CRPS诊疗进展

复杂性区域疼痛综合征的诊疗研究进展衣玉胜【摘要】复杂性区域疼痛综合征是一临床发生及发展过程复杂的慢性神经病理性疼痛综合征,突出特征是顽固性异常疼痛。其诊断主要依据临床症状,而治疗较为复杂,常需物理治疗、药物及介入性治疗等多学科多种技术联合应用。本文就近几年在其诊断及治疗方面的研究

正文

复杂性区域疼痛综合征的诊疗研究进展

衣玉胜

【摘要】复杂性区域疼痛综合征是一临床发生及发展过程复杂的慢性神经病理性疼痛综合征,突出特征是顽固性异常疼痛。其诊断主要依据临床症状,而治疗较为复杂,常需物理治疗、药物及介入性治疗等多学科多种技术联合应用。本文就近几年在其诊断及治疗方面的研究进展做一综述,以期对临床有所帮助。

【关键词】复杂性区域疼痛综合征;诊断;治疗;综述

Advance in the diagnosis and therapy of complex regional pain syndromes

YI Pei-qiang, YI Yu-sheng. Department of Anesthesiaology,Qi Xia Peoples Hospital,Shandong 265300,China

Complex regional pain syndrome (CRPS) is a neuropathic pain disorder, characterized by persistent and severe pain after trauma or surgery. Diagnosis is mainly based on clinical signs and therapy is based on a multidisciplinary approach. Include non-pharmacological approaches and occupational therapy,pharmacotherapy and invasive therapeutics . This artical provides a review based on the current literature concerning the advice of diagnosis and therapy of CRPS .

Key words: Complex Regional Pain Syndrome; Diagnosis; Therapeutics ; Review

复杂性区域疼痛综合征 (Complex Regional Pain Syndrome , CRPS)是继发于肢体损伤所致的一种慢性神经病理性疼痛综合征,通常分为两型,即CRPSⅠ型:反射性交感神经营养不良症(Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD)和CRPSⅡ型:灼性神经痛。突出特征是疼痛,包括自发性疼痛、异常性疼痛、痛觉过敏和痛觉增敏。其临床治疗较为困难,影响病人生存质量。自1994年国际疼痛学会(International association for the study of pain,IASP)提出CRPS概念并制定诊断标准以来,该疾病得到越来越多学者的关注,随着对其研究的深入,对其临床诊断及治疗有了许多新的认识。

1 临床诊断

CRPS的诊断主要依靠临床表现,详实的临床检查对诊断尤为重要。目前应用的诊断标准很多,包括Veldman 标准,IASP 标准以及Bruehl标准等,但均缺乏客观的生物学标记及验证金标准。2007年IASP对CRPS的临床诊断标准进行修订(布达佩斯标准),认为CRPS 的诊断必须符合以下条件:

①与原发伤害性事件不相称的持续性疼痛。

②至少包含以下四类症状描述中的三类中的一项:a感觉:感觉减退和/或异常性疼痛 ;b 血管舒缩功能:皮肤温度不对称和/或皮肤颜色变化和/或皮肤颜色不对称; c出汗/水肿:水肿和/或出汗变化和/或出汗不对称;d 运动/营养:活动度减小和/或运动功能障碍(减弱、震颤、张力障碍)和/或营养改变(毛发、指甲、皮肤)。

③评估时至少表现有以下两个及以上体征分类中的一项征象:a 感觉:表现为痛觉过敏(对针刺)和/或异常性疼痛(对轻触和/或温度觉和/或躯体深压和/或关节运动);b 血管舒缩:表现为体温不对称 (>1°C)和/或皮肤颜色变化和/或不对称;c出汗/水肿:表现为水肿和/或出汗变化和/或出汗不对称 ;d 运动/营养:表现为活动度减少和/或运动功能障碍(减弱、震颤、张力障碍)和/或营养改变(毛发、指甲、皮肤)。

④没有其他诊断可以更好的解释这些症状和体征。

不同CRPS患者临床往往表现出不全相同的症状,Brunner F等【1】通过对欧美13个专家进行的两轮Delphi调查结果分析发现,CRPS诊断优先参数为:(以下数字前一位为该参数的中位数;后两位为该参数四分位数间距)疼痛,(10;9~10) 包括感觉过敏 (7;5~8)、痛觉过敏(8;8~8)及异常性疼痛 (8;7~10);水肿 (9;8~10) 和 颜色改变 (8;5~8);活动性,包括运动改变(7;5~8),活动度减少 (8;8~8) 及肌力减弱 (7;6~8)。并认为确定诊断不需要做进一步检查(10;8~10)。 专家们同时认为临床过程观察治疗效果需要随访的重要参数(10;8~10)为疼痛 (8;8~9)和痛觉过敏 (8;6~8) 减轻,水肿(8;7~10)减轻以及运动功能(10;8~10)和肌力(8;6~9)改善。

2 临床治疗

目前有关CRPS治疗的对照性研究不多,许多神经病理性疼痛的治疗被应用于CRPS,通常需要多学科的治疗方法联合应用。除了疼痛治疗,修复和改善肢体功能也是完整治疗体系的一部分。

2.1非药物性治疗

主要目的在于改善和恢复受累肢体功能。早期的物理治疗对预防肢体萎缩和挛缩非常重要,并可减轻疼痛和运动损伤,促进淋巴回流减轻水肿,提高肢体的运动和协调功能。Collins CK【2】对1例14岁患者患肢进行牵拉与反牵拉治疗,使患肢功能得到很好改善。而Shearer HM【3】 对1例44岁女性CRPS患者进行按摩及针灸等治疗后,患肢疼痛程度明显缓解,关节活动度、肌力等基本恢复正常。最近有研究认为镜子疗法可以改善CRPS病情,该疗法的灵感来自幻肢痛病人,就是在患者中间垂直放置一镜面,在练习中患者只能看到健肢及其在镜子中的影像,从而产生患肢正常运动的幻觉,可能激活额皮质的镜面神经元系统。该疗法在急性期患肢非患肢同时运动有很好疗效。综合应用多种手段对患肢进行物理治疗效果明显,Gay A【4】对7例非急性期手及腕部CRPS-I患者进行进行康复治疗时加用手、腕部振动刺激:即在手腕处根据解剖及功能选取14点,每日用振动器以15s一个振动周期振动1min,重复1次,10周后,手腕部活动度较对照组增加30%,疼痛VAS评分较对照组低50%。另有报道应用TENS治疗可增强患者镇痛效果,但要因人而异,尤其是异常性疼痛及痛觉高敏的病人多不能耐受TENS治疗。

2.2药物性治疗

2.2.1 糖皮质激素

糖皮质激素可抑制前炎性细胞因子TNF-α及IL-1等的表达,阻碍炎性介质前列腺素等的产生,减少传入神经元内神经肽的表达及加速外周神经肽的降解。Guo TZ【5】对胫骨骨折大鼠CRPS-1模型研究发现,皮下注射甲基强的松龙可抑制患侧后足发热及水肿,抑制患侧后足皮肤自发性蛋白渗出,且对患肢关节周围骨量丢失影响不明显,骨折后P物质可诱发神经原性渗出反应及水肿,甲基强的松龙可完全阻止骨折后水肿的发展及P物质灌注引起的急性水肿反应,提示其对骨折后P物质诱发的后足水肿有抑制作用。Bianchi C【6】通过对强的松治疗的CRPS患者进行1年的跟踪研究发现,治疗后疼痛及肢体活动度、肌力等主要症状均有显著改善,疗效长期维持,无明显副作用。

2.2.2氯胺酮

氯胺酮为临床常用的麻醉性镇痛药物,属于非竞争性NMDA受体拮抗剂,已有众多研究证实其具有抗炎及防治缺血缺氧造成的神经损害作用。麻醉剂量氯胺酮可显著减轻顽固性CRPS患者疼痛,提高患者生存质量及工作能力【7】。Shirani P【8】对1例历时6年的女性CRPS患者,在药物及颈交感神经节切除无效且病情逐渐发展情况下,行氯胺酮50mg静脉注射,疼痛按10分量表计算由10降至3,并维持5天,7天后行第二次注射,疼痛完全消失7天,再经过两次治疗后,受损区域水肿、肤色及温度等均恢复正常,随访1年疼痛未再发作。Schwartzman RJ【9】通过对19例患者对照研究发现,每天静脉输注氯胺酮(0.35mg/kg/h),4h 内输入,共10天,治疗后连续观察12周,许多疼痛参数(最受累区域的疼痛、烧灼痛、触痛或轻刷痛、整体性疼痛)均连续显著降低,且没有反复,感觉和情感情况均有显著改善。Sigtermans MJ【10】对60例CRPS患者对照研究,根据疼痛情况连续4.2天静脉输注小剂量氯胺酮(5~30mg/h/70kg),患者疼痛显著改善。有作者将氯胺酮制成乳膏外用治疗外周疼痛取得疗效,Finch PM 【11】通过20例CRPS患者双盲交叉研究发现,患肢涂用10%氯胺酮乳膏后,对轻刷引起的异常性疼痛及用von Frey刺激器诱发的疼痛有显著抑制作用,对von Frey刺激的敏锐度评分显著降低,患肢的压痛觉阈值及温觉阈值均升高。

2.2.3 自由基清除剂

有随机对照研究证实每天4次应用50%二甲基亚砜脂肪乳膏可改善CRPS患者疼痛及炎性征象,另有随机临床对照研究表明手腕骨折后VitC对CRPS的发生有预防效果,提示自由基在CRPS发生的病理生理机制中有一定作用。Eisenberg E【12】通过对31例CRPS患者血浆及唾液中抗氧化剂水平检测并与正常人群对比发现,CRPS患者血浆及唾液中脂质过氧化产物丙二醛(MDA)及抗氧化物显著升高,唾液中过氧化物酶和超氧化物歧化酶(SOD)显著增加(2.5~2.8 倍),唾液中主要的抗氧化分子尿酸、总体抗氧化剂水平分别增加1.6和2倍,清蛋白浓度及乳酸脱氢酶(LDH)活性分别增加2.5倍和3.1倍。氧化应激反应可加剧CRPS的发展,Besse JL【13】等证实每天服用VitC 1g可有效减少足及踝部手术后CRPS的发生率。但有学者认为自由基清除剂的作用仅限于中等度及急性期的CRPS I型 患者。

2.2.4巴氯芬

巴氯芬是人体中枢神经系统主要抑制性递质氨基丁酸(GABA)的衍生物,通过抑制脊髓的单突触反射和多突触反射的传递,刺激GABAB受体,抑制兴奋性神经递质的释放,作用于脊髓上端而产生中枢神经抑制作用。有对照试验表明鞘内注入巴氯芬对CRPS患者张力障碍有效,对患者经皮下鞘内注射巴氯芬,起始剂量为150μg 每天,每天增加10~20% ,直到患者张力障碍缓解满意或达到每日最大剂量1300μg或者剂量相关的副作用发生。随访12月发现患者张力障碍评分、疼痛、残疾程度及生活质量均有实质性改良,但巴氯芬相关的并发症发生率较高【14】。van Rijn MA等【15】通过对36例CRPS患者鞘内注射巴氯芬12个月观察也发现,患者张力障碍改善明显,其中治疗3个月后效果最为明显,肢体功能及活动度改善,生活质量提高,治疗效果持续1年以上,但与巴氯芬及置管相关的并发症发生率较高。

药物是治疗CRPS的主要手段,包括非甾体消炎镇痛药物、血管扩张药、抗癫痫药、抗抑郁药及阿片类药等,有研究将磷酸二酯酶-5抑制剂他达那非(Tadalafil)应用于冷性CRPS患者,发现其可以降低健肢和患肢间的温度差,并显著降低患肢疼痛【16】。另外,基于患者存在不同程度的骨矿密度降低,许多研究认为抗骨质疏松药物降钙素及二膦酸盐等均对CRPS治疗有效。

2.3介入性治疗

2.3.1 交感神经调节

交感神经功能紊乱是影响CRPS发病的一个重要因素,这为通过调节交感神经功能进行CRPS治疗提供理论依据。Xanthos DN【17】对大鼠后爪缺血再灌注CRPS模型研究发现,在再灌注第二天应用交感神经阻滞及交感缩血管拮抗剂酚妥拉明、胍乙啶、可乐定及血管扩张剂NO供体,可显著降低大鼠机械性异常疼痛。 Akkoc Y【18】 对1例55岁女性腰椎间盘术后双下肢CRPS患者行腰交感神经节脉冲射频治疗,3天后双足水肿及颜色改变消失,术后10天VAS评分由9.5降至2.5,痛觉过敏及异常性疼痛显著改善,随访4月VAS评分未超过4。

星状神经节是调节交感-肾上腺系统、内分泌及免疫系统的重要组织,其阻滞作用有局部效应和中枢效应,对颈、肩及上肢的神经血管功能有调节作用。CRPS是由中枢介导的,伤害性刺激引发的神经生长因子(nerve growth factor,NGF)水平升高,交感神经萌芽,以及脑去甲肾上腺素增加加重了CRPS症状,星状神经节阻滞可降低NGF水平,减少交感神经萌芽,增加脑去甲肾上腺素水平,从而使CRPS症状的改善 [19]。Yucel I【20】对22例一侧手部CRPS患者行星状神经节阻滞治疗,VAS评分由8±1 下降到1±1,腕关节活动度有明显改善,并认为发病至治疗开始的间隔时间对阻滞效果有显著影响。另有报道认为交感神经阻滞液中加用氯胺酮效果明显,Sunder RA【21】对2例上肢、1例下肢CRPS患者在单纯用布比卡因分别行星状神经节及硬膜外腔阻滞疗效欠佳的情况下,在阻滞药物中加用氯胺酮,效果明显,病人异常疼痛基本完全消失。

2.3.2电刺激

神经电刺激是近几年被广泛应用于神经性疼痛的治疗,被认为是治疗复杂区域疼痛综合征最后的选择,也是最有前景的治疗手段,包括外周及中枢神经电刺激。Mirone G【22】对1例56岁女性腕管综合征手术所致CRPS患者行正中神经电刺激,15天后VAS评分从8~10分降到1~2分,改善了睡眠,随访36个月,疼痛未有明显反复。Velasco F【23】通过对5例CRPS患者进行运动皮层电刺激治疗,使患者疼痛感觉包括异常性疼痛及痛觉过敏均显著改善,交感神经症状亦有明显变化。1例42岁女性患者,两次外伤后出现四肢、后背部及面部区CRPS ,在经过大量药物及硬膜外类固醇注射无效后,Wolanin MW【24】对其行连续12次双颞部电惊厥疗法(Electroconvulsive therapy,ECT),一月后NRS评分(numerical rating scale,数字评分法)机械性异常性疼痛由8降至1,肌肉深压异常痛降至3,上臂活动诱发痛为3,深部关节痛消失,针刺及冷刺激痛觉过敏消失,无异常自发征象,4年后,经过理疗,所有症状消失。

脊髓电刺激(spinal cord stimulation ,SCS)是目前研究最深入、应用最广泛的治疗CRPS的微创技术,许多研究【25,26】证实对CRPS患者应用SCS效果显著,并认为无论是行颈段还是腰段刺激,其疗效及并发症的发生无明显差异【27】。SCS为有创性治疗且价格昂贵,约有1/3的患者疼痛不能得到明显缓解,32–38%的受治患者有并发症发生。Frank van Eijs【28】对影响SCS治疗预后因素的36例CRPS患者进行分析,发现治疗前没有异常性疼痛发生的患者,约81%可获得并维持一年以上疼痛缓解,而毛刷诱发异常性疼痛NRS评分最低强度2.5的患者,只有31%获得满意镇痛效果;而年龄、发病时间、部位、疼痛强度及感觉减退程度与SCS治疗预后无明显相关。

2.4 手术治疗

常规治疗方法无效的复杂区域疼痛综合征患者可考虑手术或实验性治疗。对受压的神经进行松解可减轻CRPS II型患者的痛苦,Dellon AL【29】对70例经保守治疗无效,证实有神经受压且神经阻滞有效的CRPS患者进行神经松解手术,结果显示,术后随访9~81个月,优良率为80%,20%患者无效。多数学者认为在对神经周围手术的同时应行局部交感神经阻滞,以防CRPS症状加重。

总之,CRPS的发病较为复杂,临床表现多样,诊断主要依靠临床症状。而其治疗较为困难,目前尚未有特效治疗方法,常需要多学科、多模式、多种方法的联合应用。近几年尤其介入性微创治疗的研究取得一定疗效,这可能为CRPS患者的治疗带来福音

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