肝癌治疗的最佳理想方案是什么?

本人提出肝癌治疗的最理想方案是多学科整体治疗,肿瘤MDHT策略之核心内涵是三大医学在疾病诊断认识上(治疗目标)以病人为中心的整体统一,在治疗方法选择上(治疗方法)以疾病为中心的多学科融合,在诊疗实践过程中(治疗疗程)以技术为中心的协调。其中肿瘤整体治疗的目标包括局部病灶、区域病灶

正文

本人提出肝癌治疗的最理想方案是多学科整体治疗,肿瘤MDHT策略之核心内涵是三大医学在疾病诊断认识上(治疗目标)以病人为中心的整体统一,在治疗方法选择上(治疗方法)以疾病为中心的多学科融合,在诊疗实践过程中(治疗疗程)以技术为中心的协调。其中肿瘤整体治疗的目标包括局部病灶、区域病灶、系统病灶、器官基础病、全身内环境以及康复等六项基本目标;设计肿瘤MDHT方案则需遵循系统化、全方位、经济型、规范化、个体化和动态式等六项基本原则。在整体治疗的实施过程中,应以西医为主导,以中医为辅助,以中西医结合为协同,三个医学之方法有机联合成一体。

由国家卫生部主持完成的《原发性肝癌诊疗规范》2011年版,提供了大部分有关的方案,但是还不能满足整体治疗的需要。

以下举例说明如何根据MDHT策略设计实施肝癌MDHT方案。一例肝癌病人,男性,52岁,心肺脑等肝外器官功能正常。临床收集了比较全面的病历资料,化验结果和影像资料。在治疗过程中的不同时期,犹如工程建设进度时间表一样,可以规划设计治疗计划进程。

根据MDHT策略要求,首先从六个方面作系统诊断分析如下:①原发性肝癌,单结节直径4.5cm,肿瘤位于Ⅷ段靠近第二肝门,国际TNM分期为II期(cT2N0M0);②肝脏影像未见卫星灶或转移灶;③未发现腹腔及体表淋巴结肿大,无肝外转移灶;因肿瘤大于3cm,根据肿瘤生物学特性外周血有游离癌细胞、潜在性转移的可能性;④肝炎后肝硬化(中度),乙肝病毒DNA为1×106copies,Child-Pugh肝功能分级为A级;⑤免疫功能低下,外周血CD3+T细胞比例增加,CD4+/CD8+比值倒置;⑥全身一般状况良好,体重减轻5Kg,精神紧张、失眠。

根据MDHT策略之治疗目标及治疗方法的选择原则,参照有关肝癌治疗指南、肝病治疗指南以及康复指导手册等制订治疗方案。以西医为主导,第一阶段以肝癌病灶治疗、维护肝功能和调理内环境为主,后续则行预防复发转移的治疗。维持机体内环境的动态平衡是肿瘤预防、带瘤生存的主要方式,其中中医药整体调节作用是维护机体内环境平衡的重要手段。中医的治疗优势就在于全身内环境调节,要“个体化治疗”与“整体治疗”相结合,即根据病人病情进展、机体邪正消长状态,采取不同的阶段性的治疗策略;何时以扶正为主,何时以祛邪为主均应根据具体情况而定。将中医药方剂或成药的治疗穿插或伴行于西医治疗进程之中,应考虑到各方面的治疗情况,随时辨证论治,调整方剂配伍或中成药的选择,例如原发病灶、肝内侵犯或转移及全身转移的治疗情况,肝炎和肝硬化等肝病控制情况等等。中西医结合的治疗,首先要准确判断经西医、中医治疗后,尚存在的问题或产生的新问题,再给予目标明确的治疗,进一步提高西医、中医治疗后的总体疗效。例如针对化疗反应或肝硬化的一些中成药、静脉用中药制剂等属于中西医结合治疗的例子。

对于上述病例,将中医、西医和中西医结合融汇一体的MDHT过程主要有(图2):①针对肝癌病灶:根据NCCN指南[20]或国内肝癌指南[23]选择根治性切除肝癌病灶或行射频消融;②当无明确肝内复发转移时,间断给予抗癌中成药治疗,术后每半年一次化疗栓塞,共3个疗程防治肝内潜在转移;一旦发现复发或肝内转移灶再做相应治疗;③对于潜在的肿瘤播散,间断给予抗癌中成药治疗;给予3个疗程DC-CIK细胞治疗;一旦发现肝外转移灶再做相应治疗;④针对慢性肝病需参照有关肝病指南[24,25]阶段性抗乙肝丙肝病毒、抗肝纤维化治疗,联合中成药治疗;⑤内环境调节,间断予免疫因子胸腺肽α,联合中成药治疗;⑥康复治疗联合多种手段,包括心理辅导,身体调整,改善饮食生活。⑦中医辨证论治贯穿于总体治疗的各个阶段,在上述治疗的间歇期是实施中医治疗的空间,可减少同期实施多种治疗时相互间的不良影响。而中西医结合的治疗需要在MDHT过程中按需选择。

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