全经针刺法对恢复期脑梗死脑血流动力学影响的临床研究

摘要:目的:运用多普勒超声(TCD)检测治疗前后脑血流动力学的改变,探讨全经针刺法对恢复期脑梗死患者脑血流动力学的影响及可能机制。方法:将60例患者随机分为2组,其中治疗组30例,采取全经针刺法及基础治疗;对照组30例,给予常规刺法及相同的基础治疗,利用经颅多普勒超声(TCD)对

正文

摘要:目的:运用多普勒超声(TCD)检测治疗前后脑血流动力学的改变,探讨全经针刺法对恢复期脑梗死患者脑血流动力学的影响及可能机制。方法:将60例患者随机分为2组,其中治疗组30例,采取全经针刺法及基础治疗;对照组30例,给予常规刺法及相同的基础治疗,利用经颅多普勒超声(TCD)对照观察治疗前后双侧大脑中动脉(MCA)的平均血流速度(Vm)、脉动指数(PI)的变化。结果:1、全经针刺和常规针刺治疗后患者双侧MCA的Vm均上升(P<0.01,P<0.05),病灶侧Vm上升幅度均较非病灶侧大(P<0.01);全经针刺组MCA病灶侧Vm上升幅度较常规针刺组大(P<0.01),有显著差异;2、全经针刺、常规针刺两组治疗前后,病灶侧PI值均下降,差异明显(P<0.01、P<0.05);全经针刺组病灶侧PI下降幅度较常规针刺组明显(P<0.05)。结论:1、全经针刺法可提高恢复期脑梗死患者大脑中动脉的Vm,降低大脑中动脉PI,提示其可改善脑血液循环、增加脑血管血流的供应,并且优于常规针刺法。

关键词:恢复期脑梗死;针刺疗法;全经针刺法;血流动力学;TCD

在以往的临床观察中,全经针刺法[1]治疗脑卒中偏瘫患者,对其日常生活活动能力[2]、神经功能缺损[3 ]、肢体运动功能障碍[4 ]、临床综合疗效[5]等方面均取得显著效果。为了进一步观察全经针刺法对恢复期脑梗死患者脑血流动力学的影响,笔者于2009年5月-2010年2月对60例恢复期脑梗死患者进行治疗,并采用经颅多普勒超声(Transcranial Doppler Ultrasonography,TCD)技术观察治疗前后脑血流动力学的变化,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例均来自于2009年5月~2010年2月湖南省脑科医院神经内科及神经康复科。已确诊并符合纳入标准的恢复期脑梗死患者60例,全部病例先按照随机数字表法随机分成两组,即全经针刺法治疗组和常规针刺法治疗对照组,每组30例。两组患者在性别、年龄、病程、梗死部位上均无显著差异(P>0.05),表明两组资料具有可比性(见表1)。

表1 两组一般资料比较

组别

n

年龄(岁)

( ±s)

性别

病程(天)

( ±s)

梗死部位

左侧

右侧

全经治疗组

30

62.40±5.40

14

16

52.87±6.46

16

14

常规对照组

30

60.50±8.72

13

17

51.63±7.26

13

17

2.2 研究方法

2.2.1 诊断标准 西医诊断标准参考 2007《中国脑血管病防治指南》[6] 中脑梗死诊断标准,并经头颅CT或MRI证实。中医诊断标准参照1995年国家中医药管理局脑病急症科研协助组修订的《中风病中医诊断疗效评定标准》[7]。

2.2.2 疾病分期标准 按照1995年国家中医药管理局脑病急症科研协助组修订的《中风病中医诊断疗效评定标准》中的疾病分期标准。

2.2.3 纳入标准 符合上述中医中风病的诊断标准和西医脑梗死的诊断标准,处于中风病恢复期(2周到6个月),愿意接受本治疗方案且签署知情同意书,参与治疗时间在2009年5月~2010年2月,年龄在50-70岁之间,初次发病,神志清楚且病情稳定者;

2.2.4 排除标准 1)不符合诊断标准和纳入标准;2)既往有中风病史;3)短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、脑出血;4)经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病,代谢障碍、风湿性心脏病、冠心病及其它心脏病合并房颤引起脑梗塞者;5)年龄>70岁、 <50岁;

6)合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者,或严重痴呆患者;7)语言理解有严重障碍者、或合并有心肺功能不全者;8)病人或家属不同意接受本方案治疗者。

2.2.5 脱落与剔除标准 1)纳入后发现不符合纳入标准的病例予于剔除;2)治疗时间超过2/3疗程者列入统计范围;不足2/3疗程者脱落。

2.2.6 中止病例标准 1)病程中出现严重不良事件,病情恶化,自动退出者,即中止该病例临床试验;2)病程中接受规定外可能影响观察指标的药物或治疗者。

2.3 治疗方法

2.3.1 治疗组治疗方法 采用全经针刺法。

1)取穴:取穴的原则是: 取手必取足(取手的经脉腧穴,必取足的同名经脉腧穴) ; 取阳必取阴(取阳经腧穴必取与之相表里的阴经腧穴) ;按阳明、少阳、太阳经的顺序; 先健侧,后患侧,健一患三(针健侧一次,针患侧三次);单督双任(单次取督脉腧穴,双次取任脉腧穴); 每次取相关经脉关节附近腧穴为主。具体取穴如下:

第1次:健侧手足阳明经、手足太阴经腧穴:肩髃、曲池、合谷;髀关、足三里、解溪;天府、尺泽、太渊;箕门、阴陵泉、三阴交。第2次:患侧手足阳明经、手足太阴经腧穴:取穴同第1次。第3次:患侧手足少阳经、手足厥阴经腧穴:肩髎、天井、外关;环跳、阳陵泉、绝骨;天泉、曲泽、内关;足五里、曲泉、太冲。第4次:患侧手足太阳经、手足少阴经腧穴:肩贞、小海、阳谷;承扶、委中、昆仑;极泉、少海、神门;阴谷、太溪。第5次:健侧手足少阳经、手足厥阴经腧穴:取穴同第3次。第6次:同第2次。第7次:同第3次。第8次:同第4次。第9次:健侧手足太阳经、手足少阴经腧穴。第10次:同第2次。第11次:同第3次。第12次:同第4次。

2)加减:根据辩证取穴加减,肝阳上亢者,加取太冲、行间、足临泣;肾阴不足者,加取太溪、复溜、肾俞;风痰阻络者,加取风池、丰隆、公孙;气虚血瘀者,加取气海、膈俞。

3)针刺方法:嘱患者放松,取卧位。常规消毒,毫针(苏州医疗用品厂制造的华佗牌银针)每次先针阳经腧穴,留针20-30分钟,出针后,先上肢、后下肢针阴经腧穴,得气后出针,不留针。均用平补平泻法手法。同时单次用梅花针叩刺督脉(哑门到腰阳关),双次叩刺任脉(璇玑至中极),中等强度刺激,以局部有较明显潮红,但不出血为度。每日1次,12次为1疗程,休息2-4天再进行下一疗程。共治疗3个疗程。

2.3.2 对照组治疗方法 采用常规针刺法,取穴加减操作参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》[8]。

1)取穴:上肢:肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、后溪;下肢:环跳、风市、髀关、足三里、阳陵泉、解溪、昆仑、丘墟。

2)加减:同治疗组

3)针刺方法:常规消毒,毫针(苏州医疗用品厂制造的华佗牌银针)快速刺入穴位,得气后每穴行提插捻转,平补平泻手法,中等刺激,留针30分钟。12次为1疗程,疗程之间间隔2~4天,然后再进行下一疗程。共治疗3个疗程。

2.3.3 基础治疗 两组病例均按常规的相对统一的中西药物治疗,即常规的抗凝、溶栓、降纤药物的应用等。同时均配合早期康复训练:运动功能训练采用Bobath技术和运动再学习( moot relearning programme,MRP)疗法[9],其他技术互相结合的方法进行综合训练。

2.4 观察指标 观察治疗前后患者的脑血流动力学指标的变化。采用德国EME2021型智能TCD分析仪,探头频率2 MHz,患者取仰卧位,于颞窗探及大脑中动脉(MCA),在色彩最饱和处取样,以其平均血流速度(Mean Velocity ,Vm.cm/s)和脉动指数(Pulsatile Index,PI)做为定量分析的指标。

2.5 统计方法

所有临床资料数据由SPSS15.0建立编辑与统计分析。计量资料以均数±标准差( )表示,先进行正态性分析和方差齐性检验,符合正态性分布且方差齐性者用t检验,不符合用非参数(秩和)检验。

3 结果与分析

3.1全经针刺法对恢复期脑梗死患者大脑中动脉Vm的影响

表2 全经针刺法对恢复期脑梗死患者大脑中动脉Vm的影响 ( )

组别 例数

治疗前 治疗后 差值

病灶侧 55.71±14.31 59.66±15.28*▲ 4.47±1.11■▲ 全经针刺组 30

非病灶侧 61.47±13.27 62.98±14.33△ 1.42±1.06

病灶侧 55.10±13.45 58.27±14.56* 2.89±1.17■

常规针刺组 30

非病灶侧 62.51±12.56 63.15±12.60△ 1.54±0.97

注:与治疗前相比,*P<0.01,△P<0.05;与常规针刺组相比,▲P<0.05;

与非病灶侧相比,■P<0.01。

结果见表2。两组治疗前大脑病灶侧,非病灶侧Vm比较均无显著差异,表明两组具有齐同可比性。两组治疗后,大脑病灶侧Vm相比,Vm全经组>Vm常规组,P<0.05;非病灶侧Vm相比,Vm全经组<Vm常规组,P>0.05。全经针刺组治疗前后大脑病灶侧Vm相比,P<0.01;非病灶侧Vm相比,P<0.05,显示全经针刺组治疗前后患者大脑病灶侧、非病灶侧Vm均有显著改变,以病灶侧改变尤为显著;常规针刺组治疗前后大脑病灶侧Vm相比,P<0.01:非病灶侧Vm相比,P<0.05,表明常规针刺组治疗前后患者大脑病灶侧、非病灶侧Vm的改变亦有显著统计学意义;此结果显示全经针刺法和常规针刺法均可使恢复期脑梗死患者大脑中动脉病灶侧、非病灶侧Vm上升。

两组大脑病灶侧Vm差值与非病灶侧相比,P<0.01,显示两组病灶侧Vm的上升幅度较非病灶侧大,且差异显著;两组大脑病灶侧Vm差值比较,P<0.01,全经针刺组病灶侧Vm的上升幅度较常规针刺组大,有显著差异;两组非病灶侧Vm差值比较P>0.05,差异不具有显著统计学意义;此结果说明全经针刺法在提高脑梗死患者大脑中动脉病灶侧血流Vm上优于常规针刺法,在非病灶侧则无明显差异。

3.2全经针刺法对恢复期脑梗死患者大脑中动脉PI的影响

表3 全经针刺法对恢复期脑梗死患者大脑中动脉PI的影响( )

组别 例数

治疗前 治疗后 差值

病灶侧 0.95±0.21 0.88±0.20*▲ 0.21±0.08▲ 全经针刺组 30

非病灶侧 0.87±0.14 0.86±0.15 0.12±0.07

病灶侧 0.94±0.16 0.90±0.18△ 0.18±0.06

常规针刺组 30

非病灶侧 0.86±0.21 0.85±0.19 0.11±0.05

注:与治疗前相比,△P<0.05,*P<0.01;与常规针刺组相比,▲P<0.05。

结果见表3。两组治疗前大脑病灶侧、非病灶侧PI值无显著差异,具备可比性;全经针刺组治疗前、后大脑病灶侧PI值相比,P<0.01;非病灶侧治疗前后PI值相比,P>0.05;常规针刺组组治疗前、后大脑病灶侧PI值相比,P<0.05;非病灶侧治疗前后PI值相比,P>0.05。两组治疗后病灶侧PI值相比,PI全经<PI常规,P<0.05;非病灶侧PI值相比,P>0.05。此结果显示全经针刺法和常规针刺法均可降低恢复期脑梗死患者大脑中动脉病灶侧血管的脉动指数。两组病灶侧治疗前后PI值的差值比较,P<0.05,表明全经针刺法降低恢复期脑梗死患者大脑中动脉的PI的作用强于常规针刺法。而在非病灶侧,这种差异不明显。

4 讨论

脑梗死的基本病理是动脉狭窄或闭塞导致其供应的脑组织血流量急剧下降。而侧支循环的建立,梗死区供血改善是患者康复痊愈的内在基础。因TCD可以检测缺血性脑损伤相应血管的狭窄或闭塞程度,它可随血管管腔内径的逐渐缩小显示血流速度逐渐增快,进而出现血流速度、频谱及声频的异常,从而了解到脑Willis动脉环及其动脉分支的血流动力学的变化,故可提供更为客观确切的依据。运用TCD观察针灸对脑梗死患者脑血流动力学指标的影响,已得到广泛应用,如周氏[10]观察了针刺廉泉、风池透风池穴对脑卒中假性球麻痹患者TCD的影响。结果显示针刺廉泉、风池透风池穴能提高椎-基底动脉的血流速度,有利于双侧皮质延髓束损害的恢复及假性球麻痹症状的康复。另有人采用TCD观察了巨刺法对恢复期脑梗死脑血流动力学的影响,发现巨刺能改善梗死病灶侧血管血流速度,同时改善患者临床神经功能缺损评分。

本临床研究运用TCD检测相关指标,发现全经针刺法治疗恢复期脑梗死患者,能够改善其脑血流动力学状况,具体表现为患者大脑中动脉病灶侧与非病灶侧的Vm上升,PI下降,提示全经针刺法可改善恢复期脑梗死患者脑血液循环,增加大脑中动脉血流速度,调节大脑中动脉血管顺应性。其机理可能是针刺十二经脉上的穴位可能使大脑中枢直接受到调整性刺激,间接解除脑血管痉挛,从而扩张脑血管,改善微循环;针刺还可调节脑梗死患者血浆中过度下降的cAMP含量与异常升高的cGMP含量二者之间比值,加强脑微血管壁ATP酶的活性,减少脑组织中的含水量、降低过氧化酶的活性[11],降低血液中炎性细胞肿瘤坏死因子和白介素6水平,从而改善梗死区脑组织的供血情况[12]。

本临床研究还发现全经针刺法在改善恢复期脑梗死患者大脑血液循环上优于常规针刺法,这可能是全经针刺的十二经脉健、患侧交替的有规律的控制性刺激能有效的避免常规针刺法因为长时间、单一刺激固定穴位而产生的“穴位适应效应”及“误用状态”、“废用状态”[13]的发生,从而保证刺激的持续性和有效性。

参考文献(略)

(本文发表于中国医药导报 2011,8(17):102-104)

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