年轻乙肝患者真的不适合使用核苷(酸)类药物吗?

小月和小兰是年龄相近的堂姐妹,她俩发现转氨酶升高是在12岁左右,进一步的检查发现两人都是“大三阳”。经过打针吃药后,她俩的转氨酶很快就恢复正常了,停药一个月后检查发现转氨酶又升高了,如此反复治疗了一年。医生建议她们使用干扰素治疗,经过三个月的干扰素治疗无效。当时是2002年,拉米

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小月和小兰是年龄相近的堂姐妹,她俩发现转氨酶升高是在12岁左右,进一步的检查发现两人都是“大三阳”。经过打针吃药后,她俩的转氨酶很快就恢复正常了,停药一个月后检查发现转氨酶又升高了,如此反复治疗了一年。医生建议她们使用干扰素治疗,经过三个月的干扰素治疗无效。当时是2002年,拉米夫定在我国上市才2年,医生建议她们使用拉米夫定治疗。经过一年多的折腾,小月父母亲对西医已经丧失了信心,找中医开中药去了。小兰的父母亲接受了医生的建议,小兰14岁开始服用拉米夫定,用药一个半月后转氨酶恢复正常,服用至一年时停药。停药后一个月检查显示小兰的转氨酶又急剧升高,小兰重新开始服用拉米夫定治疗,服用满一年时停药。停药后一个月检查显示小兰的转氨酶再度明显升高,小兰第三次启动拉米夫定治疗。小月父母亲看到小兰两次停药两次复发,庆幸自己当初没有听从医生建议服用拉米夫定,小月使用中药治疗后效果不错,能吃能睡,人也长胖了。小月间断服用中药三年后,经检查发现已经转成了“小三阳”,转氨酶轻度升高。听说小月已经转成“小三阳”了,小兰父母亲开始后悔了,按他们的话是:“当初真不应该听医生的话使用拉米夫定治疗,如今是上了贼船下不来了!唉,现在是骑虎难下啊!”两次停药两次复发,医生也不敢再建议小兰停药了,让她坚持服用拉米夫定治疗。所幸的是,小兰从此肝功能一直很正常,各方面感觉都很好,连感冒都很少。
不知不觉中八年过去了,小兰坚持服用拉米夫定,小月间断服用中药治疗,两个女孩已经成长为亭亭玉立的大姑娘了,她们也都大学毕业了。2011年小月和小兰相约一起去参加公务员考试,两人的成绩都不错,但是小月的体检不合格,她的肝功能显示谷丙转氨酶68U/L(参考值0—40),谷草转氨酶85U/L(参考值0—49),进一步的检查显示小月是“小三阳”,HBVDNA定量是十的五次方,彩超提示早期肝硬化,脾脏肿大。小兰的肝功能检查很正常,彩超提示肝胆脾胰正常,HBVDNA定量小于100IU/毫升,乙肝五项显示“小二阳”即乙肝表面抗原阳性和核心抗体阳性。小月才23岁,美好的人生才刚刚开始,早期肝硬化的诊断犹如晴天霹雳,令她们一家陷入了深深的痛苦和反思中。从现在的观点来看,小兰是幸运的,她服用拉米夫定单药8年一直没有出现耐药现象,服用至2年时由“大三阳”转为“小二阳”,但是E抗体一直没有形成,所以目前仍然不能停药。听说小月被诊断为乙肝肝硬化,小兰一家很震惊,震惊之余更多的是后怕,如果当初没有接受医生的建议坚持服用拉米夫定,小兰会不会也出现肝硬化呢?
临床医生对待慢性乙肝指南的态度各异,对于具体抗病毒药物的选择上也是见解不同。轻率地给年轻患者或者经干扰素治疗有较大可能获得持续应答的患者使用核苷(酸)类似物固然不可取,但视核苷(酸)类似物为虎狼之药,弃之不用的态度也是不科学的。
患者,女性,20岁,HBeAg阳性慢性乙肝。ALT常年波动在100~200U/L,经三次规范的普通干扰素治疗均无应答。经治医生建议其换用其他亚型的普通干扰素再治疗,并明确告知其母亲如果此次仍无效,还可以考虑使用长效干扰素治疗。并举例说某某患者是第四次干扰素治疗才获得良好疗效的。如果现在就接受核苷(酸)类似物治疗,这一辈子就别想停药了。
确有一部分患者是在多次干扰素治疗后才有效的,但更多的患者是在反复干扰素治疗后不但无功而返,更有甚者表现为疾病进展加快,甚者出现肝硬化。因此我国新版指南在其第十六部分《特殊情况的处理》中明确指出“经过规范的普通干扰素或聚乙二醇化干扰素治疗无应答者,若有治疗指征可以选用核苷(酸)类似物再治疗”,并将此推荐意见的证据级别定为I级。
年轻的乙肝患者一般不愿意接受核苷(酸)类药物长期治疗,担心耐药,担心一辈子不能停药,担心服药会影响生育......其实这些担心是多余的!只要规范使用核苷(酸)类药物绝大多数患者是可以避免耐药的,只要没有肝硬化等严重并发症,并不需要终生治疗,对于达到停药指针的患者是可以停药密切观察的。目前的临床观察显示,拉米夫定、替比夫定或者替诺福韦对于胎儿是安全的,乙肝患者完全可有做到治病和生育两不误。

目前全世界公认有效的抗乙肝病毒药物还只有干扰素和核苷(酸)类药物两种,并没有第三种西药或者中药可以真正起到抑制病毒复制,延缓或者阻止肝病进展的作用。年轻的乙肝患者当然一开始就应该尝试干扰素治疗,如果有干扰素禁忌症或者干扰素治疗失败,需要使用核苷(酸)类药物治疗时,就应该接受医生的建议及时服药。说到底,抗病毒治疗的目的就是为了最大限度地延缓和减少肝硬化和肝癌的发生,小月和小兰的故事还不足以说明这一点吗?

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