中药结合股四头肌训练治疗膝骨性关节炎疗效观察

中药结合股四头肌训练治疗膝骨性关节炎疗效观察司同,张素洁,张进军[摘要] 目的 观察中药配合股四头肌训练治疗膝骨性关节炎(KOA)的临床康复效果。方法 70例门诊KOA患者随机分为中药组和对照组,各35例。中药组以“身痛逐瘀汤”加味汤剂口服,2次/d;对照组应用舒林酸片口服,0.

正文

中药结合股四头肌训练治疗膝骨性关节炎疗效观察

司同,张素洁,张进军

[摘要] 目的 观察中药配合股四头肌训练治疗膝骨性关节炎(KOA)的临床康复效果。方法 70例门诊KOA患者随机分为中药组和对照组,各35例。中药组以“身痛逐瘀汤”加味汤剂口服,2次/d;对照组应用舒林酸片口服,0.2g/次,2次/d。两组同时配合股四头肌训练,10次/疗程,共3个疗程,每疗程间隔3 d。应用足底压力步态分析检查和改良的日本骨科协会(JOA)评分法评价疗效。结果 治疗后,中药组的效果优于对照组(P<0.05),在治疗结束l2周后依然如此;中药组患者患肢的最大负重、时间积分、负重积分比例治疗后均明显改善(P<0.01),而对照组仅负重积分比例有改善(P<0.05)。结论 采用中药配合股四头肌训练对KOA的疼痛和功能障碍均有较好的疗效。

[关键词]中药;膝骨性关节炎;康复;股四头肌训练;步态分析

[本文著录格式]司同,张素浩,张进军.中药结合股四头肌训练治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].中国康复理论与实践,2008,14(12):1194—1196.

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是中老年人的常见病,随着社会人口老龄化程度的加剧,其发病率明显增高,严重危害中老年人的健康。本病属中医“痹证”范畴,主要表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍,多为瘀血阻络证候。本研究依据“痹证有瘀血说”,

采用王清任身痛逐瘀汤加味配合股四头肌训练治疗KOA,现将结果报道如下:

1资料与方法

1.1临床资料 人选病例为本院2003年6月~2006年1月中医康复科门诊KOA患者70例。

诊断标准:

采用l995年美国风湿学会膝骨性关节炎诊断标准[1],即:①近l个月大多数时间有膝痛;②X线片示骨赘形成;③关节液检查符合骨性关节炎;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。满足标准①+②或①+③+⑤+⑥,或①+④+⑤+⑥者可诊断KOA。

纳入标准:

① 符合上述西医诊断标准;

②符合中医瘀血阻络证候,主症:膝关节疼痛剧烈,多呈刺痛感,久痛不已,痛处不移,痛处拒按,局部肿胀可有硬结或瘀斑;或面色暗,肌肤干燥无光泽;舌、脉象:舌质紫暗或有瘀斑;脉弦细涩;

③受试者自愿并签署知情同意书;

④对本研究意义有正确认识,对研究人员的观察和评价有良好的依从性;⑤年龄45~75岁。

排除标准:

① 不符合上述诊断标准和纳入标准;②具有关节炎症表现的疾病,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等;并发症影响到关节,如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等;③有关节创伤史;④合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命原发性疾病;⑤体重超重(体重指数﹥30);⑥3个月内接受过激素治疗;⑦正在接受其他相关治疗,可能影响本研究观测指标;⑧年龄﹥75岁或﹤45岁;⑨孕妇及哺乳期妇女、精神病患者、不合作者。

脱落标准:①试验中途发现不符合纳入标准;②患者白行停止治疗或放弃参加试验;③

因不良事件被迫停止治疗,但不良事件列入安全性评价;④无不良反应,但因其他不能预料的原因而中断治疗;⑤未按试验方案治疗;⑥试验期问合并使用非试验设定的治疗方法,有可能影响疗效评价;⑦试验过程中依从性差。

依入选顺序按随机数字表法分为中药组和对照组各35例。中药组中,男性12例、女性23例,年龄(60±19)岁,病程(56±19)个月;对照组中,男性l3例、女性22例,年龄(59 ±16)岁,病程(51±14)个月。两组临床资料无显著性差异(P﹥.0.05)。

1.2方法

1.2.1药物治疗 中药组口服身痛逐瘀汤加味,成分:秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙、骨碎补、杜仲各l0g;关节畏寒加制草乌6g、防风10g;微热加黄柏6g、苍术l0g;气虚加黄芪、党参各l0g;血虚加熟地、阿胶各l0g。药物由本院中药房调配煎制,1 剂/d,加水750 ml煎煮30min过滤去渣,留取药液500 ml,分两次服,早晚各1次。对照组口服舒林酸片(宁波大红鹰药业生产,0.19/片,批准文号:国药准字Hl0940091),每次0.2g,2次/d。

1.2.2股四头肌训练法[2.3] 两组患者均配合股四头肌训练(停药时连续训练)。第l周,指导患者行股四头肌等长收缩。患者取仰卧位,膝关节伸直,绷紧股四头肌9s,放松1s,反复做20 min为1次训练,2次/d。 第2~3周,采用下肢功能锻炼机(APT)作辅助训练。患者取仰卧位,患肢放于APT机上扎好固定带,从20。~30。开始,逐渐增加到最大活动角度,每次30 min,2次/d。第4~5周,以股四头肌等张训练为主。使用股四头肌等张训练器,进行渐进负荷训练,每次30 min,2次/d。还可进行蹬空白行车练习,每次20 min,2次/d。

两组患者均治疗3个疗程,10d为1个疗程,两疗程间间隔3d。

1.3疗效评定 分别于治疗前、治疗结束后l周评定疗效,治疗结束后l2周随访,进行第二次临床症状评定。

1.3.1临床症状 应用改良的日本骨科协会(JOA)KOA患者ADl评分法[3](正常人55分)。

计算公式:改善率(RZS)-[(疗后评分一疗前评分)/(55-疗前评分)]×100%。RZS>75=优,50~74=良,25~49=可,﹤24=差。

1.3.2生物力学检测指标 采用中国中医科学院骨伤研究所研制的负重步态分析仪(型号GTS-Ⅰ)测试分析足底压力,分别测量患者双足的最大负重(kg)、时间积分(kg/s)、负重积分比例(%)。

1.4统计学处理 生物力学检测各组实验数据均以( ±S)表示,治疗前后组内及组间比较应用SPSS10.0软件包进行t检验,临床疗效比较应用X 2检验。

2结果

中药组1例患者因去外地中断治疗而脱落;对照组1例患者因服药后胃部不适而中断治疗。

2.1临床疗效 治疗结束l周时,中药组患者疗效优19例(55.9%)、良7例(20.6%)、可4例(11.7%)、差4例(11.7%),有效率88.2%;对照组为,优l2例(3.3%)、良6例(17.6%)、可7例(20.6%)、差9例(26.5%),有效率73.5%,中药组的RZS优于对照组(X 2=4.216,P=0.04)。治疗结束12周后,中药组患者疗效优l7例(50.0%)、良8例(23.5%)、可4例(11.7%)、差5例(14.7%),有效率85.%;对照组为,优9例(26.5%)、良8例(23.5%)、可6例(17.6%)、差11例(32.4%),有效率67.6%,中药组的RZS仍优于对照组(X 2=4.325,P=0.038)。

2.2生物力学检测 治疗前,两组患者的生物力学检测结果无显著性差异(P >0.05)。治疗后,中药组患者患肢足底的最大负重、时间积分、负重积分比例均明显提高(P<0.01),且优于对照组(P ﹤0.05~0.01),见表1。

表1 两组患者治疗后生物力学检测结果( ±S)

组别

最大负重(Kg) 时间积分(Kg/s) 负重积分比例(%)

n

治疗前

治疗后

前后差值

治疗前

治疗后

前后差值

治疗前

治疗后

前后差值

中药组

对照组

34

34

84.7±15.6

82.3±13.8

93.2±18.9

84.2±l5.1

8.5±4.1a

1.9±1.1

2618.5±1564.2 2568.3±1369.3

2969.9±l898.9

2720.9±1573.1

35l±32l.6b

162.3±56.2

38.1±10.2

39.2±9.1

46.8±17.9

43.3±5.2

8.7±7.6c

4.1±3.9

注:a.与对照组比较,t =9.066,P﹤0.Ol;b.与对照组比较,t =3.377,P ﹤0.05;

c.与对照组比较,t =3.314,P﹤0.05。

3讨论

现代医学认为,KOA是在力学因素和生物学因素的共同作用下,软骨细胞、软骨基质、及软骨下骨三者间分解和合成代谢失衡的结果[4.5]。该病病因较多,主要有生物力学因素、生物化学因素、遗传因素、炎症性 因素等,病理过程复杂,众多环节尚末完全揭示清楚。 多数专家认为,关节损伤、关节过度使用、过度负重等 机械因素是引起K()A发病的重要原因,这些病因均可直接造成膝关节应力平衡失调[6]。一些药物如双氯芬酸、美洛西康、阿西美辛、舒林酸、硫酸氨基葡萄糖等,对软骨基质蛋白聚糖的合成有促进作用,目前广泛应用于临床治疗[7.8],但这些药物存在作用时间短、副作用大等缺点。

中医学认为,KOA属“痹症”范畴。论痹首见于《黄帝内经》。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹”,“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”,“以冬遇此者为骨痹”,“其风气胜者为行痹、寒气胜者为痛痹、湿气胜者为着痹也”。

气血对骨关节有濡养滑利作用。《灵枢。本藏篇》曰:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节也。……是故血和则经脉流行,营覆阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。”气血正常运行,四肢骨、筋、肌肉才能得到其营养和保护。气血运行受阻,阳虚寒凝,痹阻不通,筋骨失于濡养,加之过度负重,风寒湿邪乘虚侵入筋骨,导致气血瘀阻,经络痹阻不通而成,以致疼痛肿胀,迁延难愈,产生一系列骨关节异常的病理改变[9.10]。。

血瘀证的病理基础是微循环障碍、血液动力学障碍、血液流变学改变等。KOA往往也存在这种病理改变[11]。黄涛等应用活血止痛汤治疗兔KOA,结果显示该方法能通过活血化瘀改善骨内血流动力学状态,从而起到保护关节软骨的作用[12]。晏雪生等在体外培养的家兔关节软骨细胞中加入不同浓度的川芎嗪注射液,观察软骨细胞的增殖和总蛋白的合成,结果发现川芎嗪注射液的有效成分可促进软骨细胞分泌合成代谢因子,刺激细胞增殖和蛋白质的合成,从而证实气血对KOA的影响[13]。韦文武等应用补气活血中药治疗结扎股静脉造成兔K()A骨内高压模型,结果显示补气活血化瘀中药能显著改善异常的血液流变学状态和骨内微循环,降低骨内高压,达到防治KOA的目的[14]。

在临床上,本病多以膝关节疼痛剧烈(多呈刺痛感),久痛不已,痛处不移,痛处拒按,局部肿胀有硬结为主症,可夹杂血瘀、气滞、痰凝、虚实等症,治疗法则多为活血化瘀通络、祛风除湿散寒、补肝肾壮筋骨[15]。本研究依据王清任“痹证有瘀血说”采用身痛逐瘀汤加

味以化瘀通络祛其邪实,滋补肝肾补其正虚。方用当归、红花、桃仁、川芎、五灵脂、没药可活血化瘀止痛;秦艽、防风、地龙、羌活可散风通络;牛膝、骨碎补、杜仲可补肝肾壮筋骨,甘草调和诸药,并临症酌情加用补气、养血、温经散寒、清热利湿药。结果采用活血化瘀中药的中药组疗效优于采用西药的对照组(P<0.05),且近期和远期疗效均有显著性差异(P<0.05)。

应用运动疗法对KOA患者进行早期康复具有积极的意义[2]。股四头肌是膝关节功能性稳定的重要组织结构,KOA患者的股四头肌薄弱,通过锻炼可以改善肌肉及关节各结构成分的血液循环和淋巴回流[16]。促进滑液分泌流动,提高关节内致痛物质的清除率,改善软骨营养[17.18]。从生物力学角度讲,采用股四头肌训练治疗KOA可增加膝关节的稳定性,有利于缓冲运动对膝关节的冲击力,改善其负重状态[3],并有利于关节软骨的修复,增强药物治疗的效果。

现代生物力学检测步态分析技术可以完整测量膝关节的运动学、动力学参数,动态观察膝关节的功能状态[19],并且可以进行肌力、平衡能力等的评估,建立量化标准,能客观、定量评定人体步行功能,为治疗提供参考方案[20.21]。KOA患者由于关节病变导致功能障碍,生物力学检测表现为患肢足底的负重值、负重时间、负重积分比例均明显下降。本研究应用负重步态分析仪测试分析治疗前后的足底压力,结果中药组患者患肢的最大负重、时间积分和负重积分比例治疗后均优于对照组(P<0.05~0.01)。

本研究结果表明,采用中药配合股四头肌训练治疗KOA,对关节疼痛、功能障碍均有较好的疗效。

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作者单位:中国康复研究中心北京博爱医院中医康复科,北京市100068。

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