直肠系膜全切除的应用解剖及适用手法技巧

黄平,发表在,中国现代手术学杂志,2003;7(4):307-309. 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管淋巴脂肪组织,自1982年Heald提出采用直肠系膜全切除(total mesorectal excision,TME)治疗中低位直肠癌以来,TME引起外科医师很大的重

正文

黄平,发表在,中国现代手术学杂志,2003;7(4):307-309.

直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管淋巴脂肪组织,自1982年Heald提出采用直肠系膜全切除(total mesorectal excision,TME)治疗中低位直肠癌以来,TME引起外科医师很大的重视。1992年Heald[1]报道152例按TME原则施行根治性前切除术,随访5年以上,局部复发率为3.6%;Aitken[2]报道64例直肠根治性切除按TME原则手术,包括前切除52例和Miles 术12例,随访2年以上,无1例复发,可见TME的重要性。行TME必须对应用解剖具有相当的认识并具备一定的手法技巧,在此作者结合临床实践,浅谈如何根据应用解剖进行手术操作。

会阴

TME适用于经腹联合直肠癌根治术,亦适用于经腹会阴联合直肠癌根治术。经会阴手术应按解剖分层次进行。 会阴部的皮肤与坐骨肛管横隔之间的间隙为肛门周围间隙,坐骨肛管横隔与提肛肌之间的间隙为坐骨肛管间隙[3](附图1)。经会阴手术应逐层切开肛门周围间隙和坐骨肛管间隙。

肛门周围间隙无较大的血管,用电刀切开后即遇坐骨肛管横隔,切开坐骨肛管横隔后,为坐骨肛管间隙,坐骨肛管间隙含有阴部内动静脉发出的肛管动静脉(阴部内动静脉在Miles术中一般不显露),一般解剖书图谱仅介绍4点、8点两个方向由外向内走向的肛管动静脉,其实还有2点、10点两个方向由外向内走向的肛管动静脉。后者较前者更粗大,破损后更易出血。用电刀切开坐骨肛管间隙容易出血,用组织剪分离较容易将肛管动静脉显露并结扎[4]以减少出血。坐骨肛管间隙的淋巴脂肪分离后,可见提肛肌下筋膜。提肛肌上下分别有紧贴的较薄的提肛肌(盆膈)上下筋膜,用电刀由后向前靠盆壁切断后方及两侧的提肛肌及其上下筋膜,再于外科肛管前方再向深处分离,切断耻骨直肠肌后可见前方的提肛肌下筋膜,前方的提肛肌及其上下筋膜务必一起钳夹、切断、结扎,以减少出血。

Miles术会阴切除过程中如果处理好2点、10点位肛管动静脉和前方的提肛肌及其上下筋膜,病人失血甚少,一般会阴切除仅需2-3块纱布。

肛管

自齿状线以下至肛缘称解剖肛管,长约2厘米。从临床应用考虑,自提肛肌平面的最低处(即耻骨尾骨肌于直肠的附着处)至肛缘称外科肛管,长约3-4厘米,约为解剖肛管的2倍长[5]。直肠指检时可扪到外科肛管的上口,即提肛肌平面的最低处,其特征为外科肛管上口的后方呈空虚状,为直肠会阴曲。

保肛的实质即是保留了外科肛管即盆底。术前直肠指检一般可了解距肛门8cm之内的直肠癌侵袭情况,若触及直肠癌累及外科肛管,一般做Miles术,若触及直肠癌基底距外科肛管上缘有一定距离(一般>2cm),且基底未固定,肿块为局限型病变(隆起型或溃疡型、肿块基底累及肠管<1/2周),可考虑行保肛手术。

直肠

外科将直肠的上界定为骶骨胛水平,如此直肠全长约12cm,我国与欧美把直肠分为三段,外科肛管3-4cm,距肛缘8cm以下的直肠称直肠下段(低位直肠),8-12cm称直肠中段(中位直肠),12-16cm称直肠上段(高位直肠)。直肠行程并非直线形,在矢状面上顺骶前凹下降时,形成一弓向后方的弯曲,称为直肠骶曲,长约7-8cm;再向下绕过尾骨尖转向后下方,又形成一弓向前的弯曲,称为直肠会阴曲,长约4-5cm。手术时必须认识到直肠的弯曲,骶前分离时必须按上述弯曲进行。

结肠

结肠长约1.5m,分乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠及阑尾。表面可见三条纵行的结肠带,沿结肠带分布许多大小不等、形状不定的脂肪垂,它们在乙状结肠处更为明显。所以作储袋手术或保肛结肠拉出手术,最好不保留乙状结肠,为防止吻合口有张力,术中一般要求游离结肠脾曲。

腹膜

腹腔内外科手术的实质即是切开腹膜、分离、显露和离断血管的过程。衬覆于腹壁表面的腹膜与覆盖在腹腔脏器表面的腹膜互相移行,浑为一体(附图2)。腹腔内所有的血管均位于腹膜之间或腹膜下的疏松淋巴脂肪中,常不能看清,用组织剪剪开或用电刀切开血管和淋巴脂肪表面的腹膜,再用组织剪夹住或稍剪些淋巴脂肪则很容易地将血管周围的淋巴脂肪撕推开,使血管得以显露。理解腹膜的移行结构有助于从总体上把握腹腔的解剖。

横结肠及肠系膜、乙状结肠及肠系膜均有腹膜覆被,升结肠、降结肠及供应其的血管表面有腹膜覆盖。直肠后壁几乎全在腹膜外,直肠上1/3前面和两侧有腹膜遮盖,直肠上、中1/3仅前方有腹膜,随后腹膜向前返折形成膀胱直肠凹或子宫直肠凹,腹膜返折处距距肛门约7-8cm,直肠下1/3则完全在腹膜外。

直肠癌手术时游离乙状结肠系膜时一般于系膜表面腹膜与腹后壁表面腹膜移行处切开,游离直肠一般距直肠边缘1cm切开腹膜。

盆筋膜[6]

TME即是沿盆筋膜之间的间隙分离,行TME可明显减少出血并节约手术时间,因此理解盆筋膜的解剖非常重要。

盆筋膜分为壁层和脏层,脏层筋膜被覆盆腔脏器,壁层筋膜覆盖骨盆盆壁。紧贴在骶骨骨膜表面的壁层筋膜称骶前筋膜,与盆膈(提肛肌)上筋膜相连(附图3)。腹膜返折以下包覆直肠及其系膜前后的二层脏层筋膜,在直肠前外侧向二侧移行,与壁层筋膜相连续,此连续段称直肠侧韧带,其中有直肠下动静脉通过(附图4)。包裹直肠系膜后方的脏层筋膜与骶前筋膜间亦存在一个潜在的间隙,谓之骶前间隙或直肠后间隙,其上与腹膜后间隙相连。覆盖男性膀胱、前列腺、精囊、输精管壶腹的脏层筋膜或覆盖女性子宫、阴道后壁的脏层筋膜与覆盖直肠前壁的脏层筋膜统称Denovillier筋膜,此前后二层Denovillier筋膜之间的潜在性间隙称为直肠前间隙。

行TME分离的技巧是在直肠前间隙或直肠后间隙之间用电刀或剪刀作锐性分离。分开直肠前后间隙,两侧侧韧带呈现后用电刀离断 。

肠系膜下动静脉

TME要求于根部离断肠系膜下动静脉。肠系膜下动脉在十二指肠水平部的下缘、腹主动脉分叉上方约4cm处,从腹主动脉略偏左侧发出约3cm后分出左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。左结肠动脉发出升降两支供应左半结肠。乙状结肠动脉一般为1-4支,行于乙状结肠系膜内,供应乙状结肠。直肠上动脉为肠系膜下动脉的延续,行于乙状结肠系膜的根部、骶前神经的上方,穿入直肠系膜。直肠上静脉、乙状结肠静脉各支及左结肠静脉与其相应的动脉伴行,汇入肠系膜下静脉。肠系膜下静脉在肠系膜下动脉的左外侧向上行,在十二指肠空肠凹的外侧行至胰腺后方汇入脾静脉。

若要分离肠系膜下动静脉,可先游离乙状结肠系膜至根部,在直肠上动脉与骶前神经之间贯通,并向上分离起乙状结肠系膜根部至腹主动脉分叉上方约3cm。然后在十二指肠水平部的下方用组织剪横行剪开腹后壁表面的腹膜,并转向下方与乙状结肠系膜根部的游离缘汇合,大拇指与其余四指分别置于乙状结肠系膜的上下方并将其握住向下作适当的牵拉。用组织剪撕拉法分离可清晰地显露由腹主动脉左侧发出的肠系膜下动脉,继续用撕拉法向左侧分离可清晰地显露肠系膜下静脉,分别予以钳夹、切断、结扎。[4]

直肠下动静脉

由髂内动脉静(在盆筋膜壁层内)发出,经直肠侧韧带上1/2部位行至直肠下段。TME提倡采用电刀离断侧韧带,若有出血,可结扎止血。侧韧带离断后,盆低上的直肠残端不应超过4cm。

TME手术相关的植物神经[6]

腹主动脉前面(在肠系膜上、下动脉之间,腹膜下筋膜前面)的植物神经丛称腹主动脉丛。腹主动脉丛发出分支伴随肠系膜下动脉的神经丛称肠系膜下丛,肠系膜下丛分布至左半结肠。

腹主动脉丛越过肠系膜下动脉至腹主动脉分叉下方约5cm(骶胛下约2.5cm)称上腹下丛,因上腹下丛呈索状,又称骶前神经。 骶前神经于腹主动脉分叉下方6cm(骶胛下3cm)分为左、右腹下神经,左右腹下神经紧贴直肠固有鞘膜之外侧(行程途中有细小分支进入直肠,若保留腹下神经应切断这些细小分支)分别进入左右下腹下丛(附图5), 左右下腹下丛因位于盆腔又称盆丛,手术时不易看到,可以将盆丛看作是一个靠近盆壁、中心位于直肠侧韧带处的边长为2.0cm的四边形板状组织。

手术时若骶前神经或两侧腹下神经均受损,不能射精,若一侧腹下神经受损,尚能射精。离断侧韧带时不应过于靠近盆壁,否则会损伤盆丛而致勃起及排尿障碍。

保留植物神经的直肠癌 切除术即是保留部分或全部支配排尿功能或性功能的上述神经。

输尿管[5]

输尿管自肾门后方发出后,沿腰大肌前面下降。在小骨盆入口处,右侧输尿管越过髂外动脉起始部的前方,左侧输尿管越过左髂总动脉末端的前方。输尿管入盆腔后先沿盆壁向下略向后,继而向下并转向前内(女性输尿管在子宫颈外侧、于子宫动静脉的下方穿过,男性越过精囊腺的外上角。)至膀胱底外上角(膀胱尖朝向前方,膀胱底朝向后方,膀胱底外上角距腹膜返折约1.5cm,两膀胱底外上角的距离大约6cm)。在膀胱底外上角处,输尿管向内下斜穿入膀胱壁(附图6)。

可设想肠系膜下动静脉及其分支、生殖血管(卵巢动静脉或精索动静脉)、输尿管处于三个层次,生殖血管居中,前后者分别居于其上下层次。直肠癌手术时游离乙状结肠,应让助手提起乙状结肠并拉向右侧,应于乙状结肠系膜左外侧与左髂凹后腹膜粘连的先天融合处开始分离,在此处用稍用电刀锐性分离即可见到生殖血管,然后于生殖血管的浅面分离用电刀乙状结肠系膜至根部,并沿此间隙向下分离至骶前间隙,一般不会损伤输尿管。

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