谈手术技巧在普外科的重要性

纵横世界,古人曾留下数不清的惊世杰作工程,简直无法相像有些工程在没有现代科技的条件下是怎样完成的。有一点可以确信,那就是工程技巧的应用使难以想象的巨作变为现实。同样,手术操作类同于工程,手术技巧的应用得当可以使手术时间缩短,出血量减少,手术风险明显降低,肿瘤的切除率明显提高。腹盆

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纵横世界,古人曾留下数不清的惊世杰作工程,简直无法相像有些工程在没有现代科技的条件下是怎样完成的。有一点可以确信,那就是工程技巧的应用使难以想象的巨作变为现实。同样,手术操作类同于工程,手术技巧的应用得当可以使手术时间缩短,出血量减少,手术风险明显降低,肿瘤的切除率明显提高。

腹盆部手术开关腹,每个普外科医生都不陌生,相当多的医生可能感觉没有技术含量,但多少个外科医生能数分钟进腹,且没有明显出血?又有多少外科医生能数分钟内关腹?开关腹看似无关紧要,但若手术对象是高龄高危患者,数分钟开关腹对患者将是多么重要的有意义。我们改变传统的多层次关腹模式,充分利用高科技缝线有效提高关腹速度及关腹质量。全胃切除术,不少外科医生仍然照本宣科地进行,殊不知我们通过改变手术的切除途径,使手术时间缩短1个多小时,并且通过研究术中出血量比传统手术明显减少。后腹膜入路脾脏逆行拖出,使脾门淋巴结清扫变得轻松自如,研究证实明显提高了淋巴结清除率。肝门部淋巴结的清扫,风险大,清扫难度大,容易出现难以控制的出血,我们通过改变肝门清扫入路方式及控制解剖的应用,使肝门部门静脉,胆总管,肝总动脉不再是术者心中的肝门三虎了。如病情需要肝门部管道骨骼化可以常规化。控制解剖技巧的应用,术者不再会因为门静脉的出血而束手无策。对于高龄高危患者,食管空肠吻合口及十二指肠残端均容易出现瘘的危险,术后Roux-y臂空肠造瘘技巧的应用,不但有效降低十二指肠残端的压力,保护食管空肠吻合口,并且患者进食通道不受造瘘而受影响,风险系数明显降低。

胰十二指肠切除术是普外传统最复杂的手术之一,不同术者可能手术时间2-7个小时,我们改变术中胰腺及十二指肠的入路及操作技巧,使通过肠系膜上血管断胰腺,风险降低,十二指肠水平的保留使手术简单化,通过术中操作技巧的应用,不但使胰十二指肠切除术出血明显减少,手术操作一般可控制在2个小时左右,术后并发症也明显降低。

十二指肠局部切除修补及十二指肠水平肿瘤的切除很容易并发十二指肠瘘,死亡率高,文献报道十二指肠瘘死亡率在5-10%。很多普外科医生对十二指肠破裂修补及十二指肠水平肿瘤切除心有余悸,有些医生直接绕开该区域疾病,虽然部分医生接受该类患者,但没有掌握该类手术的消化道重建技巧,治疗结果往往不够理想我们普外科利用该消化道重建技术治疗十二指肠类似疾病12例,术后无1例出现吻合口瘘。

右半结肠切除术我们通过中线入路与侧腹膜入路相结合,不仅符合我瘤操作,而且降低了肠系膜上血管,胃结干血管容易被撕裂出血的风险,明显缩短手术时间。该手术的简单化,出血易控制性,能使年资低医生容易掌握。左上腹脾区的游离普外科医生难以熟练掌握,要么游离非常费工费时,本书所详述的脾区游离技巧,使脾区结肠游离充分,且省时、出血少。

常规肾脏肿瘤比较容易切除,但比较大的肾脏肿瘤切除有一定的难度,操作不娴熟,容易导致下腔静脉撕裂,或肿瘤残留,如果掌握肾脏肿瘤的切除技巧,可使术者充满自信,切除率明显提高。

盆腔手术操作技巧的应用更是起到事半功倍的效果。盆腔复杂手术莫过于盆腔巨大肿块多脏器联合切除术,其覆含消化道、泌尿、生殖系统,根据病情进展,患者的主观需要,不仅考虑切除肿瘤还要考虑保留某些脏器的功能,手术操作技巧应用得当与否不仅关系到患者的安全,某些脏器的功能,还要尽可能根治性切除肿瘤。例如,盆腔肿瘤体积大侵及前列腺,患者保留尿道,需要一定的手术操作技巧。骶前尾骨前辅助性切口的应用使某些体积巨大的肿瘤,甚至不少已经放弃的手术,成功切除。腹膜返折及侧韧带的处理技巧使2-3小时的手术缩短致1小时内完成。直肠癌根治术(miles术)中,后尿道的处理对相当多的年轻医生是提高手术效率的瓶颈,因为害怕损伤后尿道,很容易切破肠管,引起肿瘤残留,我们通过用剪刀水平分离直肠尿道肌安全而迅速。

个别特殊病案,上腹部及盆腔巨大肿瘤,犹如古代无法想象完成的工程一样,我们通过一些手术技巧的应用使复杂的手术相当简单化,具有了手术切除的希望。

事物的发生,发展不是一层不变的,同样,外科手术操作也不是永恒的,每类手术都有其技巧性可循。当然,手术技巧的应用不能完全避免风险,并不是把所有的肿瘤手术均可切除,只是在病情的基础上,客观上可以切除的肿瘤,手术操作技巧的应用,使复杂手术相当简单化,出血减少,时间缩短,切除率提高。

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