改良Millikan疝修补术治疗腹股沟疝29例

《陕西医学杂志》2010年39卷第二期我科自2005年1月至2009年4月采用改良Millikan技术治疗腹股沟疝29例,取得较好临床疗效,现报道如下。临床资料1 一般资料 本组共29例,男28例,女1例,平均年龄47(34~76)岁,术中按照2004年中华医学会疝与腹壁外科学组

正文

《陕西医学杂志》2010年39卷第二期

我科自2005年1月至2009年4月采用改良Millikan技术治疗腹股沟疝29例,取得较好临床疗效,现报道如下。
临床资料
1 一般资料 本组共29例,男28例,女1例,平均年龄47(34~76)岁,术中按照2004年中华医学会疝与腹壁外科学组的分型标准分型[1]。腹股沟斜疝22例,其中Ⅰ型2例,Ⅱ型12例,Ⅲ型8例;直疝5例,其中其中Ⅱ型3例,Ⅲ型2例,Ⅳ1例;复合疝1例。
2 手术方法 采用硬膜外麻醉,对各型腹股沟疝均用美国巴德公司生产的PerFix网塞作为疝修补材料。网塞由片状外瓣和花瓣状内瓣组成,外瓣用以纳入疝后壁薄弱缺损区之腹膜前间隙内,内瓣用以与内环周围的肌腱或韧带作固定。该修补材料另有一补片,用于网塞放置后覆盖于腹股沟管后壁。对Ⅰ,Ⅱ型斜疝,先将疝囊高位游离至内环口,不予结扎、切除,而将其回纳至腹膜前间隙;置入网塞先使网塞外瓣在腹膜前间隙内展开,以覆盖斜疝的后壁缺损区;用可吸收线将大号网塞内瓣缝于内环的腹内斜肌腱膜侧。如果Ⅱ型疝的内环口较松弛,还需要将网塞内瓣固定在腹股沟韧带用以加强。对Ⅲ型疝斜疝和
Ⅱ型直疝,用单丝不可吸收缝线如Prolene线将特大号网塞的内瓣分别与内侧的联合建、外侧的腹股沟韧带、Cooper韧带加以固定。对Ⅲ型直疝应该现在疝囊基底部将腹横筋膜作环状切开,以便将疝囊和网塞放置于腹膜前间隙。对各型疝均在缝合固定网塞内瓣前将内瓣修剪,以利于网塞外瓣在腹膜前间隙充分展平。网塞放置后,将上层补片放置于腹股沟管后壁,内侧超过耻骨结节2cm,外侧超过内环上方外侧3cm,将补片开衩的尾叶围绕精索加以固定[2]。于术前30min以及术后预防应用抗生素。
3 结 果 平均手术时间41min(33~70min),所有患者均在48h内下床活动,28(96.6%)例患者术后3d内恢复正常活动,其余1例(3.4%)在7d内恢复正常活动。本组共有1(3.4%)
例患者术后出现切口处异物感,未应用镇痛剂,术后1月后逐渐消失。29例患者均获随访,平均随访时间6(6~24)个月,无复发患者。
讨 论
腹股沟疝修补的复发率,已从组织修补的10%~15%[3,4]下降至应用网片修补的1%左右[5]。在众多无张力疝修补技术中,Rutkow和Robbins方法的网塞修补技术在我国广泛应用。Millikan将其方法加以改进,利用网塞内瓣固定周围组织,可以使外瓣在腹膜外间隙内展平,可以接近腹腔镜下修补或者Kugel手术类似的效果,符合Nyhus腹膜前间隙修补腹股沟疝的理念。不易形成尖端而损伤邻近组织;同时也消除了网塞移位的可能;补片外瓣在腹膜前间隙内完全展平,利用内瓣固定周围组织,消除了内瓣突起,减少了异物感。但是通过我们的临床实践发现,术后疼痛以及异物感的发生率不能令人满意。我们在Millikan疝修补术的基础上做了改进,根据内环或后壁缺损的大小修剪内瓣后再将网塞置入腹膜前间隙,然后将修剪后的内瓣缝合固定于周围组织,减小了椎体的垂直高度,可以使网塞外瓣在腹膜前间隙尽可能展平。手术操作技术与Millkan手术的手术切口选择,精索的游离以及疝囊处理均相同。在置入网塞前需要对网塞进行修剪。对于Ⅰ,Ⅱ型疝以及较小Ⅲ型疝,在修补时应将内瓣修剪以利于固定。固定时可根据情况缝合于联合肌腱弓,腹横筋膜及腹股沟韧带。对于较大的Ⅲ型疝,仍然需要对内瓣进行修剪,缝合时将内瓣缝合于联合肌腱弓,腹股沟韧带以及耻骨梳韧带。如果内环较小可以不缝合到组织边缘,而是超越组织边缘缝合在周围牢靠组织上,将腹横筋膜位于内外瓣之间,内瓣充分展平。进一步减少锥体的突出,以减少异物感的发生。平片放置于精索深面,加强腹股沟
管后壁,内侧超过耻骨结节2cm缝合于耻骨梳韧带及腹直肌鞘,以减少术后在此处复发的可能;下方连续缝合至腹股沟韧带;上方间断缝合至联合腱。平片的缝合要无张力,使之在腹股沟管后壁平整展开,略呈拱形,以减轻术后疼痛。连续缝合腹外斜肌腱膜以减少切口浆液的渗出。
我们认为应用改良Millikan法进行腹股沟疝修补可以减少患者术后疼痛及异物感。但由于本组的样本量较少,随访时间有限,远期疗效还有待于大样本、多中心、随机对照实验进一步研究证实。

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