高级心肺复苏

即高级生命支持(advanced life support,ALS),是在基础生命支持的基础上,应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环,主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。心电图、血压、脉

正文

即高级生命支持(advanced life support,ALS),是在基础生命支持的基础上,应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环,主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测,必要时还需要进行有创血流动力学监测,如动脉血气分析、动脉压、中心动脉压、肺动脉压等。

1.通气与氧供 如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管,充分通气的目的是纠正低氧血症,予吸入氧浓度100%。院外患者通常用面罩、简易球囊维持通气,医院内的患者常用呼吸机,潮气量为6~7ml/kg或500~600ml,然后根据血气分析结果进行调整。

2.电除颤、复律与起搏治疗:心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脑功能,但极少能将室颤转为正常心律,而迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。终止室颤最有效的方法是电除颤,时间是治疗室颤的关键,每延迟除颤1分钟,复苏成功率下降7%~10%。

心脏停搏与无脉电活动电除颤均无益。

除颤电极的位置:放在患者裸胸的胸骨外缘前外侧部。右侧电极板放在患者右锁骨下方,左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。其他位置还有左右外侧旁线处的下胸壁,或者左电极放在标准位置,其他电极放在左右背部上方。

如采用双向波电除颤可以选择150~200J,如使用单项波电除颤应选择360J。一次电击无效应继续胸外按压和人工通气,5个周期的CRP后(约2分钟)再次分析心律,必要时再次除颤。

心脏骤停后电除颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素。电除颤虽然列为高级复苏的手段,但如有条件应越早进行越好,并不拘泥于复苏的阶段,提倡在初级心肺复苏中即行电复律治疗。

起搏治疗:对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗,而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。如果患者出现严重症状,尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时,则应该立即施行起搏治疗。如果患者对经皮起搏没有反应,则需要进行经静脉起搏治疗。

3.药物治疗 心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉,手部或下肢静脉效果较差尽量不用。中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成,某些复苏药物可经气管给予。

肾上腺素是CPR的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注1mg,每3~5分钟重复1次,可逐渐增加剂量至5mg。血管升压素与肾上腺素作用相同,也可以作为一线药物,只推荐使用一次40U静脉注射。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。

复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善,不应过分积极补充碳酸氢盐纠正。心脏骤停或复苏时间过长者,或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症患者可适当补充碳酸氢钠,初始剂量1 mmol/kg,在持续心肺复苏过程中每15分钟重复1/2量,最好根据动脉血气分析结果调整补给量,防止产生碱中毒。

给予2~3次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤/无脉室速,考虑给予抗心律失常药(表3-4-1)。常用药物胺碘酮,可考虑用利多卡因。利多卡因,给予1~1.5mg/kg静脉注射,如无效可每3~5分钟重复一次,如果总剂量达到3mg/kg仍不能成功除颤,下一步可给予胺碘酮或溴苄胺治疗。胺碘酮首次150mg缓慢静脉注射(大于10分钟),如无效,可重复给药总量达500mg,随后10mg/(kg·d)维持静脉滴注;或者先按1 mg/min持续静滴6小时,然后可0.5mg/min持续静滴,每日总量可达2g,根据需要可维持数天。

对于一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单形性室速或室扑(频率>260次/分)及难治性心室颤动,可试用静脉β受体阻滞剂。美托洛尔每隔5min,每次5mg静脉注射,直至总剂量15mg;艾司洛尔0.5mg/kg静脉注射(1分钟),继以50~300μg/min静脉维持。由急性高钾血症触发的难治性室颤的患者可给予10%的葡萄糖酸钙5~ 20ml,注射速率为2~4ml/min。异丙肾上腺素或心室起搏可能有效终止心动过缓和药物诱导的TDP。当VF/无脉VT心脏骤停与长QT间期的尖端扭转型室速(TDP)相关时,可以1~2g硫酸镁,稀释推注5~20分钟,或1~2g硫酸镁加入50~100ml液体中滴注。

缓慢性心律失常、心室停顿的处理不同于室颤(表3-4-2)。给予基础生命支持后,应尽力设法稳定自主心律,或设法起搏心脏。常用药物为肾上腺素每隔3~5分钟静注1mg及阿托品1~2mg静脉注射。在未建立静脉通道时,可选择气管内给药,2mg溶于10ml生理盐水中。心脏停搏或慢性无脉性电活动患者,考虑阿托品,用量为1mg iv,可每3~5分钟重复使用(最大总量为3次或3mg)。若有条件,缓慢性心律失常施行临时性人工心脏起搏,例如体外心脏起搏或床旁经静脉心内膜起搏等。上述治疗的同时应积极寻找可能存在的可逆性病因,如低血容量、低氧血症、心脏压塞、张力性气胸、药物过量、低体温及高钾血症等,并给予相应治疗。

经过心肺复苏使心脏节律恢复后,应着重维持稳定的心电与血流动力学状态。儿茶酚胺不仅能较好地稳定心脏电活动,而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中肾上腺素为首选药,升压时最初剂量1μg/min,根据血流动力学调整,剂量范围1~10μg/min。去甲肾上腺素明显减少肾和肠系膜血流,现已较少应用。当不需要肾上腺素的变时效应时,可考虑使用多巴胺或多巴酚丁胺,多巴胺建议剂量范围5~20μg/(kg·min),剂量大于10μg/(kg·min)时可出现体循环及腹腔脏器血管收缩;多巴酚丁胺是一较强的增强心肌收缩力的药物,无明显血管收缩作用,剂量范围5~20μg/(kg· min)。心脏骤停时纤溶治疗的作用不确定,但怀疑肺栓塞的患者可考虑使用。

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