CT导引下移植肝脏穿刺活检

贺克武,高 斌, 张秀珊,文刚,巢惠民,黄永翠【摘要】 目的 探讨CT导引下移植肝脏穿刺活检技术及其临床意义。 方法 25例次移植肝脏在CT导引下行穿刺活检,用HE染色的方法显示其病理形态学的改变。 结果 25例次肝脏穿刺检查成功lanshan率为100%,其中诊断为急性排斥9例

正文

贺克武,高 斌, 张秀珊,文刚,巢惠民,黄永翠

【摘要】 目的 探讨CT导引下移植肝脏穿刺活检技术及其临床意义。 方法 25例次移植肝脏在CT导引下行穿刺活检,用HE染色的方法显示其病理形态学的改变。 结果 25例次肝脏穿刺检查成功lanshan率为100%,其中诊断为急性排斥9例次,保存性灌注再损伤6例次,胆道并发症4例次,药物性肝脏损伤4例次,慢性排斥1例,急性肝坏死1例。 结论 CT导引下肝脏穿刺组织学检查是临床判断移植肝再损伤的重要方法,对鉴别引起肝脏损害的原因有很大的价值。

关键词】 肝移植;活检;CT导引

CT-guided percutaneous transplant liver biopsy GAO Bin, HE Ke-wu. Medical Imaging Center, Department of CT, The First People’s Hospital of Hefei, Anhui province, Hefei 230061, China

Abstract Objective To study the technique and clinical significance of percutaneous transplant liver biopsy guided by CT. Methods 25 times in 19 transplant cases were undergone this procedure. Results The successful rate of the procedure was 100%, acute rejection was diagnosed on 9 episodes, preservation injury in 6, bile —————————————————————————————作者单位:230061 合肥,合肥市第一人民医院影像中心CT室

通讯作者:贺克武

duct strictures in 4, drug-induced injury in 4, chronic rejection in 2 and acute hepatic failure in 1. Conclusions CT-guided liver biopsy is an important method for diagnosed transplant liver injury in clinic, simultaneously with great value for distinguish the reason of transplant liver injury.

Key words】 liver transplantation; biopsy; CT-guided

肝移植后再损伤的原因较多,仅凭临床症状及生化检查常难以鉴别,因此,CT导引下肝脏穿刺活检在判断移植肝损害中有重要意义。我们分析了25例次移植肝经皮穿刺活检并讨论移植肝穿刺技术及其临床意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组搜集2004年3月至2007年2月19例、25例次CT导引下 经皮穿刺的移植肝脏。其中,男15例,女4例,年龄14~76岁,平 均57岁。穿刺术前患者血小板计数、出凝血时间和凝血酶原时间均在正常范围内。

1.2 使用设备

GE lightspeed 8排16层螺旋CT,采用18G C2型切割式活检针(cook)进行穿刺及取材,自制的体表定位栅条。

1.3 方法

患者仰卧位或左侧卧位,先CT扫描,选择远离肝内大血管肝右叶作为穿刺平面,于定位平面上贴体表定位栅条,再次CT扫描确定穿刺点和拟进针角度、深度。常规消毒、铺巾、局麻,按既定路线穿刺,必要时可行CT扫描以调整进针方向。针尖刺入肝脏内并经CT薄层扫描确认后,取远离被膜下肝组织,10%甲醛溶液固定,石蜡包埋,病理切片,苏木精-伊红(HE)染色。术后常规以穿刺层面为中心,上下层面CT扫描观察有无肝脏撕裂、肝包膜下出血等并发症,在我科观察半小时后推车送入病房(图1~3)。

2 结果

2.1 穿刺结果

25例次穿刺均成功获得移植肝脏组织学样本,技术成功率为100%。

2.2 25例次肝脏穿刺组织学形态改变结果

急性排斥反应9例次,保存性灌注损伤6例次,胆道并发症4例次,药物性肝损害4例次,慢性排斥反应1例,急性肝坏死1例。

2.3 穿刺并发症

本组穿刺后CT扫描发现2例肝包膜下少量出血,5例穿刺路径少量出血,均未予处理。

3讨论

3.1 CT导引在移植肝脏穿刺活检中的应用

肝脏移植后再损伤的原因很多,如急、慢性排斥反应、保存性灌注损伤、胆道并发症、药物性肝损害等,仅凭临床症状及生化检查常难以鉴别,近年来在临床上开展的CT导引活检技术使诊断正确率明显提高。CT穿刺活检作用主要体现在以下方面[1~3]:①激光导引系统可从轴位、矢状位上观察模拟进针路径、肝内大血管及胆囊等器官的位置关系,使进针路径更为安全、准确,提高诊断正确率,降低了并发症的发生率;②能够进行多次检查,有利于并发症的治疗随访;③组织分辨率稿,重叠少,解剖关系显示清晰。

3.2肝移植后,肝脏组织穿刺活检的目的

①明确肝功能障碍的原因。②判断肝损伤程度和/或纤维化程度。③评价治疗后肝组织形态学变化及病变演变趋势④评估供肝质量[4]。由于组织学诊断在肝移植后病变诊断中具有重要作用,为避免取材不当而延误诊断,一般要求送检标本应足够大,至少包含5个汇管区成分[5]。因为,一方面,急、慢性排斥反应主要位于门管区;另一方面,肝移植后肝内病变呈弥漫性、不均一或非同步性分布,一个汇管区改变缺乏代表性。

3.2 移植肝脏穿刺活检部位

主张选择远离肝内大血管肝右叶深部组织进行穿刺活检,而非文献报道的选取肝被膜下肝组织[6]。因为:①肝包膜下的肝细胞对缺血、缺氧敏感,在肝脏移植围手术期表现出较重的出血、坏死,而不能真实反应肝实质内的病变。②肝包膜下纤维组织成分较多,易误诊为结节样肝硬化。③手术中边缘肝组织受到的创伤较大,常可见急性炎细胞浸润。

3.3 肝移植后,穿刺活检时间

对于肝移植后进行肝穿刺活检的时间,目前各移植中心做法不一。本中心只有在临床出现不可解释的肝酶升高等情况下,才进行活检;有的中心则计划性进行活检,且在一定的间隔时间进行。急性排斥反应、保存和再灌注损伤是肝移植早期肝功能异常最常见的原因,可发生于肝移植后2天到数月,平均7天到3周内发生。急性排斥反应发生率为60~70%,所有的慢性排斥反应都是从急性排斥反应发展而来[7]。故临床上常规在移植后第1周、第2周、第一个月、第二个月、第三个月、第六个月、第12个月分别进行肝活检,以后每年一次,连续5年[8]。

3.4 肝移植术并发症的病理改变

急性排斥反应60%以上发生于术后的5~30天,高峰在术后的第6~7天。主要表现为:①汇管区混合性炎细胞浸润,包括淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等。②中等以下胆管上皮的炎性损伤,表现为细胞浆空泡化,胞浆嗜伊红,核固缩,甚至坏死和消失。③血管内皮炎,主要累及终末肝静脉和小叶间静脉,表现为淋巴细胞附着于血管内皮表面或出现血管内皮下浸润,造成内皮的隆起或破裂。至少符合以上3项中的2项即可确立诊断[9](图4、5)。

慢性排斥反应可发生于移植术后数周到数年,多于移植后3~6月出现高峰。诊断依据为:①泡沫细胞阻塞性动脉病。②50%以上汇管区胆管消失。此外,终末肝静脉周围的肝细胞出现胆汁淤积、气球样变及坏死也提示慢性排斥反应[10-12](图6、7)。

保存/再灌注损伤本组发生率为24%,多出现于移植后2周内,多数是可逆性病变,于肝移植术后数天至数周内可自行恢复,但严重者可持续数月,甚至导致肝早期无功能。形态学表现为肝细胞气球样变、肝内淤胆、肝组织严重的缺血性凝固性坏死等,主要位于中央静脉周围,严重者也可呈弥漫性分布[13]。

本组胆道并发症的发生率为16%,多发生于术后1周至2年,其中以胆管狭窄最常见。组织学表现为:①小胆管变形、破坏,管周水肿,炎细胞浸润,汇管区边缘的胆管增生。②汇管区急、慢性炎症,间质水肿或不同程度的纤维化。③小叶中心性肝毛细胆管胆汁淤积[14]。

肝移植后药物性肝损害主要取决于患者所用的药物。如硫唑嘌呤、环孢素A、FK506可引起胆汁淤积,硫唑嘌呤还可引起静脉栓塞性疾病,皮质类固醇引起肝窦扩张、结节性增生及脂肪变。

总之,我们认为在CT导引下对移植肝脏进行穿刺活检是一种方便、安全、有效的诊断方法。可以提供肝脏移植后各种并发症的诊断信息,避免了一部分患者为了诊断需要剖腹探察,给临床治疗提供了诊断依据,从而对肝移植后各种并发症进行及时、正确地治疗,具有重要的临床意义。

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