输血的知识

成分输血及输血反应血液科 王敬联 编辑输血是不同于药物治疗的一种特殊治疗措施。因血液有多种血细胞及血浆成分,不恰当的应用,可出现不良反应。随着血液免疫学、血液采集和成分分离技术等方面的进展,目前已进入成分输血的时代。根据不同病情,针对性地进行成分输注,不仅能提高疗效,且可避免输注

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成分输血及输血反应

血液科 王敬联 编辑

输血是不同于药物治疗的一种特殊治疗措施。因血液有多种血细胞及血浆成分,不恰当的应用,可出现不良反应。随着血液免疫学、血液采集和成分分离技术等方面的进展,目前已进入成分输血的时代。根据不同病情,针对性地进行成分输注,不仅能提高疗效,且可避免输注全血可能带来的不良反应和并发症。

一、 血制品的种类及临床应用

全血指的是在血液中加入柠檬酸、柠檬酸钠、葡萄糖在4~6℃温度保存,其中各种有效成分随保存时间的延长而发生变化:如红细胞每天有1%的破环;粒细胞24小时后功能丧失;血小板12小时后大部分活性减低;凝血因子24小时即明显下降;因子Ⅴ保存3~5天后也丧失50%。保存21天的全血其有效成分仅为红细胞、白蛋白、丙种球蛋白和纤维蛋白原。所谓现代输血即指将全血分离为各种血细胞和血浆,制成各种不同成分,按需分别输注。

成分输血的优点:①针对患者缺少的成分、补充高浓度、高效价的制品,明显迅速提高疗效;②可避免和减少输入不必要的血液成分所致的输血反应;③将血液综合利用,做到一血多用,使血液使用更趋合理,经济。兹将常用的成分输血方法和临床指征介绍如下:

(一)红细胞输注

可补充缺少的红细胞,提高血液携氧能力,改善缺氧,是治疗贫血的有效措施。

1.少浆血及浓缩红细胞 指全血经沉降或离心法移去部分血浆,红细胞容积为50%,或者移去大部分血浆后,红细胞容积为60%~80%。优点是均具有与全血相似的作用,容量比全血大为减少,并减少由血浆抗原和抗体所引起的反应。移出的血浆尚可制备血浆蛋白制品。

2.洗涤红细胞 用生理盐水反复洗涤浓缩红细胞,除去白细胞、血小板、血浆及代谢产物,可避免因血浆蛋白细胞或血小板引起的输血反应,适用于自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿。

3. 少白细胞的红细胞 利用过滤法或沉淀技术将全血中的白细胞除去90%以上,用于多次输血者,可避免因白细胞抗体引起的发热反应,也适用于器官移植患者,以减少排斥反应。

4. 冰冻红细胞 将浓缩红细胞冷冻-80℃以下,可保存3~10年,适用于稀有血型输血,并可用于自身血的储存。输注自身血可避免输血不良反应和疾病传播。

5.年轻红细胞 指网织红细胞与成熟红细胞之间的红细胞,可采用离心方法制备。因其存活期明显延长,故适用于需长期输血的患者,可延长输血间隔时间,防止血色病。是从20世纪80年代开始临床应用的红细胞制品。

6. 添加剂红细胞 由于加入晶体溶液,其黏度降低而输注方便,由血浆引起的副作用减少。保存期因所用添加剂的不同而不同,和全血一样或更长些。

7. 辐照红细胞 对有免疫缺陷或免疫抑制的患者输血,无论全血或上述任何一种红细胞,用25~30Gyγ射线照射杀死有免疫活性的淋巴细胞,能防止移植物抗宿主病。

(二)白细胞输注

临床上输注白细胞主要指粒细胞输注。采用离心、过滤、沉降法,所获得的粒细胞数量较少,且粒细胞在体内存活时间短暂。为达到治疗量需要,每次需5~10名供血者的粒细胞,连续输注5~7天,但极易使患者产生白细胞凝集素或白细胞抗体,从而限制了临床使用。近年采用血细胞分离机单采白细胞输注,用于急性粒细胞缺乏合并感染而多种抗生素治疗无效者,但疗效不肯定。

(三)血小板输注

是治疗血小板减少及血小板功能异常导致的出血性疾病的有效治疗方法。

1.富含血小板的血浆 由新鲜全血低速离心制备,可或全血中70%以上的血小板。

2. 浓缩血小板 将富含血小板的血浆高速离心以分出沉淀的血小板,优点是用少量血浆可输入大量血小板。

3. 少白细胞的血小板 反复输注血小板时,因制品中存在的白细胞是引起同种异体免疫反应导致血小板输注无效的原因。所以少白细胞的血小板适用于需反复血小板输注的患者。

4. 冰冻机采血小板 机采血小板在-80℃深低温条件下保存的有效期可达1年,可随时满足临床,尤其是急诊患者的需要,临床应用证实其具有明确的止血和一定程度的升高血小板的作用,因此具有应用方便、疗效可靠的优点。最好采用HLA相合的机采血小板。

(四)血浆及血浆蛋白制品

血浆具有多种重要生理功能,血浆蛋白成分有百余种,以单独或复合形式存在,经过分离、提纯,可用于抗休克、止血、增强免疫功能等治疗。

1.新鲜血浆 指采血在6小时以内分离的血浆,含有各种凝血因子,适用于各种各种凝血机制障碍性疾病。

2.冰冻新鲜血浆 将新鲜血浆迅速在-30℃以下冰冻,以保存不稳定的蛋白成分。血浆内凝血因子含量基本正常,可

3.人血白蛋白 从乙型肝炎疫苗全程免疫后的健康人血浆中制备。用于扩充血容量和治疗低白蛋白血症,并能使肾小球滤过量增加,促进利尿。

4.抗血友病球蛋白 是凝血因子Ⅷ浓缩剂,可防治甲血友病患者的出血。因不含vWF,不宜用于血管性血友病患者。

5.冷沉淀物 是新鲜冰冻血浆在1~5℃条件下不溶解的白色沉淀物,含有凝血因子Ⅷ、ⅩⅢ、vWF、纤维蛋白原和纤维结合蛋白及其他共同沉淀物,适用于甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症、手术后出血、重症创伤等患者。

6.纤维蛋白原 用纤维蛋白原制剂1g约可提高血浆中纤维蛋白原250㎎/L。

7.凝血酶原复合物 由健康人新鲜血浆中提取精致而成,内含凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。1U PPSB相当于1ml新鲜血浆中所含的上述各凝血因子量,适用于上述有关因子缺乏所致的出血性疾病。

8.免疫球蛋白 用于被动免疫的制品有:

(1)人正常免疫球蛋白:亦称丙种球蛋白,主要含IgG,具有抗病毒、抗细菌和抗毒素的功能,可用于免疫缺陷、自身免疫性疾病及严重感染。一般主张静脉注射大剂量免疫球蛋白,滴注0.4g/(Kg.d),连续5天。通过特殊技术处理,丙球中无IgG多聚体,注射后不致引起补体激活而导致严重过敏反应。肌内注射用量较小,效果不显著,且有过敏反应。

(2)特异性免疫球蛋白:由含大量特异性抗体的有关疾病恢复期病人血浆制备而成,如抗乙型肝炎的人血清免疫球蛋白可预防乙型肝炎,抗Rh(D)免疫球蛋白能预防新生儿溶血病等。

9.其他血浆蛋白制品 如抗凝血酶Ⅲ、凝血因子Ⅸ浓缩剂、a2巨球蛋白、蛋白C制剂等已在临床应用。

二、血浆代制品

系一种具有类似血浆胶体特性的溶液,主要用以维持血容量及胶体渗透压。常用者有低分子及中分子右旋糖酐,前者有良好的胶体渗透压作用,扩充血容量;后者具有改善微循环,调节水及电解质平衡的作用,但维持血容量的时间较短。羟乙及淀粉、明胶类代血浆等,其生理效应与右旋糖酐相似。异种蛋白类血浆代用品因存在抗原性,尚未能在临床推广应用。

三、 输血反应及防治原则

输血反应是指在输血过程中或输血后,受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应。在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。

(一)发热反应

过去多认为系致热原引起。目前则以多次接受输血、妊娠、体内产生抗白细胞或血小板抗体引起的免疫反应成为发热的重要原因。溶血与细菌污染性输血反应的早期也可出现发热,多在输血后立即或数小时内发生。轻者畏寒,体温增高,个别可发生高热、抽搐以致昏迷。症状持续1~2小时后逐渐缓解。

出现发热先兆时应减慢输液速度,如症状发展须中止输血,并给予口服阿司匹林或抗组胺药,必要时肌注氯丙嗪或哌替啶25㎎。疑为免疫因素所致者,可静脉滴注氢化可的松50~100㎎。对反复发生发热性输血反应者,可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。

(二)过敏反应

多见于有过敏史的受血者。亦可因受血者有IgA缺陷,接受多次输血后,因抗IgA抗体发生严重过敏反应。症状轻者表现皮肤红斑、寻麻疹、发热、关节痛,重者可有血管神经性水肿、喉痉挛、哮喘,更严重者发生过敏性休克。根据症状轻重,选用抗组胺药或肾上腺皮质激素。重度反应者立即给予皮下注射肾上腺素0.5~1㎎及抗休克措施。呼吸困难者可给氧疗;喉头水肿严重时可作气管切开。有抗IgA抗体的受血者,应选用洗涤红细胞以防止过敏反应。

(三)溶血反应

指输入的红细胞(少数为受血者的红细胞)在受血者体内发生异常破环而引起的反应。常见原因是配血或输血错误,将不合型血输入,多见为ABO血型不合。因天然抗体属IgM型,易激活补体,使红细胞迅速在血管内破环,病情严重。ABO血型外的相应抗体大都是不完全性的,红细胞主要在血管外(脾脏)破环。溶血也可系非免疫反应引起,如血液保存过期,在室温下放置过久,血液内加入高渗或低渗溶液造成红细胞大量溶解。症状轻重缓急随抗体效价、输入血量及溶血程度而异。轻者有时难以与发热反应鉴别,或仅有短暂的血红蛋白尿,一过性轻度黄疸,或显示输血疗效不佳。重者有寒战、高热、呼吸急促以致血压降低等休克表现。严重的血型不合血输入后,因大量红细胞破环,激活凝血系统导致弥散性血管内凝血,也可因大量游离血红蛋白沉淀与肾小管,肾血流量减少导致少尿、无尿等急性肾功能衰竭。

一旦疑有输血后溶血反应时,应进行以下检查:核对病人及供血者各种记录。将输血前后标本重做ABO和Rh血型鉴定,重做配血试验,包括盐水、胶体介质、酶介质和抗人球蛋白试验。用受血者红细胞做直接抗人球蛋白试验。如结果阳性,说明输入的红细胞被抗体致敏。取受血者血浆测定游离血红蛋白。反应发生后3~6小时内做血清胆红素、结合珠蛋白等测定可明确诊断。观察反应后第一次尿标本,尿呈浓茶或酱油色可能是初次见证,肯定血红蛋白尿则有助于诊断。治疗必须及时,立即停止输血,严密观察病情变化。抢救重点在抗休克、防止急性肾功能衰竭,可适当补液,输注低分子右旋糖酐或新鲜同型血浆以增加血容量。使用盐酸多巴胺、重酒石酸间羟胺等血管活性药以升高血压及扩张肾血管、静脉滴注氯化可的松等。出现少尿时在纠正血容量后适当用20%甘露醇、呋塞米或依他尼酸促进利尿。由少尿或无尿引起的氮质血症、高血钾等应按急性肾功能衰竭处理。明确弥散性血管内凝血时,可用肝素治疗。

(四)细菌污染

这类输血反应虽少见,但后果严重,多由于保存液或输血器具消毒不严、采血或输血时无菌操作技术不合格所致。血液取出后在室温放置过久也能引起污染。轻者被误认为一般发热反应,重者即使输入少量也可立即引起寒战、高热、烦躁、休克、尿闭等剧烈反应,应立即停止输注,将袋内剩余血离心取底层做直接涂片染色和病原体培养。抢救以抗感染和抗休克为主,及早使用抗生素,以静脉滴注大剂量为宜。在菌种未明确前,可先用以革兰阴性杆菌为主的广谱抗生素,联合用药。

(五)输血后移植物抗宿主病

免疫功能低下患者接受输血后,供血者的免疫活性淋巴细胞可能被植入,不能被宿主排斥,导致GVHD,表现低热、皮疹及肝功能变化。对免疫缺陷患者、单纯贫血者,应强调输注红细胞制品。治疗可选用肾上腺皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白或其他免疫抑制剂。

(六)大量输血后的并发症

24小时内输血量超过2500ml,称大量输血。可能引起下列并发症:

1.循环负荷过重 如输血量过多过快,可引起充血性心力衰竭,尤其是老年及心肺功能不全的患者。常在输血过程中突然发生呼吸困难、紫绀、泡沫样血痰等肺水肿征象。应立即停止输血,按肺水肿和充血性心力衰竭紧急处理。

2.出血倾向 多见于大量输入库存血,由于血小板减少,各种凝血因子含量降低及大量柠檬酸进入体内,导致钙离子缺乏,也可因纤维蛋白溶解系统被激活,导致纤维蛋白原减低。

预防措施:每输600~1000ml库存血,应给予200ml新鲜血及时补充新鲜血浆、凝血因子及浓缩血小板。适当补充葡萄糖酸钙可防止因枸橼酸盐同血钙螯合所引起的低钙血症。

(七)输血传播的疾病

输注血液制品存在传播疾病的危险。病毒性肝炎是输血工作中的突出问题。乙型、丙型、丁型肝炎病毒均可通过血液传播。乙型肝炎潜伏期长,发病隐匿,可无黄疸而被选作供血者。近年来大量资料发现部分输血后肝炎与丙肝有关。巨细胞病毒及EB病毒也可随血液传给受血者,引起发热、肝脾肿大、血中出现异型淋巴细胞等传染性单核细胞增多症的表现,部分患者可合并肝炎。因此有肝炎史或不明原因黄疸史者,均不应作为供血者。对供血者进行严格体检及肝功能测定,采用灵敏的酶标法、放免法或多聚酶链反应做有关肝炎病毒的抗原、抗体检测以筛选供血者。对血液制品进行抗-HCV检测,对防止输血后肝炎传播十分重要。艾滋病的病原体是人类免疫缺陷病毒,主要存在于血液和精液中,通过性生活传播和血液接触(输血和血制品、注射器注射毒品)感染。对供血者进行HIV抗体检测对防止艾滋病传播至关重要。通过输血还可以传播疟疾,一般在输血后1~2周发生,但在输血后2个月内有不明原因发热时,也应考虑有疟疾的可能性。此外,如梅毒、弓形体病、成人T细胞白血病也可通过输血传播。因此应提倡成分输血、自身输血,使用一次性注射器、输血器等,以防止疾病的传播。

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