运用补、调、温、通四法辨治排卵障碍性不孕

[摘要]排卵障碍性不孕症的主要病机是肾虚血瘀,从补、调、温、通四法运用中药人工周期分期治疗。经后期补益肾气为主,佐以活血,促进内膜的生长和卵泡发育成熟;经间期调气活血通络为主,以促进气血活动,达到精气阴阳的顺利转化,使卵泡顺利排出;经前期以温肾助阳为主,以健全黄体功能使月经如期来

正文

[摘要]排卵障碍性不孕症的主要病机是肾虚血瘀,从补、调、温、通四法运用中药人工周期分期治疗。经后期补益肾气为主,佐以活血,促进内膜的生长和卵泡发育成熟;经间期调气活血通络为主,以促进气血活动,达到精气阴阳的顺利转化,使卵泡顺利排出;经前期以温肾助阳为主,以健全黄体功能使月经如期来潮或种子育胎;经期通畅血脉,活血祛瘀生新,便于经血的排出。

排卵功能障碍是导致女性不孕症的主要原因之一,约占25%~35% 。西医学认为,排卵障碍性不孕症(Ovulatory Dysfunction Infertility)主要是由于卵巢功能紊乱导致持续不排卵,主要有: 中枢神经系统性无排卵、下丘脑性无排卵、 垂体性无排卵、卵巢性无排卵、多囊卵巢综合征、未破裂卵泡黄素化综合征以及由于甲状腺、肾上腺皮质功能失调所导致的排卵功能障碍[1] 。对排卵障碍性不孕症的治疗,我们以中医理论为指导,从补、调、温、通立法,结合西医学月经神经内分泌周期调节理论,以辨证论治为基点,模仿月经周期不同时期的生理节律,运用中药人工周期疗法,以期恢复“肾一天癸一冲任一胞宫”生殖轴的功能,从而恢复女性排卵功能,临床疗效满意,现将体会总结如下。

1.肾气虚衰、血瘀是排卵障碍性不孕症的基本病机

排卵障碍是由于下丘脑—垂体—卵巢性腺轴之间的功能失调所致。排卵障碍其核心病理是卵泡不能发育或卵泡壁过度增生不能破裂导致卵泡闭锁。《灵枢·经脉》说:“人始生,先成精。”人的胚胎,由精生成。肾主生殖, 卵子的发育成熟与肾精充盛, 肾阳鼓动密切相关。肾阴不足,精血亏虚 缺少卵泡生长发育的物质条件,肾阳虚衰, 无力启动氤氲之气则卵子发育迟缓, 无优势卵泡。肾气虚, 气血运行无力, 瘀滞冲任胞脉, 故表现为卵泡包膜厚, 卵子不能排出。瘀血阻滞, 碍肾气生化, 又加重肾虚。后天脾胃运化功能不健,不能充养先天肾精,导致卵泡发育欠佳。再加以气滞则血行不畅,肾阳不足不能温煦,血运迟滞,故血瘀,瘀血影响卵子的生长、排出。

综上所述,本病肾气虚衰是本, 为本病的核心病机;而血瘀是标, 是肾气虚进一步发展的病理结果,亦可兼有肝郁、脾虚、痰湿等,呈现本虚标实、虚实夹杂的脏腑功能失常和气血失调的病证。

2.运用补、调、温、通四步疗法分期施治

根据本病肾气虚衰、血瘀之病机,治疗应当以补益肾气佐以活血法为主。

经后期:经后期(卵泡期)是新月经周期的开始,此期经水适静,血海空虚,阴精不足,此期在肾气作用下逐渐蓄积精血 。此期治疗重在一“补”字,治以补益肾气为主, 佐以活血或兼化痰。肾有阴阳, 阴阳互根,补肾气需滋肾阴补肾阳, 即滋阴填精补血, 温补肾阳,或加参、芪等益气之品。滋阴填精的目的不仅在于养阴,使卵泡发育有充盛的物质基础,而且还在于推动月经周期的运动。温肾助阳有助于启动氤氲之气, 促使优势卵泡的竞选,有助于卵泡逐渐发育。临证所见凡卵泡不发育或发育不成熟者往往就无法进入经间期,月经难以按时而下,故此期至关重要。有“善补阴者, 必于阳中求阴, 则阴得阳升, 而泉源不竭; 善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷”之意。

传统的中药人工周期疗法在经后期以滋肾养血为主治疗,而笔者认为治疗本病经后期当肾阴肾阳并重,阳生阴长则肾气自旺。补益肾气,以促使卵泡发育成熟。以经验方调经1号方加减。方中熟地 、枸杞子、桑椹子、山萸肉、当归滋肾填精养血; 菟丝子、紫石英、仙灵脾、续断温补肾阳, 温而不燥。临证时用紫石英可用至30 g至45g。《神农本草经》载:“紫石英,气味甘、温,无毒。主心腹咳逆邪气,补不足,女子风寒在子宫,绝孕十年无子”。紫石英[2]用于排卵功能低下的妇女,发现雌激素水平升高,用于无排卵型月经的妇女,可使原基础体温单相型转变为双相型。补肾中药能使实验的大白鼠增加垂体和卵巢的重量,提高垂体对下丘脑LH—RH 的反应,分泌更多的黄体生成激素,提高卵巢HCG/LH 受体功能,从而改善内在的神经内分泌调节机制。药理研究亦证明,补肾中药不仅对巢直接起作用,还可能通过下丘脑.垂体而对卵巢发挥作用 [3][4],方中除选用补肾药外, 另选用活血药如红花、川牛膝等活血药物能改善卵巢局部血液循环, 从而促使卵泡发育成熟。柴胡、香附疏肝解郁理气,云苓健脾化痰,砂仁理气和胃,甘草调和诸药。从月经干净后或撤退性出血干净后开始,服药6~12剂。

若为功能性高泌乳素血症者还可加生麦芽30g,川牛膝可用至18g。多囊卵巢综合征肥胖患者还当健脾化痰祛湿,如苍白术、制半夏 、胆星 、陈皮、神曲、马鞭草等。若为卵巢早衰患者,可加用血肉有情之品,如胎盘粉 、鹿角胶、龟板胶等。育龄期无排卵性功血血止后调周阶段治疗,经后期应当注重养阴清热益气。因功血患者出血较多或出血持续时间较长,故血止后阴虚血热兼气虚征象明显。阴精亏虚阳气不足, 一则化生乏源,一则化生无力, 阴精不足,阳气不及,阴阳平衡失调, 冲任二脉功能失常,卵泡不能正常发育。故治疗的重点在卵泡期从养阴清热益气立法,方用自拟调经2号方加减治疗。方中生地、沙参、麦冬、太子参、山萸肉以滋阴清热益气,从而使“水盛而火自平”;生牡蛎性寒质重,直入血室,功擅清热养阴潜阳;白芍养阴敛血;云苓行水泄热;炒川断补肝肾不足,且能固冲止血;甘草调和诸药。诸药合用共奏养阴清热益气之功。临证时阳盛血热明显者可加丹皮、黄芩、黄柏等以清热泻火凉血。经来量多者可随证加减二至丸、地榆以滋阴清热凉血止血。

经间期:经间期﹙排卵期﹚是继经后期由阴转阳,由虚至盛之时期。随着月经周期演变,经后期阴血渐增,阴精充盛,阴长至重;此时精化为气,阴转为阳,阳气骤盛,氤氲之状萌发,“的候”(排卵)到来,这是月经周期中一次重要的转化。促进阴阳转化治疗重在一“调”字。治宜调气活血通络为主,以促进气血活动,达到精气阴阳的顺利转化,使卵泡顺利排出。活血化瘀中药能增加卵巢血液量,激发成熟的卵泡排卵及促进黄体发育[5]。然而此期正常的气血活动是建立在肾气充盛的基础上,故应在滋肾助阳的基础上,运用“调”法。此期出现透明拉丝白带, B 超示卵泡发育至18mm 左右后, 可在调经1号方的基础上酌加桃仁、红花、三棱、莪术、皂刺、路路通、水蛭等, 促卵子排出。 服至基础体温升高3 天或B 超监测卵泡破裂,此期服药5~6剂。

经前期﹙黄体期﹚:随时间推移冲任气血已由经后期溢而暂虚,过渡到阴血渐充,阳气内动,阴生阳长。此期阴盛阳生渐至重阳,冲任气血旺盛,以备种子育胎。此期为阳气活动的旺盛时期,阳气旺盛与否关系到月经周期的进一步演变。阳长不及或阳气不足,测量基础体温可见上升缓慢,或高温相偏低、偏短、不稳定等情形,此期治疗重在一“温”字,以温肾调经助孕为主,阴中求阳,补益冲任气血为治疗重点。予右归丸、寿胎丸之属补肾调经,助孕安胎,增强黄体功能预防先兆流产的发生。服药7~10剂。

行经期:此期“重阳转阴”,血海满盈而溢下,子宫泻而不藏,排出月经。月经来潮标志着本次月经的结束,新的周期的开始。此期冲任气血变化急骤,故“通”是行经期的治疗特点。治当活血通经,使胞宫排血通畅,冲任经脉气血顺和,达到除旧布新,为新月经周期奠定基础。予以少腹逐瘀汤加减为主。“热则流通,寒则凝滞”,用药强调禁用或慎用过于苦寒之品 。服药3~5剂。

3.中西结合,优势互补

在治疗本病时当提倡中西结合, 优势互补。中药和西药在治疗排卵功能障碍性疾病方面各有所长, 各有所短。单纯中药治疗对病程长、病情重的患者, 往往疗效缓慢, 疗程较长。故在中药治疗同时, 常选用促排卵药克罗米芬, 于月经第5 天口服,每日50~150mg, 共服5 天, 克罗米芬具有拮抗雌激素以及发生未破裂卵泡黄素化综合征、致黄体功能不足等缺点, 可被中药的作用所弥补。雌激素水平很低者亦可配合补佳乐同时服, 胰岛素增敏剂二甲双胍、达英-35 也可适当选用。月经稀发甚则闭经者, 经治疗2月仍未行经, 子宫内膜达1cm 以上者可予以黄体酮撤退出血,可防止子宫内膜长期受雌激素刺激所致癌变的危险。

4.移精变气,畅达情志

本病患者多有较重的思想负担,临证时当采用“移精变气”的理论来进行心理疏导。所谓“移精变气”是指转移精神,改变紊乱了的气机。通过对患者介绍就诊过程中成功治愈的病例,以及针对本病病因进行治疗方案的详尽解释等,使患者减轻心理压力,树立信心,往往可取得事半功倍的治疗效果。

参考文献 略

医学博士 张登山、武志娟整理

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