Mohs显微描记手术(皮肤恶性肿瘤治疗)

中国美容医学2008年112月第117卷第112期Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Dec.2008.Vol.17.No.12讲Mohs显微描记手术座 北京大学第一医院 皮肤科 李航Mohs 显微描记手术是皮肤外科最重要的术种之一,主要体

正文

中国美容医学2008年112月第117卷第112期Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Dec.2008.Vol.17.No.12

讲Mohs显微描记手术

座 北京大学第一医院 皮肤科 李航

Mohs 显微描记手术是皮肤外科最重要的术种之一,主要体现在:①能够有效治疗常见皮肤恶性肿瘤,同时又保证术后缺损最小,临床意义重大,目前已经被公认为治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准;②由于Mohs 显微描记手术的出现,推动众多皮肤科医师重新拿起手术刀治疗皮肤肿瘤,并对手术缺损成形修复产生浓厚兴趣,极大促进了手术皮肤外科学的发展;③Mohs 显微描记手术针对皮肤肿瘤,是皮肤外科独树一帜的术种,故而被认为是皮肤外科学作为皮肤科学亚学科存在的重要标志。总之,Mohs 显微描记手术的诞生和发展对于皮肤外科学具有里程碑意义,作为从事皮肤外科的皮肤科医师,应该充分理解掌握Mohs 显微描记手术。

1 Mohs 显微描记手术的历史

Mohs 显微描记手术是以美国医师Frederid Mohs 的名字来命名的。二十世纪30 年代, 还是一名医学生的Frederic E. Mohs 跟随老师研究各种化学硬化剂对于动物组织的破坏作用。无意间他发现氯化锌注射入动物组织后,虽然组织发生坏死,但是微观组织结构形态保存完整。于是他进一步思索:如果给肿瘤注射氯化锌,是否不仅能够破坏肿瘤组织起到治疗作用,而且还可以清晰观察治疗范围?通过实验,Frederic E. Mohs 的设想得到证实。为了减少氯化锌注射的副作用,此后他又请教药剂师,研发出45%氯化锌糊膏,至此“化学手术”这一概念正式诞生。糊剂较之溶液注射具有较多优势,诸如易于控制治疗深度,外用18h 之后组织固定作用能够自行停止,系统吸收少,味道轻,诱发肿瘤转移的可能性小。然而在当时化学手术并没有被广泛认同,多数情况下只有那些不耐受手术的肿瘤患者被推荐给Frederic E. Mohs,化学手术仅是“最后的救命稻草”。但是非常令人惊讶,化学手术不仅能够有效治疗肿瘤,而且化学损伤后的皮肤组织二期愈合效果也好得出人意料。1956 年,Frederic E. Mohs 出版了第一本关于化学手术的专著,其中精确完整的临床数据震动了皮肤科学界,使得化学手术最终被广泛接受。

令人钦佩的是,Frederic E. Mohs 并没有沉迷于自己的成功,他清晰地意识到氯化锌糊剂外用法仍然有明显不足,比如手术过于耗时。一般情况下需氯化锌外用24h后才能取得肿瘤组织固定最佳效果,如果发现仍有肿瘤残余,又需要消耗24h 以上的时间重复前面步骤。此外,氯化锌糊剂固定的肿瘤组织被切除后,由于化学效应,伤口炎症反应剧烈,给手术缺损成形修复造成很大困难,在当时不得已多采用手术缺损二期愈合。1953 年在一次拍摄教学电影的过程中,为了节省时间,Frederic E. Mohs 尝试蝶形切除肿瘤组织并行冰冻切片检测,发现通过标本的特殊处理及恰当的冰冻切片技术同样可以全面检测标本外缘是否有残余肿瘤,又经过反复实验,Frederic E. Mohs 毅然抛弃了他钻研20余年的化学手术,提出“新鲜组织技术”,即蝶形切除肿瘤、定向标记、冰冻切片检测、再定向切除残余肿瘤。新鲜组织技术无需长时间等待“化学作用”,对周围组织无特殊影响,允许应用各种成形修复方法修复手术缺损。至此,真正今天意义上的Mohs 显微描记手术诞生了。随着大量临床数据的报道,Mohs 显微描记手术越来越被广泛认同,以至于今天已经成为单一灶性连续性侵袭生长的恶性皮肤肿瘤治疗的金标准。为了纪念Frederic E. Mohs 的功绩,同时也为了推广Mohs 显微描记手术,1967 年美国成立了化学手术学院,1986 年更名为Mohs 显微描记手术和皮肤肿瘤学学院(ACMMSCO),2009 年将再次更名为Mohs 学院,今天该组织已经成为美国培养皮

肤外科医师的专门权威机构。

回顾Mohs 显微描记手术的发展历程,后人不得不折服于Frederic E. Mohs 勇于否认自己,不断钻研的精神。正是由于Mohs 显微描记手术的诞生,极大激发了长期以来专注于药物治疗的皮肤科医师从事皮肤肿瘤治疗,伴随新鲜组织技术的普及,带动越来越多的皮肤科医师钻研手术缺损成形修复技术,后来皮肤科医师改良双叶皮瓣等新皮瓣技术不能不部分归功于Frederic E. Mohs。总之,Mohs 显微描记手术对于推动皮肤外科的发展作用巨大。

2 Mohs 显微描记手术的临床意义

Mohs 显微描记手术之所以备受推崇,主要还在于它的临床意义。对于体表肿瘤,患者所关心的无外乎两个问题:①肿瘤是否能治愈;②术后是否会对外观造成影响。从Mohs 显微描记手术的原理角度看,它正好解决了上述两个问题。首先,Mohs 显微描记手术能够在直视下保证手术切净肿瘤,虽然有时需要反复切除,但是多数情况下,手术能够在一天内完成,比起常规手术通常在一周后病理回报肿瘤未切净,Mohs 显微描记手术似乎更能节省患者的时间和费用,而且一气切净肿瘤与相隔若干时间后再手术,对患者心理的影响也不尽相同。其次,Mohs 显微描记手术能够保证手术缺损最小,能最大程度保留正常皮肤组织。众所周知,皮肤肿瘤常发生在头面部等光暴露部位,这些部位“寸皮寸金”,手术缺损的大小对成形修复非常有意义。随着生活水平提高,人们越来越重视容貌美观问题,即使在老年人群也不例外,故此Mohs 显微描记手术的临床意义越发显得重要。再从流行病学角度看,非黑素瘤性皮肤肿瘤,诸如基底细胞癌等是人类最高发的肿瘤。虽然亚洲人种这些肿瘤的发生率明显低于高加索白种人(欧美白种人),但是由于有着庞大的人口绝对数量,所以非黑素瘤性皮肤肿瘤的发生绝对数量在亚州也很惊人。此外,随着人口老龄化、生活模式的改变、环境污染等因素的影响,中国皮肤肿瘤的发生率似有升高趋势。总之,Mohs 显微描记手术在中国有着巨大的临床需求,中国患者需要最新最好的皮肤肿瘤治疗方法。回顾既往文献[2],传统手术治疗原发性基底细胞癌5 年治愈率只有90%~93%,而采用Mohs 显微描记手术治疗能够达到98%~99%。对于复发性基底细胞癌,传统手术5 年治愈率只有80.1%,而Mohs 显微描记手术治愈率能够达到94.4%。以上事实说明,Mohs 显微描记手术非常有应用价值,不仅在欧美国家,在中国这样的亚洲国家也应该被作为常见皮肤恶性肿瘤的首选治疗方法。中国皮肤科医师有义务为患者提供最好的治疗方法。

3 Mohs 显微描记手术的基本原理

Mohs 显微描记手术的基本原理诠释了该术式的2 个优势:①保证肿瘤切净;②手术原发缺损最小。皮肤恶性肿瘤通常不是向外均匀侵袭生长,在某些方向上可能会形成“伪足”样生长模式。而皮肤恶性肿瘤传统切除及病理检测方法(面包片法和十字法取样法)仅是抽样检测,只适合于外界规则的肿物检测,所以很容易漏查残余肿瘤,尤其是“伪足”部分的残余肿瘤,最终误判“肿瘤切净”。如何能全面检测切下的肿瘤标本并准确研判是否有肿瘤残余呢?一般情况切下的肿瘤标本大体是一个半球形,如果能够彻底检查其侧壁和底面,就实现了全面检测。由于组织具有弹性,所以如果下压肿瘤标本的侧壁,使其与底面处于同一个平面,此时横切该平面就可以检测到全部的侧壁和底面了,这就是Mohs 显微描记手术全面检测保证肿瘤切净的基本原理。当然实际操作中,为了方便下压侧壁,可以将标本分成小块,也可以去除标本中央部分组织起到组织松解作用。为了便于切片,在行冰冻切片时还可以利用冷冻技术固定标本形状。“保证手术原发缺损最小”的原理在于定向染色、定向标记和定向切除。实际操作中,根据肿瘤的位置和形状,在一张模式图相应的解剖部位上描画肿瘤,切割下肿瘤标本后,根据肿瘤大小将其分割成若干块,每块标本都标上号,并在模式图上标记每块标本的位置及代码。换言之,无论标本如何凌乱摆放,根据代码就可以回溯到人体原来的位置。在标本的一个侧缘再用特殊染料染色并在模式图上标记,该染料不会在切片制片过程中洗脱,所以读片时依据肿瘤残余是否靠近染色边进一步精确了残余肿瘤的位置,医师据此可以准确精细地切除残余肿瘤,最大限度地保留正常皮肤。由于肿瘤标本的侧壁被压至底面所在的平面,所以阅读冰冻切片时,发现的残余肿瘤靠近表皮侧,说明切除的宽度不够,如若肿瘤接近皮下处,说明切除的深度不够。在制片过程中必须保证组织尤其是表皮的连续完整性,否则就失去了实施Mohs 显微描记手术的意义。另外,如若发现切片中有致密聚集的炎症细胞浸润,要作为残余肿瘤处理。

4 术前准备及术中术后注意事项

根据上述Mohs 显微描记手术原理可以得知,Mohs 显微描记手术需要切除、检测、再切除、再检测、周而复始,直至肿瘤切净,最后成形修复手术缺损,故此Mohs 显微描记手术中患者反复进入手术室,而且等待时间较长。根据Mohs 显微描记手术的特点,分别从手术硬件环境、患者状态、医师角度应做一些特殊术前准备工作。

4.1 硬件环境:应具备常规门诊手术室条件,但由于患者多为老年人,所以要有心脑血管疾病应急抢救的工具和预案,电凝器最好选择双极电凝,另外紧邻手术室应有一个患者休息区,在一些医院因将手术室安置在病房,就可以把病床提供给患者休息等待。

4.2 患者状态:患者手术就会有心理压力,反复进出手术室更会加重。应在术前向患者详细交代手术方案,并调控好患者的血压、血糖等指标,必要时术前予患者镇静剂。手术等待间歇,患者可以自由饮食,最好持续外压敷料以防止出血。对于有心血管病史的老年人最好实施心电监护。4.3 医师工作:要全面评估患者的健康状态和心理状态。由于手术多涉及光暴露部位,所以还要真实了解患者对切口成形修复结果的期待值。医师要向患者及家属详细地交代手术预案,并强调术后随访的重要性。这里要特别强调复发肿瘤的治疗。由于复发肿瘤往往皮下累及的广度和深度很难从表皮受累情况判断,往往看似很小的复发皮损切净后缺损非常巨大,这时很多患者难以接受现实。所以面对复发肿瘤的病例,一定要事先交待可能发生的各种情况,将患者各方面的预期值调整到合理水平。

4.4 做好术前器械准备:Mohs 显微描记手术需要一些特殊物品,包括:①用于标记肿瘤位置和切除方位的模式图,通常需要准备颜面正面、左侧面、右侧面图,左右耳正反面图,头顶枕部模式图,躯干四肢正面、反面图,足底面模式图,会阴、阴囊部位模式图。②运输标本的器皿,可以选择平皿或不锈钢饭盒。可以在器皿底部放置纸片,其上根据需要画上方格,再相应标上号码,这样标本就可以对号入座了。③标记标本方向的染料。该染料的特殊性在于制片过程中不会被洗脱,现在只有少量国外专业品牌能够满足需求。从实践操作来看,标记染色这一步骤完全可以通过划痕等措施取代,故而标记染料不是必需的。

Mohs 显微描记手术术中术后还有一些注意事项:①要正确使用抗生素。由于Mohs 显微描记手术时程较长,且手术间歇不缝合切口,仅用敷料遮盖,所以有使用抗生素预防感染的指证。通常情况下只需连用抗生素3 天(含手术当天)。②如果手术涉及面神经分支较为浅表的区域,或是肿瘤累及较深,一定要向患者交代损伤神经的可能及后果。③一定要重视Mohs 显微描记手术冰冻切片的保存管理,这是重要的法律文件和学术资料。

5 Mohs 显微描记手术步骤

5.1 操作步骤:①在模式图上描画肿瘤位置和形状;②常规消毒,标记肿瘤外缘,局部麻醉;③在肿瘤外缘1mm 处用手术刀划刻皮肤,以此作为初次手术范围。另外可以横跨肿瘤边缘做一深切迹,以此标记肿瘤边缘的方向;④切除部分肿瘤中央的组织,但是不宜过深,作用是组织松解;⑤沿第三步的划痕切除肿瘤,依据肿瘤性质掌握切除的深度;⑥创面彻底止血,加压包扎,包扎底层应选用防黏连敷料,让患者往休息区等待,此时可以第一次注射抗生素;⑦以载玻片能承载的面积为标准,将肿瘤标本分割成若干块,每一块标本都应该含有表皮,再将一侧切缘染色,将每块标本编号;⑧在模式图上标记标本分割情况、染色的位置及编号;⑨将标好号的标本送冰冻切片;⑩制作冰冻切片时,下压标本侧壁后冷冻固定形状,再行OCT 包埋,切片时从底侧开始切,每一切片都应有完整的表皮、真皮和皮下组织; 将切片也根据标本号码进行编号; HE 染色后手术医师阅片,若发现残余肿瘤,在模式图上标记位置;患者从新进入手术室,常规消毒,标记扩切的范围,追加局麻药。切除组织时,为了确定方向,即使残余肿瘤仅存在于真皮中,后续切除也最好带一点表皮。根据新标本的大小,重新分割成若干块,并染色标号,同样在模式图上再做标记,送标本做冰冻切片;阅片,若发现仍有残余肿瘤,重复上述步骤,直至判断肿瘤切净; 依据手术原发缺损的位置、形状和大小,进行成形修复。

5.2 冰冻切片染色程序:10%福尔马林固定(15min)→水洗(2次)→苏木精(10min)→水洗(2 次)→盐酸酒精(分色,迅速)→水洗(2 次)→氨水(反蓝)→水洗(2 次)→伊红(8min)→水洗(2 次)→80%酒精(1min)→95%酒精(1min)→纯酒精I(2min)→纯酒精II (2min)→二甲苯I (5min)→二甲苯II(10min)→封片(光明树脂胶)。

6 Mohs 显微描记手术的适应证

Mohs 显微描记手术是通过彻底检测肿瘤标本外缘来判断肿瘤是否切净,故此Mohs 显微描记手术适用于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤,如基底细胞癌、鳞状细胞癌等。换言之如果肿瘤具有高度转移及跳跃性生长的性质,严格控制手术范围对于疾病预后就不是很有意义了。Mohs 显微描记手术之所以被认为是治疗常见皮肤恶性肿瘤的最佳方法,与常见皮肤肿瘤异于其它系统肿瘤生长形式有关。例如鼻部基底细胞癌,如果不积极治疗,若干年后可能将鼻子彻底损毁,甚至侵袭颅骨最终导致死亡,但是在最严重的情况下也很少发生其它脏器的转移。常规认为如下皮肤肿瘤是Mohs 显微描记手术的适应证:基底细胞癌、鳞状细胞癌、鲍温病、隆凸性皮肤纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤、疣状癌、皮脂腺癌、乳房外帕哲病、平滑肌肉瘤、小汗腺腺性囊样癌、Merkel细胞癌、大汗腺癌等。恶性黑素瘤相对易于远处转移,不属于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤,但是临床研究证实对于尚无证据证明已发生转移的恶性黑素瘤,实施Mohs 显微描记手术治疗效果较好。所以说Mohs 显微描记手术对于多数恶性肿瘤病例减少瘤负荷、清除灶性肿瘤也有一定临床意义。

不同组织类型的皮肤恶性肿瘤侵袭性不同。例如基底细胞癌的常见组织类型有浅表型、结节型、硬斑病样型和微小结节型。后两者被公认为侵袭性较高。未分化型、低分化型、纺锤细胞型、棘层松解型鳞状细胞癌也属于侵袭性较高的肿瘤。建议对于侵袭性较高的皮肤恶性肿瘤一定要采用Mohs显微描记手术,因为该肿瘤是否被切净对患者预后的影响更为显著。研究认为当肿瘤直径大于2cm,肿瘤临床界限不清,放疗后继发肿瘤,免疫抑制继发肿瘤,儿童罹患的肿瘤侵袭性较高,更易于复发,所以也建议一定采用Mohs 显微描记手术治疗这些类型的肿瘤。

研究皮肤肿瘤发现,解剖部位与肿瘤复发率有关。眼周、鼻周、颞部、头皮、耳前、粘膜、嘴唇、肢端和生殖器等部位被认为是肿瘤高复发、高转移风险区域,建议采用Mohs 显微描记手术彻底治疗。

Mohs 显微描记手术还有一个非医学意义上的适应证,即美观需要。许多患者,尤其是女性非常在意手术的美观效果,皮肤肿瘤又经常发生在光暴露部位,如前所述Mohs 显微描记手术能够保证手术缺损最小,有利于成形修复,故而从满足术后美观效果的需求出发也应该采用Mohs显微描记手术。

综上所述,概括Mohs 显微描记手术适应证如下(注:恶性皮肤肿瘤均指单一灶性连续性侵袭性生长的肿瘤)[3]:头面部恶性皮肤肿瘤,躯干四肢直径>2cm 的皮肤恶性肿瘤,高复发风险部位的皮肤恶性肿瘤,临床界限不清的肿瘤,复发性恶性皮肤肿瘤,继发恶性皮肤肿瘤,肿瘤具有侵袭性组织学形态等。

7 Mohs 显微描记手术的排除标准

任何一种手术都不是万能的,而且有一定的局限性。Mohs 显微描记手术需要护士、技术员的配合,需要冰冻切片机等较贵重的设备,故而手术经济成本比一般手术高。另外由于需要反复检测肿瘤标本,所以手术时间也比较长。面对较多的手术费用和时间,应该根据患者的实际情况选择治疗方法。例如患者岁数较大、健康状况欠佳而皮肤肿瘤又较小、生长较慢,就不必一定选择Mohs 显微描记手术。再如智障、精神疾患患者因无法长时间配合手术也不适于选择Mohs 显微描记手术。

8 Mohs 显微描记手术在中国

Mohs 显微描记手术直到本世纪初才被真正引进国内,但是发展迅速,很多医院认识到Mohs 显微描记手术的意义并陆续开展。2007 年3 月《中华皮肤科杂志》发表论著《Mohs 显微外科手术75 例回顾分析》[4] 首次总结了中国Mohs 显微描记手术治疗皮肤肿瘤的病例,显示出Mohs 显微描记手术在中国开展很有临床意义,而且病例具有自己的特征。Mohs 显微描记手术在中国的普及还面临一些问题,诸如:①一些医院无法把皮肤病理和手术技术整合在一起,故而无法开展Mohs 显微描记手术;②Mohs 显微描记手术还不被中国医师、患者所熟知,导致很多病例延误治疗;③有人认为中国皮肤肿瘤发生率低,侵袭性小,所以不需要Mohs 显微描记手术;④有人以Mohs 显微描记手术费时费力、自己患者过多而拒绝实施Mohs 显微描记手术。如前文所述中国庞大的人口数字以及日益社会老龄化的现实都预示着中国皮肤肿瘤的日益高发。随着中国经济的发展,中国的皮肤肿瘤患者有权利也有实力选择最佳的治疗手段,为患者提供最佳的选择也是中国皮肤科医师义不容辞职责,医师不应以患者多少和自己的工作量选择治疗方法。关于手术技术,可以遵循从简单到复杂,从少量到多数的原则。例如,培训Mohs 显微描记手术医师时可以从常见肿瘤病理的学习开始,并不要求所有的手术医师都是皮肤病理学家。有些医院在开展Mohs显微描记手术之初,与医院病理科合作进行冰冻切片制片。总之,推广普及Mohs 显微描记手术是中国皮肤外科医师的职责所在,也是中国皮肤肿瘤患者的需求,更是皮肤外科学科发展的必然。

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