应用γ刀治疗眼眶脑膜瘤临床观察

发表在《眼科研究》2007年25卷第3期应用γ刀治疗眼眶脑膜瘤临床观察唐东润 徐德生 宋国祥 孙丰源 郑立高摘要  目的 观察γ刀在眼眶脑膜瘤治疗中的作用和适应证。方法 对43例经γ刀治疗的眼眶脑膜瘤患者,进行定期随访,其中34例眼眶脑膜瘤得到临床和影像学随访结果;γ刀放射治疗平

正文

发表在《眼科研究》2007年25卷第3期

应用γ刀治疗眼眶脑膜瘤临床观察

唐东润 徐德生 宋国祥 孙丰源 郑立高

摘要  目的 观察γ刀在眼眶脑膜瘤治疗中的作用和适应证。方法 对43例经γ刀治疗的眼眶脑膜瘤患者,进行定期随访,其中34例眼眶脑膜瘤得到临床和影像学随访结果;γ刀放射治疗平均中心剂量32.22Gy(30~45.5),等剂量曲线范围为79~95%(平均94.55%),平均随访时间30个月(6~72)。 结果 34例脑膜瘤患者治疗前病变平均最大径为2.54cm,平均体积为2.86 cm3;治疗后肿瘤缩小者19例,消失者2例,肿瘤无变化者6例,增大者3例,4例未作影像学检查;肿瘤控制率为90.0 %(27/30)。视力:治疗前后视力不变者15例,治疗后视力丧失3例(8.82%),视力减退4例,视力提高7例,由黑朦者或光感提高到指数/10cm者2例,由指数提高到0.25以上者3例。除1例因脑血管疾病死亡外,无死亡病例。 结论 γ刀治疗对眼眶脑膜瘤是一种有效的治疗方法,微创伤、非侵袭性,并发症少,且可保留一部分视力;适用于视神经鞘脑膜瘤向视神经管内蔓延,眶内异位脑膜瘤及蝶骨嵴脑膜瘤,对手术残留或患者视功能好,或者向颅内蔓延手术危险性大者可采取γ刀放射治疗。

关键词 眼眶脑膜瘤; γ刀,立体放射外科;放射治疗; 随访

脑膜瘤是眼眶肿瘤中比较常见的肿瘤之一,约占眼眶病手术的第五位[1],由于眼眶脑膜瘤多发生于视神经鞘,手术切除可造成视力丧失,且有复发的可能性。对43例眼眶脑膜瘤患者采用γ刀(Gamma knife)治疗,取得一定的效果,现将治疗和随访结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

自1995年9月至2002年6月作者在天津市眼眶病研究所工作期间,和天津医科大学第二医院γ刀治疗中心联合治疗眼部的肿瘤病人共84例,其中眼眶脑膜瘤43例。

为了解和观察γ刀治疗后的效果,采用通信,电话和来院定期复查等方式进行治疗后随访,主要以影像检查结果来判断疗效。在43例病人中有34例得到随访观察,其中,女性23例,男性11例,年龄7~80岁,平均50.4岁;右侧15例,左侧19例;视神经鞘脑膜瘤23例,眶内脑膜瘤3例,眶颅沟通脑膜瘤8例。通过病理诊断10例,根据临床表现、医学影像学检查综合分析得到诊断24例。

1.2 方法

1.2.1 眼眶肿瘤诊断依据

对于眼眶脑膜瘤主要根据临床表现、医学影像学检查和病理检查为诊断依据,以病理诊断结果确诊。但是由于眼眶解剖和功能的特殊性,对于眶后和眶尖部甚至蔓延至颅内的病变,病人对手术治疗可能影响外观和视力有顾虑,无法得到病理诊断。所以,我们根据影像学特征性表现:B型超声检查、CT、MRI和彩色多普勒超声波检查结果综合分析得到诊断[1]。

视神经鞘脑膜瘤多发生在中年人,在临床可见视力下降、眼球突出、视乳头水肿及视睫状血管(称为四联征)。B型超声检查可见视神经增粗,视神经前端角度加宽,边界清楚,内回声较少,而衰减明显,肿瘤内偶见钙斑反射,也可见围绕视神经的鞘间隙加宽,此点在其它肿瘤内少见;肿瘤向鞘外生长,则异常回声区不规则。彩色多普勒超声检查肿瘤内多呈现丰富的红蓝血流;脉冲多普勒(CDFI)检查为动脉血流。CT扫描中多见视神经增粗,呈管状,梭形或锥形,有时可见车轨样改变和肿瘤内钙化斑。利用MRI可确定眼眶和颅内病变的范围(图1)。上述表现可与眼眶其他肿瘤(如视神经胶质瘤)和视神经的炎症相鉴别。

1.3.2 γ刀治疗方法

对于进行γ刀治疗的病人,由γ刀治疗中心医师采用Leksell立体定位仪和影像定位方法,通过CT、MRI扫描成像,得到带有定位标记的影像资料,将此资料输入计算机,由计算机剂量设计系统提供γ刀放射治疗的三维立体数据,制定出治疗计划和剂量分布图(图2),其中:肿瘤中心剂量为32.22Gy,边缘剂量15.39Gy,50%等剂量曲线包括病变的94.55%。

在进行γ刀治疗前分别有2例脑膜瘤曾行放射治疗,平均照射剂量为55Gy。有2例脑膜瘤进行了2次γ刀治疗。

1.4.3 观察项目与观察方法

通过通信,电话和来院定期复查等方式进行治疗后随访,主要以影像检查结果来判断疗效。询问病人的感觉,检查病人的眼部情况和视力,对比治疗前后在影像学上肿瘤体积和直径大小的变化。随访时间为6~72个月,平均30.0个月。

2 结果

2.1 视力:

治疗前后视力均为黑朦者9例, 治疗后视力不变者6例,视力丧失3例(治疗前视力均为光感和指数,发生率8.82%),视力减退≤ 3行者2例,明显下降 > 4行2例;视力增加1~2行4例,增加 > 3行者3例,由黑朦者或光感提高到指数/10cm者2例,由指数提高到0.25以上者3例。

2.2 肿瘤体积变化:

治疗前病变平均最大径为2.54cm,体积约2.86cm3;30例脑膜瘤治疗后影像学分析显示:脑膜瘤缩小者11例(图3),直径减小 > 0.5cm者8例,消失者2例,肿瘤无变化者6例,增大者3例;另外4例未得到影像学检查结果。γ刀治疗对眼眶脑膜瘤的生长控制率(即有效率)为90.0%(27/30)。除1例因脑血管疾病死亡外,无死亡病例。

2.3 并发症:

γ刀治疗后早期反应仅见2例,发生在治疗后24小时之内,表现为头痛,眼痛及恶心,2~5天自行消失,不需特殊治疗。中期反应多出现在2~3个月后,有9例(26.47%)出现眼部疼痛、球结膜水肿、眼睑浮肿、原来眼球突出加重,视力减退,多见于眶尖部病变,症状较轻者2~4周后自行缓解;反应较重者,经皮质激素、脱水剂和对症治疗,一般3~6个月后逐渐改善。

3 讨论

γ刀(gamma knife)最初设计是专门用于颅内较小病灶(直径小于3cm)放射外科治疗的设备,在神经外科应用已有三十多年的历史,广泛用于脑血管畸形、颅内肿瘤和功能性疾病的治疗,截至1999年10月,全世界已有123台γ刀,治疗患者10万余例[2,3]。具有非侵入性、疗效肯定、并发症少等优点;它同样适用于眼部肿瘤的放射治疗 [4]。文献报道,国外已治疗眼内恶性黑色素瘤,取得较好效果和一定经验,国内近2~3年也开始了一些临床治疗观察。我们已对眼眶肿瘤立体定向放射治疗进行了报道[5],而眼眶脑膜瘤的专项治疗尚未见报道。

γ刀治疗仪的基本结构:由放射治疗系统、立体定向系统、治疗计划系统和监控操作系统4部分组成[2,4]。整个治疗过程是:局麻下给病人安装定位框架à得到定位影像资料(CT、MRI等)à计算机制定治疗计划和设计剂量曲线à病人带定位头架躺卧在治疗床上,与准直器头盔连接固定à进行放射外科治疗。一般全过程达数小时,但放射治疗时间仅10~30分钟。

γ刀是利用201个60Co源小体均匀地排列在盔状球腔内,每个60Co源发出的γ射线经准直器校正方向后形成一圆柱形放射束,每一射线束准确射向并汇聚于主体结构球形的中心点,单次发出高能γ射线,能量聚焦于靶点或病灶区,产生摧毁性生物效应,而对周围非病变组织几乎不产生放射性损伤,酷似手术切除病灶,故称其为γ刀[2,4,6],它是立体定向放射外科( stereotactic radiosurgery,SRS )治疗方法之一。高能γ射线对靶点组织的损毁分为直接作用和间接作用:直接作用是射线作用于细胞内DNA、RNA、蛋白质和染色体,使其发生电离、激发和化学健断裂,使这些生物活性物质结构破坏导致功能与代谢障碍;射线作用于生物膜系统(质膜、核膜、线粒体膜和溶酶体膜),使细胞溶解死亡。间接作用是指辐射后靶点组织大量产生的自由基对生物大分子产生的攻击性损害作用。

眼眶脑膜瘤是一种良性肿瘤,可原发于眶内视神经鞘、眶骨膜和软组织内异位脑膜细胞,最常见的类型为视神经鞘脑膜瘤[1]。眼眶脑膜瘤约占眶内肿瘤4~8%,倪卓等报告眶内肿瘤1422例,其中原发性肿瘤1141例,脑膜瘤56例占眶肿瘤的3.9%,原发于眶内肿瘤的4.9%。何彦津(2002)等报告3476例眼眶占位病变术后组织病理学检查,脑膜瘤为150例(5.27%)。Henderson 574例原发于眶内肿瘤和类肿瘤中脑膜瘤42例(7.3%)。脑膜瘤多发生于成年,女性,常有疼痛及眼睑水肿。出现一侧性眼球突出,视力减退或丧失,特征性的视乳头萎缩和视睫状静脉,即视神经鞘脑膜瘤的四联征。随着现代医学影像技术的不断发展,眼眶脑膜瘤已经做到在治疗前得到比较明确的诊断。

眼眶脑膜瘤虽是良性肿瘤,很少发生恶变;但肿瘤一旦发生便不停的缓慢进展;肿瘤可侵犯眶内,眶壁和孔裂,所谓“无孔不入”,蔓延至邻近结构,如颅腔、副鼻窦和颞窝;严重的损伤视力,最后可危及生命[1]。由于眼眶解剖和功能的特殊性,对于眶后和眶尖部甚至蔓延至颅内的病变,病人对手术治疗可能影响外观和视力有顾虑,且手术切除后常复发,因此,需要应用其他治疗方法达到治疗目的,通过近十年的应用和观察,应用γ刀治疗眼眶脑膜瘤是一个比较理想的治疗方法,并有显著的效果。

γ刀治疗眼眶脑膜瘤的适应症:根据国内外的文献报道,对于眼内脉络膜黑色素瘤的γ刀放射治疗积累了大量的病例,并取得一定的经验;初步认为γ刀具有可控制肿瘤生长和使其退缩,减少手术挤压肿瘤转移的死亡率;不需要摘除眼球;可保留一定视力的优点[4];但对于眼眶脑膜瘤的γ刀治疗未见报道。结合在实际工作和临床治疗中的经验,γ刀治疗适用于视神经鞘脑膜瘤向视神经管内蔓延,眶内异位脑膜瘤及蝶骨嵴脑膜瘤,对手术后残留或患者视功能好,对手术有顾虑者,或者向颅内蔓延手术危险性大者可采取γ刀放射治疗。通过对34例随访观察可以看出,γ刀治疗可使肿瘤不再生长或缩小甚至消失,随访时间最长为6年,最短为6个月;对于脑膜瘤治疗的控制率达到90.0%(27/30);一部分患者因肿瘤压迫解除而有1/3的视力提高。

治疗后出现的并发症,主要是由于治疗后引起的局部水肿造成的,发生率26.47%(9/34),一般半年后可逐渐消退。对视力的影响,主要由于视神经位于放射野,而出现的放射性神经损伤;Leber[7] 等报道,如果视神经接受10Gy以下的剂量照射,视功能不会受到影响,若受照剂量在10~15Gy之间,视神经损害发生率为26.7%,若受照剂量超过15Gy,视神经损害发生率为77.8%;Duma[8] 等则强调最大剂量应控制在8~10Gy(即放射安全耐受量),避免出现永久性神经损害。但放射性神经损伤也与放射生物学剂量,定位精度,选择等中心的数量,准直器直径大小和病人对放射耐受性差异多种因素有关。在治疗眼眶脑膜瘤中,由于注意对视神经的保护,制定放射计划时调整放射野的剂量分布,治疗中把直接照射视神经的准直器孔堵塞,使视功能损伤发生率明显下降,本组失明率8.82%(3/34);并由于治疗后肿瘤缩小或消失,减少了对视神经的压迫,12例(35.39%)患者视力有不同程度的进步。

γ刀在眼科应用的展望:γ刀应用于神经外科已有三十多年的历史,而在眼内肿瘤应用上有了一些经验,今后γ刀有可能使眼内局限性肿瘤患者免于摘除眼球的痛苦,而且使部分患者保持不同程度的甚至是有用的视力[4]。对于眼眶脑膜瘤特别是眶尖部肿瘤的治疗,虽然目前报道极少,但通过临床应用看到,有可能为成为眼眶脑膜瘤一种有效的治疗方法之一,代替常规手术治疗眼眶脑膜瘤或术后残留、颅内蔓延病变,病人保留良好的外观和有用的视力。

参考文献及图片 (略)

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