小儿科面部软组织创伤

儿童创伤的发病率逐渐增加,可能的原因是在儿童中有越来越多冒险和侵略性行为,比较常见的是这些儿童单独玩玩具,而没有严密监督。损伤仍是儿童的头号杀手,在与头部损伤相关的死亡中,占有很大比例。软组织损伤软组织损伤在有面部创伤的儿童中比骨折更普遍,特别是在年龄更小的儿童,他们的面部骨骼对

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儿童创伤的发病率逐渐增加,可能的原因是在儿童中有越来越多冒险和侵略性行为,比较常见的是这些儿童单独玩玩具,而没有严密监督。损伤仍是儿童的头号杀手,在与头部损伤相关的死亡中,占有很大比例。

软组织损伤

软组织损伤在有面部创伤的儿童中比骨折更普遍,特别是在年龄更小的儿童,他们的面部骨骼对骨折有抵抗性。在最初评估任何面部损伤期间,重要的是回顾损伤的原因和时间及确定是否有人目击损伤。了解致伤原因在稍后的伤口探查、清创和对接下来伤口愈合的预测将会很有价值。尽最大清洗伤口和清除所有异物;在手术室麻醉下必须这么做。如果有开放性伤口,应该评估孩子的破伤风状况,并且早期开始恰当的处理。

几个伤口护理的关键因素在预测儿童创伤愈合质量方面很重要:

l 消除异物污染和导致的严重炎症反应

l 如有可能,保护皮下结构

l 在伤口修复的头6周,使用辅助性皮肤覆料,如伤口辅助绷带

l 防止伤口继发损伤、过度干燥、潮湿或温度变化

l 让父母参与术后伤口护理,如清洗伤口碎屑和痂皮,使用覆料和按摩瘢痕

儿童伤口愈合反应通常剧烈和迅速,因为他们通常没有危及生命的系统疾病或不沉迷于诸如喝酒或吸烟这样的滥用习惯。然而,尽管儿童的愈合迅速,可以预测,但是伤口中越来越多的胶原沉积易于导致粗大瘢痕。清洁的或仅有轻度污染的以及有少量组织坏死的软组织伤口可以清洗和关闭。除非有宿主免疫状况问题,一般不使用抗生素。伤口在损伤后24小时仍可以关闭。更加陈旧的伤口应该彻底清洗,缝合前使创缘新鲜。小儿科创伤患者在关创后必须观察3天,以警惕伤口恶化。钝器伤可能导致广泛、延迟的组织损害,随后结厚的瘢痕,美观性差。

神经和导管损伤

一般来说,从外眦至下颌骨中份画线,远离该线的伤口不需要进行面神经探查或修复。接近该线的伤口应当在放大镜下探查可能的神经损伤以及修复的需要。

术前临床评估也许显示了神经损伤和面瘫。探查腮腺区皮下脂肪损伤以发现腮腺导管损伤。通过腮腺导管插入小导管或泪腺探针将显示伤口处近端的导管损伤。所有神经导管损伤需要用永久缝合线进行显微修复。此外,插入的导管至少保留2周或者直到管腔上皮的连续性已经恢复为止。导管保留时,应给患者抗生素7-10天,因为腺体分泌可能有些静止并容易发生阻塞性涎腺炎。这时可以考虑咀嚼口香糖或使用无糖止咳糖。

咬伤

动物咬伤需要证实狂犬病状况,需要彻底伤口探查和冲洗以及立即关闭伤口的线形创缘。穿通伤伤口应冲洗到其深部,保持开放,经常观察以发现感染。所有动物咬伤会引起严重的但短暂(2-3天)的炎症,且这种炎症将消退。人咬伤由于存在病毒生物体和有抵抗的生物体而更具有问题性。如果对组织存活有任何担心的话,伤口应彻底清洗,然后近似而不是完全关闭。我们必须确定和记录这个咬人者的感染状况(肝炎,HIV等),同时必须开始恰当的处理。

对于动物咬伤和人咬伤来说,抗生素预防是可取的。阿莫西林胶囊被普遍认为是治疗动物咬伤和人咬伤的金标准。在青霉素过敏的患者中,抗生素治疗比较有争议。氯林可霉素联合甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲氧嗪在儿童当中是一种恰当的选择,azithromycin可能是儿科青霉素过敏患者的一种选择。

撕脱伤

面部撕脱伤由高速娱乐活动造成,如骑自行车、滑板等,或由包括路边交通工具在内的机动车事故造成。在手术室全麻下,伤口需要在放大镜下仔细探查,清创,静点含抗生素液体,保守修剪坏死组织边缘,如有可能早期缝合。撕脱或广泛破坏的软组织瓣需要适当引流以防止血肿形成,需要适当压力或辅助覆料以允许动脉血流入和静脉血流出。为了判定组织坏死可能性,经常观察伤口很重要。如果担心坏死,我们应通过拆除缝线、改善组织支撑或促进伤口引流,采取措施使组织血运达到最佳。象高压氧这样的辅助治疗对创缘有活力或低氧的伤口是有益的。

当组织缺损广泛时,需要分期重建。最初的努力是为了清洗伤口和清创,以防止感染和组织进一步缺失。在损伤后头2周,可能需要多次清创缝合和覆料的更换。负压引流在准备最后修复时有助于清除碎屑,减小伤口周径,刺激血管床。头皮大面积撕脱伤需要分期组织扩张和局部瓣重建。

特殊伤口

特殊伤口包括鼻耳软骨在内,需要彻底清洗和清除异物,然后小心翼翼地接近软骨和皮肤。软骨较骨需要较少的氧气,但仍需要完全的组织覆盖和辅助性或维护性覆料来消除血肿和血清形成。维护性覆料一般5-7天后撤除。软骨分解,特别是鼻中隔软骨分解,容易造成发育障碍。

眼睑损伤最初需要眼科评估以及可能需要放大裂隙灯检查以排除眼球损伤。荧光素染色将显示角膜上皮和泪腺损伤。如果泪导管损伤,随后会出现导管阻塞,泪液分泌静止和感染,所以必须立即彻底地进行评价。如果儿童不能忍受泪腺和小管评价,那么应在手术室进行详细检查。通过有功能泪管置入硅橡胶软管将保护小管和泪腺系统。眼睑由称为薄板的解剖层构成(前、中、后),每一层必须修复或支撑才能确保眼睑的正常功能。

在手术室全麻下,患者被麻醉以防意外的活动,并进行眼睑损伤的外科治疗。组织彻底冲洗,松弛皮瓣清创缝合。角膜磨损可能疼痛和引起术后后遗症, 角膜护罩经常用来防止这种情况。就像唇红缘和唇峰是唇修复的重要标志一样,眼睑灰线是眼睑修复的关键。眼睑软骨是眼睑的支持结构,也必须被修复。如果眼眶隔膜移位,将看见黄色眼眶脂肪突破此膜。关闭隔膜前小心翼翼地止血,以减少球后血肿的危险,因为球后血肿对眼球和视神经可以造成过大压力而可能导致失明。尽管这种治疗有争议,但一些外科医生在医院观察眼眶情况24小时并且给患者类固醇以防止越来越重的水肿和压力。

瘢痕的处理

因为儿童有随着结疤而愈合的趋势,所以在活跃的愈合期间观察伤口很重要。所有永久性缝线应在3-5天后拆除,伤口辅助性覆料应用10-14天以去除伤口处的张力,尽管这会增加胶原沉积。这期间,应从伤口处清除任何的感染和结痂,保持该区潮湿并覆盖之。7天后不在使用局部抗生素油膏,防止组织反应。

通常在7-10天后,伤口有良好的上皮化生时,可以使用几周硅胶薄片或局部瘢痕凝胶。这些制剂除了对伤口有轻微压力外,可以使伤口没有张力,有助于减少过多胶原沉积在瘢痕上。这期间,重要的是避免过度潮湿、干燥、过高温度或刺激性抗原,它们可能加剧炎症反应。如有可能,患者外出时应使用含有强防晒因子的防晒霜,戴宽檐帽遮挡面部,并坚持到损伤后1年,避免紫外线刺激伤口处的黑色素细胞以及并发的过度色素沉着。有深色皮肤色素沉着的儿童也许容易过度结疤(瘢痕疙瘩)和有色素沉着变化。如果结的瘢痕扩展到伤口边缘以外,那么可能正在形成瘢痕疙瘩。局部使用的氢化可的松、可注射的去炎松,甚至低剂量的照射可能对减轻瘢痕疙瘩有所帮助。最终,可以用永久性的药物性色素对褪色的瘢痕进行刺青来与周围皮肤相匹配。瘢痕的修整应推迟到最后其完全成熟-大概是损伤后6到12个月。

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