除阴道、宫颈及宫体病变;注意出血来自宫颈柱状上是否有合并症。辅助检查主要包括:(1)全血细胞计数:确定有无贫血及血小板减少。(2)凝血功能检查:凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数、出凝血时间等,排除凝血功能障碍性疾病。(3)尿妊娠试验或血人绒毛膜促性腺激素B亚单位(B.hCG)检测:除外妊娠。(4)盆腔超声检查:,解子宫内膜厚度及回声,以明确有无官腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等。(5)基础体温(BBT)测定:不仅有助于判断有无排卵,还可提示黄体功能不全(体温升d)、黄体萎缩不全(高相期体温下降缓慢伴经前期出血)。当BBT呈双相,月经间期出现不规则出血时,可鉴别出血是发生在卵泡期、排卵期或黄体期。(6)激素水平测定:适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能,测定甲状腺素水平可迅速排除甲状腺功能异常,测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断。(7)诊断性刮宫或官腔镜下刮宫:当异常子宫出血病程超过半年,或超声检查发mill,或患者年龄>40岁时,首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或官腔镜下刮宫,以了解子宫内膜情况。(二)诊断流程点滴出血,可分为卵泡期出血、围排卵期出血和黄体期出血。所有引起异常子宫出血的器质性疾病,包括生殖道、非生殖确定出血模式卜__十叫按周期及经期分类}—叫有无规律、出血时限,有无捧卵期出血内分泌激素测定卜—叫捧除垂体、甲状腺,肾上腺等疾病鲁譬垂攫苎;。譬墨妻罄律但BBT或卜—.{j孬西西ij面(一)无排卵型功血的治疗(1)性激素:无排卵型功血的治疗首选应用性激素。1)孕激素:孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”,停药后短期内即有撤退性出血,适用于血红蛋白>g/L、生命体征稳定的患者。具体用法如下:①黄体酮:IIlg,肌内注射,每日1次,共3~5d。②地屈孕酮(其他名称:达芙通):10IIlg,口服,每日2次,共10d。③微粒化黄体酮胶囊(其他名称:琪宁):200—300mg,口服,每日1次,共10d。④醋酸甲羟孕酮(MPA):6—10mg,口服,每日1次,共102)雌激素:雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”,适用于g/L的青春期患者。具体用法如下:①苯甲酸雌二醇:初始剂量3—4—l∥d,分2—3次肌内注射,若出血明显减少,则维持;若出血量未见减少,则加量,也可从6—8始,每日最大量一般不超过12nag。出血停d后开始减量,通常以每3天递减1/3量为宜。②结合雌激素:25mg,静脉注射,可4—6h重复1次,一般用药2—3次;次日应给予结合雌激素(其他名称:倍美力)3.75—7.5mg/a,口服,并按每3天递减1/3量为宜。也可在24~48开始用口服避孕药。③结合雌激素:每次mg或戊酸雌二醇(其他名称:补佳乐)每次2nag,口服,每4~6小时1次,血d后按每3天递减1/3量为宜。各种雌激素治疗过程中,当血红蛋白g/L以上后,均必须加用孕激素治疗,以达到撤退性出血的目的。3)复方短效口服避孕药:适用于长期3代短效口服避孕药,如去氧孕烯.炔雌醇(其他名称:妈富隆)、孕二烯酮.炔雌醇(其他名称:敏定偶)或复方醋酸环丙孕酮(其他名称:达英-35),用法为每次1—2片,每8~12小时1次,血止3天l片,维持至第21天本周期结束。’4)高效合成孕激素:高效合成孕激素止血目的,此法不适用于青春期患者。炔诺酮(其他名称:妇康片,0.625n∥片)治疗出血量较多的功血时,首剂量为5nlg,每8小时1次,血d后,每3天递减1/3量,直至维持量为每天2.5—mg;持续用至血止后21d停药,停药后3—7nv,/d,血止后按同样(2)刮宫术:刮宫可迅速止血,并具有诊断价值,可了解子宫内膜病理变化,除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术,对未婚、无性生活史的青少年,除非要除外内膜病变,不轻易选择刮宫术,仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血,或需要行子宫内膜宫腔镜下刮宫,以提高诊断的准确率。(3)辅助治疗:一般止血药包括氨甲环酸(其他名称:妥塞敏)每次1g,每天2—3次,或酚磺乙胺(其他名称:止血敏)、维生素K等。1)丙酸睾酮:具有对抗雌激素的作用,可减少盆腔充血和增加子宫张力,减少子宫出血,并有协助止血作用。2)矫正凝血功能:出血严重时可补充凝血因子,如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。3)矫正贫血:对中、重度贫血患者在上述治疗的同时,可给予铁剂和叶酸治疗,必要时输血。4)抗炎治疗:对出血时间长,贫血严重,抵抗力差或有合并感染临床征象者,应及时应用抗生素。采用上述方法达到止血目的后,因病因并未去除,停药后多数患者可复发,需采取措施控制周期,防止功血再次(1)孕激素:可于撤退性出血第15天起,使用地屈孕酮mg/d,共10d,或微粒化黄体酮胶囊200—300me'd,d,或MPAm#d,分2—3次口服,共10—14(2)口服避孕药:口服避孕药可很好地控制周期,尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后,周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者可酌情延长至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓性(3)雌、孕激素序贯疗法:如孕激素治疗后不出现撤退性出血,考虑是否内源性雌激素水平不足,可用雌、孕激素序撤退不能缓解者,按《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南修订草案(2006版)》.处理。(4)左炔诺孕酮宫内缓释系统:可有效治疗功血,原理为在官腔内局部释放左炔诺孕酮,抑制子宫内膜生长。者,尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者,应考虑手术治疗。(I)子宫内膜去除术:适用于激素等药物治疗无效或复发者,尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者,并(2)子宫全切除术。(二)有排卵型功血的治疗(1)药物治疗:1)止血药:氨甲环酸口服每次1g,每天2—3次,可减少经量54%;经量<200ml者,应用后92%的IIll,无栓塞性疾病增加的报道。不良反应为2)官腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统:放置后,该系统可在官腔内释放左炔诺孕酮20:Jd,有效期一般为5年。使用该系统过程中,经量可明显减少,20%一30%的使用者可出现闭经,但使用的最初6个月可能发生突破性出血。左炔诺孕酮官内缓释系统副作用少。3)高效合成孕激素:使用高效(2)手术治疗:子宫内膜去除术、子宫全切除术或子宫建议先对患者进行1—2个周期的观察,测定BBT,明确出血类型,排除器质性病变,再进行干预。(1)围排卵期出血:止血等对症治疗。(2)经前期出血:出血前补充孕激素或hCG,卵泡期应(3)月经期延长:周期第5~7天,给予小剂量雌激素帮助修复子宫内膜,或枸橼酸氯米酚促卵泡正常发育,或在前(4)口服避孕药:可适用于上述各种月经间期出血,口服避孕药可很好地控制周期,尤其适用于有避孕需求的患者。一般于月经第1—5天开始,周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者可酌情延长至6个周期。[1]中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南修订草案(2006版).中华妇产科杂志

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