脉冲染料激光治疗婴幼儿体表血管瘤150 例疗效分析

晏丹 黄泽春余涵 李帅华 张安莉 谭章梅 彭丽 李霞霞(湖南省郴州市第一人民医院整形美容科 湖南 郴州 423000)[摘要]目的:研究595nm可调脉宽染料激光治疗体表婴幼儿血管瘤的疗效和适应症。方法:150例体表婴幼儿血管瘤接受595nm脉冲染料激光治疗,采用参数为能量7~1

正文

晏丹 黄泽春余涵 李帅华 张安莉 谭章梅 彭丽 李霞霞

(湖南省郴州市第一人民医院整形美容科 湖南 郴州 423000)

[摘要]目的:研究595nm可调脉宽染料激光治疗体表婴幼儿血管瘤的疗效和适应症。方法:150例体表婴幼儿血管瘤接受595nm脉冲染料激光治疗,采用参数为能量7~14J/cm2,光斑直径7mm,脉宽0.5~10ms,治疗间隔15~30天,随访三个月以上。随机选择80例患儿不做任何治疗,跟踪观察瘤体变化1年作为对照。结果:激光治疗组133例(88.7%)瘤体获得75%以上的清除,治疗后仅10例(6.7%)出现水泡,另1例(0.6%)破溃后遗留疤痕;对照组80例仅8例(10%)获得75%以上的瘤体清除,明显增大67例(83.8%),破溃后遗留疤痕10例(12.5%)。结论:595nm脉冲染料激光治疗早期体表婴幼儿血管瘤,创伤小,疗效高,瘢痕形成等不良反应低,可达到理想的美容治疗效果,适宜在临床推广使用。

[关键词]激光;血管瘤;婴儿

Efficacy analysis of 595nm pulsed dye laser for the treatment of 150 infantile superficial hemangiomas

YAN Dan, HUANG Ze-chun, YU Han, LI Shuai-hua, ZHANG An-li, TAN Zhang-mei, Peng Li, LI Xia-xia

Department of Plastic and Cosmetic Surgery, the First People’s Hospital of Chenzhou, Chenzhou 423000, Hunan, China

Abstract: Objective To investigate the clinical effect and indication of 595nm pulsed dye laser for infantile hemangiomas. Methods 150 infantile superficial hemangiomas were treated with 595nm pulsed dye laser, correlated parameters are as follows: energy density 7~14J/cm2, spot diameter 7mm, pulse width 0.5~10ms.The treatment interval was 15~30 days, these cases were followed up for more than 3 months. Random selected 30 cases were into control group, they were followed up for one year without other treatment. Therapeutic effect and complication were observed. Result More than 75% of response was achieved in 133 cases (88.7%) in laser treatment group, side effects included bubble in 10 cases (6.7%), 1 case (0.6%) had scar formation after ulcer . Good response was achieved in only 8 cases (10%) in control group, tumor volume increased obviously in 67 cases (83.8%) , 10 cases(12.5%) had scar formation. Conclusion 595nm pulsed dye laser for the treatment of superficial hemangiomas is a good tool, it has the advantage of little trauma, high efficacy and fewer side effects. It can make satisfied cosmetic effect and is worthy of wide clinical application.

Key words: Lasers; Hemangioma; infant

血管瘤为婴幼儿中发病率最高的皮肤良性血管病变,虽然大部分婴幼儿血管瘤有自然消退的特性,但是生长在体表、颜面部和重要脏器周围的瘤体仍需早期治疗,以防增长过快,产生继发性损害。目前血管瘤的治疗方法众多,如手术、激素或平阳霉素注射、冷冻、同位素等,而这些治疗都难以达到最佳的美容性治疗效果。脉冲激光的问世,为早期控制瘤体增长及促进消退提供了新的方法。目前对于脉冲染料激光在早期婴幼儿血管瘤中的疗效、适应症和并发症研究较少,我们应用595nm可调脉宽染料激光治疗婴幼儿血管瘤1年多,现对完成治疗并随访3个月以上的病例进行临床分析,报告如下:

1、临床资料

选择收治230例早期婴幼儿体表血管瘤,纳入标准:首次就诊时间为发病2~60天,皮损表面外观如蚊虫叮咬或草莓样,颜色为鲜红或紫红,境界清楚,质软,压之可部分褪色,基底面积0.4~20cm2不等。其中男74例,女156例,年龄15天~1岁,平均年龄0.3岁。皮损部位:头面部140例,颈胸部15例,躯干23例,四肢45例,会阴7例。

2、治疗方法

2.1 分组:纳入的230例血管瘤患者采用整群随机分组方法,按社区分类。激光治疗组患儿150例,采用Vbeam595nm 脉冲染料激光治疗仪,治疗后随访三个月以上;对照组80例,不做任何治疗,只是跟踪观察瘤体变化,每月1次,随访1年。

2.2 仪器及参数: Vbeam595nm脉冲染料激光治疗仪(Candela,USA),波长595 nm,脉宽0.5~40ms可调,能量7~14J/cm2,频率1.5Hz,光斑直径7mm。动态冷却:喷射20-60ms,间隔10-40ms。

2.3 激光治疗方法:

2.3.1 治疗间隔和参数:两次治疗间隔15~30天,共治疗2~6次,次数因人和病情程度而异,然后随访3个月以上观察和评定疗效。根据患者的年龄、皮肤质地、皮损部位、颜色、血管瘤的厚度、激光照射瞬间皮肤的反应,选择治疗参数:合适的光斑、能量、脉宽和间隔时间。以照射局部皮损瞬间表面呈紫癜样改变,并在数秒后变浅,为合适的治疗能量密度。患儿年龄小、颜色淡、厚度薄的血管瘤采取较低能量,反之能量调高;第二次治疗能量可以较第一次稍高。对于照射后颜色改变不明显的部位可重复一次照射光斑,眼周及皮肤较薄处的能量选择要慎重。每次治疗中光斑重叠<10%,以防累积作用对组织损伤加重,治疗参数中能量应由小逐渐加大。

2.3.2 治疗前准备及治疗后注意事项 每次治疗前常规拍照,使用同一相机、角度和光线。治疗婴幼儿眼周皮损时,应由大人用多层湿纱布、毛巾等物品遮盖保护眼睛。对于面积大,不能合作的婴幼儿给予静脉麻醉。治疗结束后宜用冰袋外敷5~10min,抗生素软膏外敷保护创面,嘱患儿家属注意治疗后避免其搔抓,不食刺激性食物,注意防晒,不服抗凝药和活血药,避免剧烈运动和出汗,待其自然脱痂愈合。

3、疗效判定

3.1 对照治疗完毕随访三个月后同一条件下拍摄的照片进行疗效判定。基本痊愈为皮损消退>95%,瘤体消失及病损皮肤恢复或接近正常肤色;显效:瘤体及皮损颜色75%以上消退;好转:瘤体及皮损颜色30%以上消退;无效或增大:治疗后瘤体及皮损颜色与治疗前无明显变化或比治疗前加重。以基本痊愈、显效两项合计计算有效率。

3.2 统计学处理:用SPSS11.0软件进行统计分析,各组治愈率比较采用X2检验。

4、结果

治疗完成后随访36个月,结果见表1-2和图1-4.

4.1 治疗结果:

激光治疗组150例患儿,其中6例接受1次治疗,25例接受2次治疗,72例接受3次,47例接受三次以上治疗。基本痊愈86例(57.3%),显效47例(31.3%),好转15例(10.0%),增大2例(1.3%);对照组30例,基本痊愈1例(3.3%),显效1例(3.3%),好转3例(10 %),增大25例(83.3%),其中20例观察3个月后瘤体明显增大。两组之间总有效率经X2检验,差异有显著性意义(P<0.01),典型病例照片见图1~4。

表1 595nm可调脉宽激光治疗早期婴幼儿血管瘤的疗效

Tab1 Efficacy of 595nm pulsed dye laser for the treatment of infantile hemangiomas


4.2 治疗后并发症:

激光治疗组150例中有10例患儿在治疗后1~2天内瘤体表面出现大小水泡,涂以湿润烧伤膏1周后脱痂愈合;1例患儿用激光治疗后瘤体顶部出现溃烂,最终口服药物治好后遗留疤痕;2例由于增长非常迅速,单纯使用激光治疗后仍明显增大,配合药物治疗后好转。而保守治疗组30例中有4例出现瘤体顶部自发破溃而遗留疤痕;1例感染;25例瘤体在1年的随访过程中明显增大。

表2 595nm可调脉宽激光治疗早期婴幼儿血管瘤的并发症

Tab2 Complication of 595nm pulsed dye laser for the treatment of infantile hemangiomas


5、讨论

5.1 1982年Mullican[1]根据血管瘤内皮细胞生物学特征分类将血管瘤与血管畸形区分开来,传统草莓状血管瘤以血管内皮细胞增殖为特征属于真性血管瘤,其余的都归于血管畸形,这种分类方法因更有利于诊断和治疗而被广泛采用。真性血管瘤病变见于婴幼儿期,发病率高达3~8%,多发于头面部,男女发病比例为1:3[2]。由于近一半的血管瘤皮损会随年龄的增长而消退,关于早期是观察还是治疗存在争论。一些学者认为血管瘤的治疗应以比自然消退效果好为宜,而目前传统的治疗方法都不可避免会产生皮肤疤痕,他们建议无严重并发症患儿可观察其自然消退到5-6岁[3];另有学者认为不是所有血管瘤都能自然消退, 而在消退过程中,面部瘤体会损害面部外观,特殊部位如眼睑、肛周等处瘤体易产生溃疡及压迫出血等并发症,应该及早治疗。

本文的血管瘤病例好发于女性,女性患者为男性的1.65倍,头面部发病率高达61%,四肢发病率为19.4%,这样的发病部位和性别比例使得患儿家属对于治疗后的美容效果特别关注。传统的方法有手术切除,放射治疗、冷冻及平阳霉素注射等,均因易遗留疤痕和毒副作用而难以达到理想效果;疗效确切、组织损伤小、美容效果佳的治疗方法是医患共同追求,根据这些要求,针对血管性疾病的激光应用而生,目前已应用于临床的激光主要有脉冲染料激光和长脉冲YAG 1064nm激光治疗仪。其中595nm脉冲染料激光是治疗血管性皮肤病的第三代,它通过血红蛋白在595nm波长段吸收峰值最高的原理产生选择性光热解作用,破坏红细胞并使毛细血管凝固,从而达到治疗且不损伤周围组织的目的,其595nm波长的穿透深度不易损伤真皮深层和遗留疤痕。而长脉冲Nd:YAG激光所穿透的厚度达5~10mm,周国瑜等[4]采用长脉冲可调脉宽Gentle YAG l064nm激光仪治疗ll3例颌面部血管瘤,全部病灶清除率占75.22%;有效清除(50%~75%病灶清除)占24.78%;其清除病灶疗效可靠,但是由于其穿透组织深,不容易控制层次,易损伤真皮深层甚至皮下组织而导致疤痕,不利于长久的美容效果。

5.2 为此,我们本文选择595nm脉冲染料激光治疗早期婴幼儿血管瘤150例,同时以随访观察的患儿30例为对照,对比其治疗效果和并发症。结果显示595nm脉冲染料激光治疗早期体表婴幼儿血管瘤效果优良,统计治疗总有效率达88.67%;其中病变越早、瘤体越浅的效果越好,对于早期皮损厚度小于2mm的表浅血管瘤,常在初次治疗后,颜色即明显消退,两三次基本消退;如病例3中2月龄婴儿的眼周血管瘤仅做一次激光治疗瘤体发展就得到控制,治疗后三个月皮肤红斑全部消退,无复发;而高出皮面2~3mm的瘤体疗效相对不如浅表病变者,但仍显示了大于75%的皮损消退(见病例2);对于瘤体较大、单纯用激光治疗难以控制病情迅速发展的患者 (本文150例患儿中有两例),可采用口服激素或瘤内药物注射平阳霉素,控制增长后配合激光治疗也能收到较好效果。对于1~3月的患儿,或者眼周、会阴等部位的血管瘤(病例3),采用595nm染料激光治疗,不但治愈率高,而且由于其高度选择性较少危害周围组织,是理想的治疗方法。

从图四对照病例的发展中,我们可以体会到血管瘤在快速增长期中可能出现溃疡、感染、出血等并发症,这样将遗留更大的皮损面积,因此对于头面部和眼睑等特殊部位的血管瘤行早期干预治疗[5]是很有必要的。

150例激光治疗病例的并发症包括有:10例患儿治疗后出现水泡,可能与治疗能量和脉宽较大有关,涂以湿润烧伤膏1周后脱痂愈合,部分遗留色沉三个月后逐渐消退;1例出现局部皮肤萎缩变硬,可能与局部反复治疗多达9次,且每次间隔时间短(前四次治疗间隔2周)有关;1例血管瘤患儿第1次治疗后瘤体顶部出现溃破,考虑可能与该例生长速度过快,单纯激光治疗无法控制增长反而刺激皮肤易破溃,这例患儿后来通过口服激素药物治愈。而随访观察组中83%的瘤体在1年随访期间病损范围明显增大;约13%的瘤体由于增长过快出现自发性破溃(见图四),最终遗留疤痕;1例足底瘤体自行破溃后出现感染,经久不易愈合。

虽然部分患儿产生治疗后水泡和色素改变,但通过调节激光治疗参数能明显降低其发生率。我们常用的治疗参数为脉宽1.5 ms,能量密度平均10~11J/cm2,治疗间隔在快速增殖期约2~3周,消退期间隔1~2月,具体参数根据患儿年龄、皮肤质地、皮损部位、血管瘤的厚度及皮肤对激光反应不同上下调节,能量和脉宽过大易导致水泡和皮肤色素减退产生,有经验的操作者可以调整这些参数显著减少并发症发生率。除了疤痕会永久遗留外,治疗后的色素改变均随患儿年龄增长而自然消退,不影响长大后外观。

总之,随着血管瘤分类的标准化及治疗水平的提高,人们对其治疗效果也有了更完美的要求。对于处于身体外露部位尤其面部的血管瘤进行早期干预治疗,将根治或加速血管瘤消退并改善患儿外貌,这比单纯等待其自然消退更为合理[6]。脉冲染料激光的进展为血管瘤的美容性无痕治疗带来了希望。目前,595nm脉冲染料激光在地市级三甲医院已经逐步普及,有利于更多患儿得到早期重视和就近及早治疗,防止进一步发展和促进消退,这是当前早期干预和治疗婴幼儿血管瘤的理想方法。

参考文献

[1]ulliken JB, Glowacki J.Hermagiomas and vascular malformation in infants and children:a classification based on endothelial characteristics[J]. Plast Reconstr Surg, 1982, 69(3): 412-420.

[2]Metry D. Update on hemangiomas of infancy. Curr Opin Pediatr, 2004, 16: 373-377.

[3]曾祥辉, 赵福运, 张建国, 等.婴幼儿血管瘤49例的诊断与处理[J].中华口腔医学杂志, 2005, 40(3):187-190.

[4]周国瑜, 沈玲悦, 田克斌, 等.长脉冲可调脉宽Gentle YAG 1064nm激光治疗颌面部血管瘤113例效果评估[J].上海口腔医学, 2006, 15(3):250-253.

[5]Smolinski KN, Yan AC.Hemagiomas of infancy: Clinical and biological characteristics[J]. ClinPediatr, 2005, 44(9): 747—766.

[6]林晓曦, 王 炜, 曹谊林, 等.血管瘤和血管畸形治疗中的美容原则探讨[J].中华医学美学美容杂志, 2003, 9(3):190-192.


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