肝功能衰竭诊疗指南

肝功能衰竭诊疗指南中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制定肝功能衰竭(liverfailure)是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。多年来,各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索,但迄今尚无一致意见。20

正文

肝功能衰竭诊疗指南

中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组
中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制定

肝功能衰竭(liverfailure)是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。多年来,各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索,但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议,国内迄今尚无肝功能衰竭的诊治指南为了适应临床工作需要,规范我国肝功能衰竭的诊断和治疗,中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组组织国内有关专家,制订了我国第一部《肝功能衰竭诊疗指南》。

肝功能衰竭(liverfailure)是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。多年来,各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索,但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议,国内迄今尚无肝功能衰竭的诊治指南为了适应临床工作需要,规范我国肝功能衰竭的诊断和治疗,中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组组织国内有关专家,制订了我国第一部《肝功能衰竭诊疗指南》(以下简称《指南》)。

一、肝功能衰竭的定义和病因

(一)定义

肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

(二)病因

在我国引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒),其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝功能衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝功能衰竭。儿童肝功能衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

二、肝功能衰竭的分类和诊断

(一)分类

根据病理组织学特征和病情发展速度,肝功能衰竭可被分为四类:急性肝功能衰竭(ALF)、亚急性肝功能衰竭(SALF)、慢加急性(亚急性)肝功能衰竭(ACLF)和慢性肝功能衰竭(CLF)。

(二)分期

根据临床表现的严重程度,亚急性肝功能衰竭和慢加急性(亚急性)肝功能衰竭可分为早期、中期和晚期。

1.早期
(1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;
(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L);
(3)有出血倾向,30%<凝血酶原活动度(PTA)≤40%;
(4)未出现肝性脑病或明显腹水。
2.中期
在肝功能衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者:
(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和或明显腹水;
(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%<PTA≤30%。
3.晚期
在肝功能衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者:
(1)有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等;
(2)出现Ⅲ度以上肝性脑病;
(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%。

(三)诊断

1.临床诊断

肝功能衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和实验室检查等综合分析而确定。
(1)急性肝功能衰竭
急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者[9]:①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;②短期内黄疸进行性加深;③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因;④肝脏进行性缩小。
(2)亚急性肝功能衰竭
起病较急,15日至26周出现以下表现者:①极度乏力,有明显的消化道症状;②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L;③凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。
(3)慢加急性(亚急性)肝功能衰竭
在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
(4)慢性肝功能衰竭
在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:①有腹水或其他门脉高压表现;②可有肝性脑病;③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低;④有凝血功能障碍,PTA≤40%。

2.组织病理学表现

组织病理学检查在肝功能衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝功能衰竭患者的凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有一定的风险,在临床工作中应特别注意。

肝功能衰竭时(慢性肝功能衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度,可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3),亚大块坏死(约占肝实质的1/2~2/3),融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中,可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。目前,肝功能衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。

3.肝衰竭诊断格式

肝衰竭不是一个独立的临床诊断,而是一种功能判断。在临床实际应用中,完整的诊断应包括病因、临床类型及分期。

三、肝功能衰竭的治疗

(一)内科综合治疗

目前肝功能衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。包括一般治疗和针对病因与发病机制的治疗。

(二)免疫调节治疗

目前对于肾上腺皮质激素在肝功能衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝功能衰竭,如自身免疫性肝病及急性酒精中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其它原因所致的肝功能衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。

为调节肝功能衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素α1(Tα1)等免疫调节剂。

(3)促肝细胞生长治疗

为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1(PEG1)脂质体等药物,但疗效尚需进一步确认。

(4)其他治疗

可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。

3.防治并发症:包括肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染以及出血等并发症的处理。

(二)人工肝支持治疗

1.治疗机制和方法

人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。

2.适应证

(1)各种原因引起的肝功能衰竭早、中期,PTA在20%~40%之间和血小板>50×109/L的患者为宜;晚期肝功能衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝功能衰竭诊断标准,但有肝功能衰竭倾向者,也可考虑早期干预。

(2)晚期肝功能衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。

3.相对禁忌证

(1)严重活动性出血、或弥漫性血管内凝血者;
(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者;
(3)循环功能衰竭者;
(4)心脑梗死非稳定期者;
(5)妊娠晚期。

4.并发症

人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。

(三)肝移植

肝移植是治疗晚期肝功能衰竭最有效的治疗手段。肝移植有多种手术方式,本《指南》指的是同种异体原位肝移植。

1.适应证

(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭,经积极内科和人工肝治疗效果欠佳;
(2)各种类型的终末期肝硬化。

2.禁忌证

(1)绝对禁忌证
①难以控制的全身性感染;②肝外有难以根治的恶性肿瘤;③难以戒除的酗酒或吸毒;④合并严重的心、脑、肺等重要器官器质性病变;⑤难以控制的精神疾病。
(2)相对禁忌证
①年龄大于65岁;②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移;③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病;④胆道感染所致的败血症等严重感染;⑤人类免疫缺陷病毒(HIV)感染;⑥明显门静脉血栓形成等解剖学异常。

3.移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗

(1)HBV再感染
HBV再感染的预防方案是术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上,术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。
(2)HCV再感染
目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发,尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予α干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗。

编者按:由中华医学会感染病学分会主办的第十届全国感染病学术会议暨第二届全国感染科医师大会将于2008年9月在杭州召开。本次大会将对国内外感染病学的最新进展,新发传染病防治对策等问题进行探讨与交流。为此本版对由中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制定并于2006年8月公布的《肝功能衰竭诊疗指南》进行回顾。

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