慢性乙型肝炎肝纤维化中药治疗还是抗病毒治疗?

患者:所患疾病: 慢乙肝中度病情描述(主要症状、发病时间):07年12月ALT900住院静脉注射甘利欣、苦参素、阿拓莫兰几个月ALT、AST正常DNA10^8降到10^3,停药病情又复发。曾经治疗情况和效果:出院服用中草药、甘利欣、苦参素、百赛诺肝功起伏不定,09年服用中草药、鳖

正文

患者:所患疾病: 慢乙肝中度
病情描述(主要症状、发病时间):07年12月ALT900住院
静脉注射甘利欣、苦参素、阿拓莫兰几个月ALT、AST正常DNA10^8降到10^3,停药病情又复发。


曾经治疗情况和效果:出院服用中草药、甘利欣、苦参素、百赛诺肝功起伏不定,09年服用中草药、鳖甲软肝片、软脉灵口服液,肝功维稳定点有半年,但还是大三阳、DNA10^6 ,大便一天拉一二次都是稀薄的,不能吃生冷东西、海鲜,但胃口很好。一个抽一次血验肝功,人很消瘦。


想得到怎样的帮助:肝功能不用药控制保持正常,大三阳、DNA能改善

化验、检查结果(请使用右侧的工具上传):


病历类型:乙肝六项检查时间:2009-07-08 项目名称 结果 正常参考值范围 单位 乙型肝炎表面抗原(HBsAg) 37.6570 >3为阳性 COI 乙型肝炎表面抗体(Anti-HBs) 0.1140 >10为阴性 IU/L 乙型肝炎e抗原(HBeAg) 28.8380 >1为阳性 COI 乙型肝炎e抗体(Anti-HBe) 2.6880 <1为阴性 COI 乙肝肝炎核心抗体(HBcAb) 0.0010 <1为阳性 COI 乙肝病毒PreS1抗原(Pre-S1) <1为阳性 COI 检查医院:市级医院
病历类型:肝功能检查时间:2009-06-28 项目 结果 参考范围 单位 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 41 0-40 IU/L 天冬氨酸氨基转移酶(AST) 30 0-42 IU/L 总胆红素(TBIL) 7.7 5.00-21.00 μmol/L 直接胆红素(DBIL) 2.9 0.00-7.00 μmol/L 间接胆红素(IBIL) 4.8 1.0-20.0 μmol/L 总蛋白定量(TP) 74.1 60-80 g/L 白蛋白定量(ALB) 45.6 35-55 g/L 碱性磷酸酶(ALP) 51 40-150 IU/L γ-谷氨酰转肽酶(GGT) 36 7-32 IU/L 乳酸脱氢酶(LDH) 100-250 IU/L 肌酸激酶(CK) 26-200 IU/L α-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 76-218 IU/L 肌酸激酶同工酶MB(CK-MB) <25 IU/L 血清总胆汁酸(TBA) 0-15 μmol/L 血清脂蛋白(a)(LP(a)) <0.30 g/L 胆碱酯酶(CHE) 6737 5000-12000 IU/L A/G 1-2.5 GO/GP APB/A 检查医院:市级医院
ALT41、GGT36升高 病历类型:乙肝DNA检查时间:2009-06-28 项目名称 检测结果(copies/ml) 检测下限(copies/ml) 检测方法 HBV-DNA 2.080*10^6 1.0×103 实时荧光定量PCR 病历类型:其他报告检查时间:2007-01-27 "肝穿组织":1.镜下描述:肝小叶结构紊乱;中央静脉(3个),肝细胞水肿(+++)灶性坏死(+),碎屑样坏死(+),门-门/门-中型桥型坏死(+);枯否细胞增生(+);汇管区(8个)纤维组织增生(++),弓形纤维形枝(+),淋巴、单核细胞浸润(++)。2.慢性肝炎分级G、分期S:炎症活动度G(0-4级):3级。纤维化分期S(0-4期):2-3期。3、免疫组化染色:肝细胞HBsAg阳性范围(++++),其中膜着色(++++),浆着色(++)肝细胞HBcAg阴性。4.诊断:乙型中度慢性肝炎。 检查医院:送南京军区福州总医院检诊 南京军区福州总医院肝胆内科李东良:非常抱歉,近几天在外出差,刚刚看到您的咨询意见。从您的治疗经过和有关检查结果来看,当前在服药的情况下,肝功还是能维持在正常,但病毒仍处于活跃的复制状态。欢迎您来就诊,我会根据您的病情选择一个合理的治疗方案。我的门诊时间是:周五上午。 患者:李大夫,感谢您在百忙之中给我回复,在六月份我就上网请教过你了,等了好久还是没有回音被删除,我知道您的知名度很高,所以不甘心七月份我再试一下,想不到今天早上我刚在内地找当时住院的主治医师就诊,您就给我回复。不知道您能不能再听我讲述我现在的病况?07年出院时,我的主治医师就给我开“拉米夫定”抗病毒,我并没服用,而是去找在省内上班的一老中医也是老乡。两年来都是服用他的中草药(黄芪30克、猪芩15克、枸杞15克、巴戟天15克、麦谷芽各10克、茵陈15克、元胡10克、党参15克、五味子15克、仙灵脾15克、白术10克、沙参10克、香附10克、淮山10克、山茱萸15克、茯芩15克、麦冬10克、郁金12克、山楂肉10克、补骨脂10克)鳖甲软肝片、软脉灵口服液。虽然肝功到现在保持正常有一年了,但还是大三阳DNA也很高,我怕自已是不是走错了就医路,真地要去抗病毒,没完没了的吃药?今天我去拿化验单硬着头皮去找当时的主治医师,他对我这两年来的就医过程很失望,当心我会向肝硬化发展,建议我考虑再做个肝冲刺手术确定病情,然后开了阿德福韦酯片叫我近早抗病毒。李大夫您说我是不是该服用阿德福韦酯片开始抗病毒,我已经停止服用那帖中药了,不过鳖甲软肝片、软脉灵口服液还在用。李大夫我相信您一定能给我再回复,因为我等着您的指示再服用阿德福韦酯。拜托了!
南京军区福州总医院肝胆内科李东良:cjf0408@163.com网友:您好!您补充的病史我看过了。从中可以感觉到您内心对病情的担忧和焦虑。不管怎样您近一年来肝功能保持在正常,肝病应该不会有大的发展。先不要着急。首先,对于肝病的治疗当然是抗病毒治疗比保肝治疗,抗肝纤维化治疗,免疫调节治疗等都重要,因为,抗病毒治疗是治“本”,其他治疗只是治“标”,服用中药治疗1年病毒载量仍然比较高,显然没有达到治“本”之目的。其次,我不主张马上就开始服用抗病毒药物,因为,抗病毒固然重要,但必须选择一个好的治疗时机(免疫清除期)和合适的抗病毒药物,才能起到比较好的治疗效果。因此,我建议您先把中药停下来严密观察(每月查一次肝功能),一旦发现肝功异常就开始抗病毒治疗,或者行肝活检,肝内存在活动性炎症(G2)或纤维化(S2)在抗病毒治疗,可能效果比较好。 患者:李大夫您不愧是位医德高尚的大夫,那么晚了还给我回复,让我好感动!我现在是轰出去了,这么久了,抗病毒吧,后果的死活放一边去,轻松、开心过每一天才是最好的药。两年来每天都是煎药、吃药,每月都是跑医院、抽血,本来红光满面的我现在已是整个人面黄肌瘦了,朋友们见了都说找不到往日的风彩。李大夫对不起我没听您的建义已服用了阿德福韦酯,您的建义很好,假如不抗病毒,我可能又在忐忑不安的过日子夜长梦多,还好有您这位知音的名医听我倾诉,首先治了心病,您要是在内地那该有多好!我现在服用的是我们省内的“阿甘定“阿德福韦酯,136/盒,您说效果好不好,还是葛兰素生产的贺维力好,可能20元/天?那我要吃多久再复检些什么项目?
南京军区福州总医院肝胆内科李东良:阿甘定的三期临床研究我也有参加,阿甘定疗效不比其他国产的阿德福韦酯效果差,贺维力从原材料到国内的生产线都是进口的质量比较好,其疗效是否比国产的的同类产品好一些,但不会差别很大,由于国产阿德福韦酯具有较大价格优势,您可以选择阿甘定 患者:李大夫谢谢您,听了您的介绍,我可以放心的服用“阿甘定”。不过药吃完胃部感觉有点不舒适,由于吃了两年的中药胃功能有点不好,每天拉便都不成型(现已停止服用中药),我能不能每次吃片B6或维生素金维他?一个月以后,我是不是要检查肝功、两对半、DAN,或者其他什么?

患者:李大夫几个月不见您好吗?我是正在乙肝抗病毒的患者,起初是服用(阿甘定)的阿德福韦脂,DNA从10^6降到10^4又升到10^6,后来试用(贺维力)三个月又降到10^4,我就再吃三个月,今天我又去复查结果是DNA仍是10^4,而ALT却由正常的30单位上升到54单位。我现在很苦闷,是不是我的肝组织又要开始病化,李大夫您快帮帮我……
南京军区福州总医院肝胆内科李东良:阿德福韦酯最大的缺点是:在治疗剂量下抗病毒治疗的效果与其他口服的抗乙肝病毒药物相比会差一些,主要表现在HBV DNA阴转率会低一些,尤其是开始治疗前病毒载量较高的患者,在HBV DNA降到十的四次方时就不太容易降下去了,您大概就属于此种情况。我建议您改换作用更强的恩替卡韦或联合拉米夫定治疗,不要再单独使用阿德福韦酯了,否则发生阿德福韦酯耐药后会更难治疗。

患者:李大夫端午节快乐,听到您的回复,犹如一粒粽子甜到我的心里!无意间得到您的回复,我好感动,几个月了百忙之中您还没忘记我,我真地要感谢信投一封给您,因为您确是位医德高尚的好医生。是这样的,当时得不到您的及时回复,再说恩替卡韦一个月要花费一千左右,还不知道何时是尽头,我只好再买了一个月的贺维力,下个月再去查肝功看ALT有没有降,要是如您所说的DNA还是4次方,那真地要换了……李大夫您说是不是?

南京军区福州总医院肝胆内科李东良

好的,等下次化验结果出来后再联系。

祝早日康复!

患者:李大夫下午好,明天我去市医院又做了个肝功,结果都是正常,上次ALT是从正常升到54单位,这次是36单位,上次是5月17日检查,DNA是10^4,而这次DNA我没有检查。李大夫不知道别人服用阿德福韦脂,DNA下降量如何,象我这样服用阿德福韦脂一年了,肝功基本都正常,DNA从开始10^7却只降到今天10^4,您说我现在该如何用药?

南京军区福州总医院肝胆内科李东良:其实我在6月15日已经回答了你的问题,在这种情况下只能换更强的抗病毒药物或联合其他口服的抗病毒药治疗 患者:李大夫晚上好!这几天很忙,没空看您的回复,真抱歉。李大夫此时的我心里很矛盾,因为我的经济也不宽裕,其实我的主治大夫也诊断换恩替卡韦,我很不甘心,想请教您,如果肝功正常,服用阿德福韦脂一个月四五佰DNA慢慢降也就罢了,目前看来真地要花大钱,也不知何年何月。李大夫您说还有其他的办法吗?我这样是不是很烦,不过我始终也把您当作知心大夫……
南京军区福州总医院肝胆内科李东良:现实和理想总是有一定差距。从您的病情需要上来看,当然是联合拉米夫定或换用恩替卡韦会获得比较好的疗效。但是,无论是联合还是换用更强的药物,都会增加您的经济负担,拮据的经济能力是一个必须面对,并且很难逾越的问题。在这种情况下您只好被迫继续阿德福韦酯治疗,只要将病毒控制在10的4次方以下,一般就会使肝功能维持到正常,也会一定程度阻止肝硬化的发展。 患者:李大夫,谢谢您能了解我此刻的心情。如果换用恩替卡韦是不是就能获得DNA降零转阴的效果?如果继续服用阿德福韦脂又怕产生耐药,像您说的更难治疗,所以我有考虑换用恩替卡韦,最好它能根治,毕竟我们都还年轻,有健康就有人生的所有机会,李大夫您说是不是!最后也祝您天天开心,身体健康!
南京军区福州总医院肝胆内科李东良:好的,其实您此时联合拉米夫定获得完全应答,病毒转阴的机会可能会更大些,您也可以选择联合治疗,等病毒转阴后再决定下一步维持治疗的方案。 患者:李大夫难为您深夜为我回复,让我好感动!您的意思是要我先联合服用拉米夫定,先不要换用恩替卡韦?恩替卡韦降病毒是比较快速,耐药低,但它最大的缺点是难以停药,就是说5种核苷类抗病毒药物中没有其它的药能替换它,李大夫是这样吗?
南京军区福州总医院肝胆内科李东良:是的,我们在临床上发现阿德福韦酯应答不良,就是口服阿德福韦酯超过半年以上HBV DNA仍然不转阴的患者,即使换了抗病毒较强的药,HBV DNA也不易转阴,联合一种与阿德福韦酯没有交叉耐药的抗病毒药,比换一种没有交叉耐药的药疗效还会更好些。 患者:李大夫我现在很明确您的意思。那依我现在的情况,可以不去做耐药点检测?(二月份DNA是10^5,五月份DNA是10^4)直接加服拉米夫定(跟阿德福韦脂是分开服用,还是早上服一种,晚上服一种?)拉米夫定是哪个牌子好?联合用药后几个月再检查肝功和DNA?
南京军区福州总医院肝胆内科李东良

您也可以做耐药检测,排除一下阿德福韦酯耐药。不过阿德福韦酯应答不良的患者不一定都是因为发生了耐药而出现应答不良,很多患者是因为药物作用太弱造成的。采取拉米夫定联合阿德福韦酯治疗最好是早上服一种,晚上服一种,避免二个药物之间的竞争抑制。拉米夫定只有一个牌子,即贺普丁;联合治疗后两个月检测HBV DNA,很可能会转阴。

患者:李大夫,我不想考虑再多了,今天我买了一盒贺普丁168元,不管耐药不耐药,最后的结果都要加药或换药。如果二个月能转阴,那我第一个要感谢的人是您,因为“人类最大的缺点就是难以战胜自已”,是李大夫您给我无比强大的精神力量,使我不再迷茫痛苦。遗憾的是在您的个人信息中给您发了几封感谢信都不成功,不过我会再试的!

南京军区福州总医院肝胆内科李东良

祝早日康复!没有不要花费您太多时间写感谢信,只要我的建议或意见对您有所帮助,我就感到十分欣慰!

患者:李大夫早上好,上次我听服您的介绍服用阿德福韦脂抗病毒不明显可朕合拉米夫定治疗,服用有二个月了,前几天去检测结果是DNA(PCR)测定1.61E+3,大三阳,肌酐57,肌酸激酶124,肝功正常。上次(DNA是10^4),李大夫您觉得如何……我下一步该怎么办?

患者:李大夫,您好!发了好几天的信息都没得到您的回复,我想肯定是您工作繁忙抽不出时间,我会耐心等待的!

南京军区福州总医院肝胆内科李东良

非常抱歉,我最近一直很忙没有上网回答问题。您加服拉米夫定后病毒载量有下降,建议继续服用拉米夫定和阿德福韦酯联合抗病毒治疗,过两个月再复查一下看HBV DNA能否转阴?

患者:李大夫谢谢您百忙中为我答复,有您的答复我就能安心地继续服用药,我也希望能早日转阴,有您的支持,我一定要继续加油!

患者:李大夫下午好,我是您的老朋友小愿。一年以来在您的不断支持和网上诊疗我的大三阳抗病毒今天取得好成绩,我第一个告诉的就是您!DNA<420参考值是0_420COPY/ml,小三阳,肝功正常。本来,您给我的希望是DNA转阴,想不到小三阳都有可能,我太感谢您了,没有您的耐心诊导,或许我还是徘徊在吃中草药的时期,我好想跑到福州当面致谢您!因为我的治病之路饱尽了辛酸。接下来我担心的是现在服用贺维力和贺普丁以后会产生的耐药性(服用阿德福韦脂一年半拉米夫定半年),而两对半定量(电化学发光)表面抗原是7387(参考值是,<1),表面抗体是2参考值是〈10IU/L,E抗原是0.668参考值是<1,E抗体是0.69参考值是>1,核心抗体是0.004参考值是>1,它们跟正常值相差太大,特别是表面抗原?那我接下来该如何用药,多久再检测什么项目。
南京军区福州总医院肝胆内科李东良

小愿:您好!首先祝贺您经过前期的治疗达到了满意的治疗目标!

拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗发生耐药的风险比较低,您不要过于担心,继续服用这两种药巩固治疗,直到我们认为停药后不容易复发的时候再停药观察;

两对半定量在干扰素治疗中与远期疗效的关系有不少研究,其在核苷类药物治疗中与远期疗效的关系探讨的还不是太多,很难回答你提出的这个问题。

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