胼胝体切开术治疗药物难治性全身性癫痫的临床研究

刘强强 徐纪文 田鑫 王桂松 周洪语李骁雄赵晨杰江基尧[摘要] 目的 评估胼胝体切开术对药物难治性全身性癫痫的有效性及安全性。方法 62例药物难治性全身性癫痫患者均行胼胝体切开术,其中46例患者行单纯胼胝体前部切开术,16例患者行胼胝体前部切开联合致痫灶切除术。结果 平均随访5.

正文

刘强强 徐纪文 田鑫 王桂松 周洪语李骁雄赵晨杰江基尧

[摘要] 目的 评估胼胝体切开术对药物难治性全身性癫痫的有效性及安全性。方法 62例药物难治性全身性癫痫患者均行胼胝体切开术,其中46例患者行单纯胼胝体前部切开术,16例患者行胼胝体前部切开联合致痫灶切除术。结果 平均随访5.4年,62例患者发作频率平均减少55.7%,其中9例(14.5%)发作停止,29例(46.8%)发作频率减少>50%,11例(17.7%)发作频率减少<50%,13例(21%)发作无减少或加重。46例单纯胼胝体前部切开术患者,术后发作频率平均减少53.5%,16例胼胝体前部切开联合致痫灶切除术患者,术后发作频率平均减少62%(P=0.6564)。改良EngelⅠ级9例(14.5%),Ⅱ级12例(19.3%),Ⅲ级17例(27.4%),Ⅳ级24例(38.7%)。20例(32.2%)出现短期并发症,1例(1.6%)出现长期并发症。 结论 胼胝体切开术是一种治疗药物难治性全身性癫痫相对安全、有效的外科方法。胼胝体前部切开联合致痫灶切除术的疗效与单纯胼胝体前部切开术相近,但有待进一步研究。

关键词:难治性癫痫;胼胝体切开;治疗 中图分类号:R742.1

Clinical investigation of corpus callosotomy for treatment of refractory generalized epilepsy

Liu Qiang-qiang, Xu Ji-wen, Tian Xin, et al. Department of Neurosurgery, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University, School of Medicine, Shanghai, 200127, China

[Abstrat] Objective To explore the effectiveness and safety of corpus callosotomy in intractable epilepsy. Methods 62 cases were operated with corpus callosotomy,46 cases were operated with anterior corpus callosotomy,16 cases were operated with corpus callosotomy combined with lesion excision. Results After 2-8 years follow-up (mean 5.4 years), 62 patients experienced a median seizure frequency reduction of 55.7%. In these patients, 14.5% (n=9) had seizure free ,46.8% (n=29) had >or=50% seizure reduction, 17.7% (n=11) had <50% seizure reduction, and 21% (n=13) had no seizure reduction or even worse. According to the modification of Engel’s outcome classification , Engel Ⅰ 9 cases(14.5%),Engel Ⅱ12 cases (19.3%),Engel Ⅲ 17 cases (27.4%),Engel Ⅳ 24 cases (38.7%)The complications for corpus callosotomy were 32.2% (1.6% permanent). Conclusion Corpus callosotomy is a safe and effective therapy refractory epilepsy. Outcomes of corpus callosotomy combined with lesion excision may not better anterior corpus callosotomy, and further studies are needed.

[Key words] refractory epilepsy; corpus callosotomy; therapy;

1936年Dandy[1]在进行松果体肿瘤手术时将部分胼胝体切开,被认为是世界上首例胼胝体切开手术,该病人术后没有出现明显的神经功能缺损。1940年Van Wagenen等[2]首次报道了胼胝体肿瘤切除后癫痫发作次数逐渐减少,同时发作症状也局限于单侧。直至上世纪60、70年代,随着对胼胝体切开术后患者手术结果及神经心理学等研究的逐渐深入,该术式逐渐得到多数学者认同并在全球范围内推广。1985年,谭启富[3]在国内首次报道了胼胝体切开术,国内学者逐步开始对该术式进行研究。我科自2003年1月至2009年12月对62例难治性全身性癫痫患者单纯行胼胝体前部切开术或联合局部致痫灶切除术,现将术后发作控制情况及安全性等方面结果报道如下。

对象与方法

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->临床资料 所有病例均接受2种及以上抗癫痫药物正规治疗2年以上,难以有效控制癫痫发作,诊断为药物难治性癫痫。影像学及反复脑电图检查比较后,排除局灶性癫痫或可切除的单侧致痫灶。部分患者通过术外皮层或深部电极证实为全身性癫痫。所有患者均发作频繁,明显影响日常生活。

<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->手术方法 ① 46例患者行单纯胼胝体前部切开术。采取前额锁孔入路,切开范围为胼胝体前1/2至2/3,切开程度在大部分病例中由术中解剖标志及术后脑MRI证实。② 16例患者行胼胝体前部切开联合单侧致痫灶切除术。采取扩大翼点入路,切口内侧过中线,外侧到颞区的弧形切口。根据术前、术中或术后颅内皮层脑电图检测确定致痫灶范围,切除单侧较明显的致痫灶并切开胼胝体前1/2至2/3。

<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->资料收集 一般资料包括:年龄、性别、癫痫起病年龄、癫痫病程、术前发作频率、术前发作类型、术前用药、影像学及脑电图结果等。术后资料:手术后短期及长期并发症,发作类型及发作频率变化、药物调整情况等。短期并发症的定义:能在数天到1月内恢复的短暂性功能障碍。

<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->评价指标 所有患者随访24月以上,以患者术前一个月发作情况为比较基线,根据最后一次随访结果进行分析。主要评价指标:①比较术前及术后最后一次随访时癫痫发作频率,得出癫痫发作频率的变化情况。②改良Engel癫痫术后评分[4],在最后一次随访时计算患者的癫痫控制情况。③比较单纯胼胝体前部切开术与胼胝体前部切开联合单侧致痫灶切除术间的疗效差别。所有数据通过SAS软件进行统计分析,两组间比较采用独立样本 t检验,治疗前后的比较采用配对样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->本研究共收集62例患者接受胼胝体前部切开术或者胼胝体前部切开联合致痫灶切除术,随访2~8年(平均5.4年)。男38例,女24例;年龄2~44岁(平均18.1岁)。患者病程为2~32年(平均10年)。所有患者均有多种发作类型:其中全身强直-阵挛发作46例,失张力发作38例,部分性发作31例,术前每月平均发作次数为21.4次。其中5例有病毒性脑炎病史,6例诊断为Lennox-Gastaut综合征。所有患者EEG均表现为双侧或者弥漫性异常,其中8例通过术外皮层或深部电极脑电图证实为全身性癫痫。16例患者单侧致痫灶较明显(其中10例为额叶,6例为前颞叶)均行胼胝体前部切开联合致痫灶切除术,其余46例患者行单纯胼胝体前部切开术。

<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->临床疗效 62例患者每月平均发作次数由术前的21.4次降至术后的9次,发作频率平均减少55.7%(P<0.001),其中9例(14.5%)发作停止,29例(46.8%)发作频率减少>50%,11例(17.7%)发作频率部分减少,13例(21%)发作无减少或加重。46例患者行单纯胼胝体前部切开术,术后发作频率平均减少53.5%(P<0.001),16例患者行胼胝体前部切开联合致痫灶切除术,术后发作频率平均减少62.0%(P=0013),但两种方法间差异无统计学意义(P=0.6564)。根据改良Engel癫痫术后疗效评价标准,本组中有Ⅰ级9例(14.5%),Ⅱ级12例(19.3%),Ⅲ级17例(27.4%),Ⅳ级24例(38.7%)。其中单纯胼胝体前部切开术EngelⅠ-Ⅳ级例数分别为5、9、14、18;胼胝体前部切开联合致痫灶切除术EngelⅠ-Ⅳ级例数分别为4、4、2、6。改良Engel评分内容及结果见表1。术后无停用抗癫痫药物患者,有6例患者抗癫痫药物量减少。

<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->并发症 围手术期无死亡病例。术后32.2%患者出现短期并发症。本组中高热(体温>39℃)天数超过7d的患者有10例,均在9d内降至正常。其他常见并发症为:急性失联系综合症4例、切口感染2例、癫痫持续状态2例、颅内感染1例,肺部感染1例。这些并发症均在出院前得到明显缓解。1例患者出现长期并发症,表现为缄默状态,合并有左侧肢体轻度偏瘫。

讨论

胼胝体分为嘴部、膝部、体部及压部,其神经纤维呈放射状进入两侧半球的白质,再与皮质结构相联系。研究[5]证实两侧大脑半球70%-80%的皮层通过胼胝体进行连接。海马联合在人类中不发达,但双侧颞叶深部电极研究[6]发现:双侧海马间的痫样放电传导早于大脑皮层间传导。这些研究结果提示:胼胝体并非双侧大脑半球连接的唯一通路,只是其中的一部分。这与胼胝体全程切开术后患者仍有发作、并向对侧蔓延的临床症状相符。因此,胼胝体切开术只是一种姑息性治疗方法,即使胼胝体全程切开也无法完全阻断痫样放电在双侧半球的传导。随着研究的深入,尽管对胼胝体切开的范围仍有争议[7],但目前多数研究[8,9]倾向于胼胝体部分切开术,认为这种方法既可以有效减少失联系综合征的发生,同时能有效控制癫痫发作。

国外一项研究[10]对95例胼胝体切开术后患者平均随访17.2年,结果显示:全身强直阵挛性发作和跌倒发作缓解率分别为77.3%和77.2%;此外,部分性发作及肌阵挛发作也有改善。Fuiks等[11]发现在80例接受胼胝体前部切开术的病人中,有70%的病人获得了明显的改善,其中12.8%的病人获得了治愈,全身强直-阵挛性发作及失张力性发作的有效控制率更高,分别达到86%和83%。Engel等[12]回顾性分析760例接受胼胝体切开术患者的临床疗效,53例(6.9%)患者发作停止,483例(63.6%)患者发作得到改善,224例(29.5%)患者发作无改善本组研究对62例患者平均随访5.4年,发作频率平均减少55.7%,有9例患者(14.5%)发作停止。结果显示,胼胝体切开术能有效控制癫痫发作,但达到发作停止的比例远低于前颞叶切除术。本组中62例患者发作频率平均减少55.7%(P<0.001),其中9例(14.5%)发作停止,29例(46.8%)发作频率减少>50%,11例(17.7%)发作频率部分减少,13例(21%)发作无减少或加重。

全身性癫痫患者进行胼胝体切开后是否需要联合处理局部致痫灶,该方面文献报道很少。全身性癫痫的致痫灶的定位远难于局灶性癫痫,对局部致痫灶的处理形成了很大的挑战。其原因如下:① 全身性癫痫患者单侧可能存在多个致痫灶。② 目前常用的脑电图检查方法无法精确定位。③ 术中皮层或深部脑电图检测为发作间期刺激区,无法查找起搏区。④ 术外皮层脑电图是检测起搏区有效方法,但因放置技术及时间限制,无法覆盖全部刺激区且检测时间有限。

国内梁树立[13]对前颞叶切除术和胼胝体切开联合前颞叶切除术患者各30例进行研究,结果提示联合手术的Engle I、II例数多于单纯前颞叶切除术,且有统计学意义。田宏等[14]介绍了胼胝体切开术与皮层热灼术相结合的方法,但未将其与单纯胼胝体切开术的疗效进行比较。本组中以常规脑电图及术中脑电图为主要依据,5例患者采用术外皮层脑电图等方法来确定明显致痫灶。将两种方法的疗效进行比较发现,胼胝体切开联合病灶切除术发作控制情况好于单纯胼胝体前部切开术,但两者间无统计学意义。该结果提示对于两种手术方法的疗效可能相仿,但本组样本量较小,有待进一步研究。

胼胝体切开术的并发症虽稍多于致痫灶切除术,但大部分可在短期内缓解,仅有少数遗留长期神经功能缺损[15,16]。急性失联系综合症是术后最常见并发症,通常在数天或数周内可以逐渐好转。中枢性高热在术后也较为常见,1-3w左右恢复正常,脑脊液检查正常,一般认为[14]与术中侵入侧脑室后血性脑脊液刺激下丘脑有关。本组中高热(体温>39℃)天数超过7d的患者有10例,均在9d内降至正常。裂脑综合症主要见于胼胝体完全切开术后,短期内表现严重功能障碍,但随着时间的延长,症状会逐渐好转,遗留永久性功能障碍极少见[12,17]。此外如偏瘫、切口感染、额叶水肿等并发症,随着手术技术及观念的改善,目前已较少见。

总结

目前多数观点认为[14-18],对于不适宜于局部致痫病灶切除的难治性全身性癫痫患者而言,胼胝体切开术可作为一种相对安全、有效的外科治疗手段。短期并发症较多,但出现长期并发症几率较低。胼胝体前部切开联合致痫灶切除术的疗效与单纯胼胝体前部切开术相近,但有待进一步研究。

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基金项目:上海市科委基础研究重点项目(10JC1409700)

作者单位:上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科

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