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如何提高辨证论治的准确率 朱进忠老中医论文之一、产生辨证论治过程中的错误原因1.抛弃中医理论,单纯强调套用西医。例如:高血压病,某些医者鉴于其部分患者是阴虚肝旺引起的,便把这部分经验套用到所有的高血压病患者身上,并称这就是中西医结合,而将所有的患者统统采用滋阴平肝法进行治疗。又如

正文

如何提高辨证论治的准确率
朱进忠老中医论文之

一、产生辨证论治过程中的错误原因

1.抛弃中医理论,单纯强调套用西医。例如:高血压病,某些医者鉴于其部分患者是阴虚肝旺引起的,便把这部分经验套用到所有的高血压病患者身上,并称这就是中西医结合,而将所有的患者统统采用滋阴平肝法进行治疗。又如心肌梗死,某些医家鉴于其在研究中发现与瘀血有关,就统统认为是瘀血阻滞所致,并认为这就是中西医结合,而将所有的心肌梗死的患者采用活血化瘀法进行治疗。结果把很多非肝旺的高血压病,非瘀血阻滞所致的心肌梗死的患者采用了滋阴平肝,活血化瘀的治疗方法。

2.过度迷信专家、前人,不做认真调查研究。例如:某些医者在临床时只注意某某专家,某某大医院的诊断,而对患者叙述的与专家诊断相反的任何症状,任何体征不屑一顾,一听此病即立刻开据出某某验方,结果常常不效。


3.不顾客观的实际,单纯追求验方。例如:肝炎,某些医者鉴于很多传染病院报道说传染性肝炎乃湿热所致,并云其采用除湿清热法是如何如何的有效,而也认为所有的肝炎患者都是此种证型,结果多数患者不效。他们忘记自己所处的环境不是传染病院,所治疗的患者都是经传染病院治疗无效的事实,所以当然不会取得好的效果。


4.只注意该种疾病的普遍规律,不去探查该种疾病的特殊证候。例如:肺炎,某些医家只注意其痰热壅肺,而对所谓的凉燥犯肺的各种表现不予重视。又如:流行性乙型脑炎,只注意其多见清瘟败毒饮证,而对早已出现的肢厥脉微,泄泻,苔白,根本不去考虑等。


5.不是按照望闻问切去搜集资料,而是凭据想象处理问题。例如:钩端螺旋体病,当一遇见患者说是患的钩端螺旋体病时,即立刻认为其乃湿热所致,而根本不去考虑其证的恶寒发热,头痛身痛,脉浮紧数,致使本是大青龙汤一剂可愈的病,变为长期缠绵不愈。


6.不去理解中医特定术语的含义,而是自造术语歪曲原有的概念。例如:中医辨证论治术语中的证,本是各种证据的意思,而某些医者却把证仅仅理解为症状的代名词,并提出新的无证可辨说来否定辨证论治。
二,提高辨证论治准确率的方法
1.严格地按照中医理论和方法进行辨证论治。这里所谓严格的,即不是有例外的,例如:西医诊断的某某所谓炎症,只要是我们通过严格的中医诊断方法确定其属于虚,属于寒,我们就认为其属于虚、寒,而不能因为其是炎症就认为其属于热,属于实。又如:大便秘结,只要是我们通过严格的中医诊断方法确定其属于虚、寒,那我们就不能因为其系大便秘结而认为其属于实热等。

2.严格地按照中医的诊断步骤去诊查疾病。这里所谓的严格地按照中医的诊断步骤,即毫无例外地按照中医的望闻问切去检查,并根据其检查的所得材料去确定诊断,而绝不可有任何例外。例如:感冒,当患者说其是感冒一病时,我们不能因其是感冒而不去察脉,不去察舌,不去按腹,否则是很难确定其属于什么证候的。又如:低血压病,当患者说其是低血压病时,我们不能因其是低血压而诊为气虚清阳不升,而冒然采用补中益气等。

3.认真地学习古代名家的医案,通过分析了解其成功的辨证论治方法。怎么巧妙地应用中医理论于临床,这是中医临床工作者最难掌握的问题,所以前人常有“熟读王叔和,不如临证多”,“净信书,不如无书”的警语告诫我们。怎么才能临证多?我认为第一应该多临床,第二是应该多学习前人的临床实践经验。在学习前人的临床实践经验上,我认为也有两点:第一是直接跟着有经验的老师学习他们的成功经验,第二是从前人的有效验案中学习成功的经验。只有这样才能学到巧,才能真正地学会辨证论治的方法。

4.认真地分析所谓的大和小,即所谓的大的问题和独处藏奸的关系。例如:有些过敏性紫癜患者,我们通过检查分柝确定其属于热毒炽盛后,本来采用黄芩、黄连、黄柏、生石膏等应该有效,但一通过实践去检验却根本无效。这是为什么;?这是我们忽略了其独处藏奸的寒。又如:某些癃闭,从其证中的尿急尿痛,口干口苦,身热来看,当属一个热证,但应用知母、黄柏却分毫无效,这是为什么?这是由于我们忽略了其中所谓的独处藏奸中的阳虚的结果。这个独处藏奸的问题看起来事小,但其常常是决定成败的关键,因此临床时一定要特别注意。

5.临证处方时,不但要知药物的性味、功用、主治、归经,而且要知所处方剂是什么方,其主治证是什么?不但要知所处方药中是由那些药味组成的,而且要知所处方药中包括了那些前人的方剂?那些前人的方剂的主治证是什么?如此等等。 方中有药,药中有方

在我临床之余,经常求教于山西省中医研究所前所长,已故名老中医李翰卿先生。
问:为什么有的患者别人用大方大剂不效,而老师用小方小剂却其效如神?
答曰:要想做到处方用药精炼有效,必须做到处方时要方中有药,药中有方。
再问:何谓方中有药,药中有方?
答曰:所谓方中有药,药中有方,即:
①我们每开一个处方,都应该知道这是前人的什么方?它的主治证是什么?
②我们每开一个处方,都应该知道后人在这一方剂的主治证上有什么发挥?我们每开一个处方,都应该知道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什么?这是方中有药、药中有方原则的第一步。

第二步,即所谓加减药物的问题,其中:
①加减一个药物时,必须了解加减药.物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。
②加一个药物时,必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方?这个方的主治证是什么?
③减一个药物时,必须了解减去该药组成的方剂及主治证。总之,不管加减什么药都不但知道药,而且应该知道方的复杂变化。

还说:有的人所以用大方大剂不效,其原因有四:
①处方时只注意了处方中单个药物的主治功用,没有注意单个药物的性味、归经、升降浮沉。
②处方时只注意了单个药物的主治功用,没有注意药物组成方剂后所带来的变化。
③加减药物时,只注意了单个药物的主治功用,没有注意单个药物所带来的升降浮沉、归经的变化。
④加减药物时,只注意了加减药物的特性,没有注意到加减药物所带来的方剂组成和功能主治的变化。在这四个问题中特别是带来的方剂变化。

要想做到方中有方,方中有药,药中有方,必须在以下两个方面下功夫:
①熟读药物学。在读药物学时,要切忌死背,要多在比较中下功夫,找出众多药物间的相同点和相异点。

②多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同,主治相同而用药不同,主治不同而用药相同,药味相同而剂型不同的方剂进行纵横比较,并在比较中找出它们共性和特性。如此这般的钻研数年,就可达到心中有数。 病重者应施以微药

1964年冬,尝治一患者,男,78岁。食后胃脘灼热疼痛,嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗,其效不著,邀李翰卿先生诊治。先生云:饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸,1次半丸,1日3次。服药3天,诸证均减。患者云:如此小小丸药,每次仅仅服用半丸,哪能取速效?不如每次改为3九,每日3次服之,余听后颇感有理,乃嘱其改为每次3丸,1日3次服之。连服3日后,不但胃脘灼痛未减,且感到日渐气短乏力。于是再次求教于李翰卿先生。云:你不知《伤寒论》116条之文乎?该文云:微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。诸家释文多云:微数之脉,即脉数而无力,多主阴虚火旺,治宜养阴清热,故谓慎不可灸。若误用艾灸,不仅不能疗疾,而反伤阴助热,则为炊逆。追虚逐实,是说火为邪,一面追正气之虚,而另一方圃义逐邪气之实。即阴本虚,反用灸法则更伤其阴;热本实,反用灸法则助阳增热,这种迫虚逐实的结果,则导致血液散乱于豚中,而受到严重损伤。可见灸火虽微,内攻却是有力,它可导致阴血难复,肌肤筋骨失却濡养,形成肌肤枯燥,焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理,我们可以得出如下结论:任何疾病,只要是正气大衰而又邪实的严重疾病,都是攻补两难的疾病,稍予扶正则易使邪气更炽,稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时,只可扶正而不得助邪,只可祛邪不得伤正,只可补阴而不得伤阳,只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪,还是扶正,不管是补阳,还是益阴,只可小剂予之。今之患者,所以用半丸有效,3丸不效者,因患者已年近八旬,可谓正衰邪实,故稍增祛邪则正气受伤,正如《伤寒论》所云之“火邪虽微,内攻有力”耳。余听后仍感疑信参半,不以为然。

1965年冬,尝治一患者,女,41岁。风湿性心脏病,二尖办狭窄与闭锁不全,心力衰竭2年多,遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少,胸腹积水,咳喘短气,不得平卧,心烦,心悸,身热口渴,舌质红绛,苔净,脉细疾促而无力。急邀某医诊治。云:此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方:生地15克,麦冬15克,五味子12克,白芍12克,人参15克,阿胶10克,天花粉15克,石斛15克,元参15克。药进1剂,诸证加剧。不得已,改邀李翰卿先生治之,云:治宜真武汤加减。处方:附子0.6克,人参0.4克,茯苓l克,白术0.6克,白芍0.6克,杏仁0.3克,服药2剂后,诸证大减,尿多肿减,呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小,药味又少。乃怒斥我云:如此危重之疾,竟予些许小药,岂能治病!不得已,乃以原方10倍量为方予之,服药2剂,诸证加剧,家属亦慌恐备至。急求李翰卿先生再治,云:原方原量可也,不必改动。余遵嘱,再处:附子0.6克,人参0.4克,茯苓1克,白术0.6克,白芍0.6克,杏仁0.3克。后诸证果减,患者家属云:余只知重剂能挽危重证,实误也。

药尝治患者,苏X X,女,53岁。支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来,诸证加剧,尤其是近七八个月以来,几乎昼夜时时俱喘,不得平卧,且饮食全废。医以中、西药物近万元,均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息,整日端坐不得平卧外,并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰,舌淡苔白,脉细而促。综合脉证,诊为心肾阴阳俱虚,阳虚为主,兼水饮不化。治以真武汤加减。处方:附子l克,茯苓l克,白术l克,白芍1.5克,人参l克,杏仁1克。服药2剂后,喘咳短气大减,并稍能平卧,微进饮食:某医睹见药味、药量既少又小,颇有微辞。云:前医所用诸方药物少者十五、六味,多者竟达30余味,所用药量轻者10克,重者竟达40克,然服后均无效果。此方药物仅仅6味,药量重者才1.5克,如此重疾,用此小药,岂能济事!乃将原方药量增大10倍子之。4剂之后,渚证又明显加剧。乃再邀余前往治之。余诊后,云:此病阴阳俱衰,阳虚为主,治疗之时只可微培阳气以助少火之生长,若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣,故仍宜原方小量服之。服药l剂,果然诸证大减。1个月后,诸证消失而出院。

耿X X,女,50岁。流行性乙型脑炎,高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。邀余诊治。查其神昏,二便失禁,舌苔薄白,舌质淡黯,肢厥脉微。综合脉证,诊为亡阳证:急处四逆汤为;方:附子4克,干姜4克,炙甘草4克。服药1剂后,神清肢温,体温由38.9℃降到37.5℃。某医目睹此状,云:此病如此之严重,反用微剂微量治之,岂能挽生命于顷刻之间,为了对病人负责任,必须用大方大剂治之。且人参大补元气,亦当加之。乃处:附子40克,干姜40克,人参40克,炙甘草10克。药进1剂后,是夜又见神昏肢厥,身热,体温39.8℃。急邀余再次往诊。余云:此病正虚邪实,只可以微药以助少火,不可以大剂以实壮火,否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳,后宜四逆微量以助少火。果愈。
适其至所

在临床过程中,经常遇见:
①先用小方小剂无效,而改用大方大剂后取效者。
②先用大方大剂无效,而改用小方小剂后取效者。
③先用大方大剂有害,而改用小方小剂后取效者。
④先用小方小剂无益而延误病期,而改用大方大剂后立起沉疴者。
⑤有原方不予改动无效,而加人一二味药后始效者。
⑥有原方不予改动有效,而加入一二味药后反无效者。
⑦有原方不予改动无效,而减一二味药后却取效者。
⑧有原方不予改动有效,而减一二味药后即无效者。何故?细究其原因有四:即①未适事为故。②未求其属。③未疏令气调。④未适至其所。然其最多见者为未适至其所也。

察《素问·至真要大论》在阐述“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者温之,逸者行之,惊者平之,上之下之,摩之浴之,薄之劫之,开之发之。”“热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用”,“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”和“适事为故”,“疏令气调”、“求其属也”的同时,又专文指出这些方法的应用必须适其至所,即既不可太过,又不可不及。他说:“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也。大要曰:君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之至也;君二臣三,奇之制也,君二臣六,偶之制也。故曰:近而奇之,远而偶之,汗者不以奇,下者不以偶,补上治上制以缓,补下治下制以急。急则气味厚,缓则气味薄,适其至所,此之谓也。病所远,而中道气味之者,食而过之,无越其制度也。”并在本篇和《五常政大论篇》中谆谆告诫说无使过之,伤其正也。《五常政大论》说:“病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣。大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”

《至真要大论》说:“夫五味人胃,各归所喜,故酸先人肝,苦先人心,甘先人脾,辛先人肺,咸先人肾,久而增气,物化之常也,气增而久,天之由也。”

尝治患者苗X X,男,55岁。胃脘胀痛,午后至夜间加重,稍遇冷或吃冷性食物则加剧。舌苔薄白,脉弦紧。余处以桂附理中汤加味治之。处方:附子6克,肉桂6克,党参6克,白术6克,苍术6克,干姜6克,木香6克,沉香6克,丁香6克。服药6剂,其效不著。改请白清佐老先生治疗。云:此脾肾阳虚,寒湿中阻。治宜桂附理中汤加减,处方:黄芪15克,附子30克,肉桂15克,党参12克,白术12克,苍术15克,厚朴12克,沉香10克,毕澄茄10克,木香10克,砂仁15克,小茴香12克。服药l剂,其证大减。余知其状,乃请教白老先生。云:你所用药力不及耳,必须大剂方可有效。余拜曰:治法对而药力不及亦难取效耳。谨记,谨记。

患者刘X X,男,46岁。反复感冒5—6年。医有云气虚而予补益证反加重者,有云风寒予解表散寒而汗出难止者,有云风热予辛凉解表腹痛难止者,有云阴虚而予养阴痞满纳呆者。邀余诊治。查其证见全身酸困,头晕头胀,微咳、喷嚏,胸胁微满,舌苔白,脉沉缓。综合脉证,诊为肝郁脾虚,复感外邪,冶以疏肝解表,佐以益气健脾。处以参苏饮加减为方。苏叶0.3克,党参0.2克,陈皮0.2克,枳壳0.2克,杏仁0.2克,茯苓0.1克,香附0.1克。诸医见方,大加非议。有的药店见其量小,不愿售药,然因患者屡服诸药不效,坚持服药以试之,药店才勉强付与之。不意,竟一剂知,三剂已。患者问:为何5分钱之药得愈,而数百元之药竟不效反剧也?答曰:此病正虚邪微,补正则助邪,祛邪则伤正,故可以小量达其病所耳,过者剧,伤其正而不达病所也。

患者乔X X,女,50岁。右腿从臀至足麻木疼痛半年多。医诊坐骨神经痛。前医以药物封闭、按摩、针灸、中药治疗,诸证不减。邀余诊治。查其除疼痛麻木外,别无所苦。舌苔薄白,脉弦紧。综合脉证,诊为风寒湿痹。予独活寄生汤方(独活10克,桑寄生15克,秦艽10克,防风10克,细辛3克,川芎10克,当归10克,生地10克,白芍10克,肉桂10克,茯苓10克,杜仲10克,川牛膝10克,党参10克,甘草6克)。2剂后,痛麻俱减。因其本人及其爱人均知医,且其友人又多为外科医生或中医医生。认为既为风寒湿痹,何不再加祛风除湿之羌活以增加效力?乃于原方之中加入羌活10克。连服3剂,痛麻又剧。再求余治。云:羌活乃上半身引经之药,加之则药力反不得达其病之所在部位耳。宜去羌活为方。药后果然痛麻俱减。10剂后,诸证俱失而愈。 数脉非仅主热

数脉者何?恐怕多数医家都会一致回答,曰:“数脉者,来去快速,一息六至,每分钟超过90次。”如《脉经》云:“数脉来去促急,一息六七至。”《濒湖脉学》:“一息六至,脉流薄疾。”至论其主病,恐怕大多数医家亦会一致回答,曰:“数脉主热证。其脉理是邪热亢盛而正气不衰,气血运行加快则脉来数而有力;久病阴虚生热,则脉来数而无力。”至于《中医诊断学》所云之“若阳虚外浮而见数脉,必数大而无力,按之豁然而空”,

“阴不敛阳,虚阳外越,则脉来数而无力。”《伤寒论》所云之“若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚,若欲自解,但汗出耳。”
“脉大而浮数,故知不战,汗出而解也。”
“脉浮数而微,病人身凉和者……此为欲解也。”《三因方》所云:“数为热,为虚,为吐,为痛。”则多不重视。景岳所云:“数脉有阴有阳,今后世相传皆以数为热脉,及详考《内经》则但曰诸急者多寒,缓者多热,滑者阳气盛,微有热,曰粗大者,阴不足阳有余,为热中也,曰缓而滑者,曰热中,舍此之外,则并无以数言热者。而迟冷数热之说,乃始自《难经》,云:数则为热,迟则为寒,今举世所宗皆此说也。不知数热之说大有谬误。何以见之?盖自余历验以来,凡见内热伏火等证,脉反不数,而惟洪滑有力,如经文所言者是也。至于数脉之辨,大约有七:此义失真,此至相传遗害者,弗胜纪矣。兹列其要者如左,诸所未尽,可以类推。一外邪有数脉:凡寒邪外感,脉必暴见紧数。然初感便数者,原未传经,热自何来?所以只宜温散,即或传经日久,但其数而滑实,方可言热,若数而无力者,到底仍是阴证,只宜温中,此外感之数不可尽以为热也,若概用寒凉,无不杀人。一虚损有数脉:凡患阳虚而数者,脉必数而无力,或兼细小而证见虚寒,此则温之且不暇,尚堪作热治乎?又有阴虚之数者,脉必数而弦滑,虽有烦热诸证,亦宜慎用寒凉,若但清火必致脾泄而败。且凡见虚损者,脉无不数,数脉之病,惟损最多,愈虚则愈数,愈数则愈危,岂数皆热病乎?若以虚数作热数,则万无不败者矣。一疟疾有数脉:凡疟作之时,脉必紧数,疟止之时,脉必和缓,岂作即有火而止则无火乎?且火在人身,无则无矣,有则无止时也,能作能止者,惟寒邪之进退也,真火真热,则不然也。此疟疾之数,故不可尽以为热。一痢疾之有数脉:凡痢疾之作,率由寒湿内伤,脾肾俱损,所以脉数,但兼弦涩细弱者,总皆虚数,非热数也,悉宜温补命门,百不失一。其形证多火,年力强壮者,方可以热数论治,然必兼洪滑实数之脉,方是其证。一痈疡有数脉:凡脉数身无热而反恶寒,饮食如常者,或身有热而得汗不解者,即痈疽之候也,然疮疡之发,有阴有阳,可攻可补,亦不得尽以脉数者为热证。一痘疹有数脉:以邪毒未达也,达则不数矣。此当以虚实大小分阴阳,亦不得以数为热脉。一症癖有数脉:凡胁腹之下有块如盘者,以积滞不行,脉必见数,若积久成疳,阳明壅实而致口臭牙疳发热等证者,乃宜清胃清火,如无火证而脉见细数者,亦不得认以为热。一胎孕有数脉:以冲任气阻,所以脉数,本非火也。此当以强弱分寒热,不可因其脉数,而执以黄芩为圣药也。”诸语则更少问津。致使寒者愈寒,虚者愈虚,病证缠绵,久久不愈,甚或不治而死。余临证之时,非但注意数脉之主热,亦且注意数脉之主寒,数脉之主虚,数脉之主正邪交争。非但注意数脉之数,亦且注意数脉之相兼,且多以兼脉论数脉之所主。如数脉之兼滑者则为痰热、实热;数脉之兼弦者则为肝胆之实火,数脉之兼紧者则为寒热夹杂证中的寒多热少证或寒邪凝滞证;数脉之兼细涩者,为寒凝血滞;数脉之兼细者,则为阴虚有热,或血虚有热;数脉之兼弦细者,为心阳不足;数脉之兼濡者,为湿热或气阴两虚或痰热;数脉之兼洪大有力者,为阳明实火或暑热之邪;数脉之兼弦大者,为气阴俱虚或气血俱虚或阴阳两虚;数脉之兼促者,为心肾阳虚;数脉之兼实者,为实热;数脉之兼浮者,为表热等。
例如,霍X X,女,49岁。风湿性心脏病,二尖瓣狭窄手术后,全心衰竭一直不能控制。转请中医治疗。医云:身热口渴,舌紫苔少,喘而短气,脉数时见促者,阴虚有热也。治宜养阴清热。处方:生地、麦冬、五味子、天花粉、石斛、玉竹、沙参、元参、黄连。一剂后,病情更剧,改请余诊。视之:全身高度浮肿,气短难续,神色慌张,口渴身热,舌质紫黯少苔,脉细数兼有促象。余云:细数之脉非为热脉乃虚脉也。时见促象者,非热之极,乃心阳之大虚也。其身热口渴,非为火证,乃虚阳外越也。宜急投真武汤加减治之。处方:附子、白芍、白术、茯苓、人参。服药一剂,诸证果减。

苏X X,男,65岁。背部、胸胁烦热不适,气短心悸一年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病,心肌梗死。先以西药久治不效,改请中医治之。医查其脉数,诊为气阴俱虚,阳明实火。予补气养阴,清热泻火治之。2个月后,诸证加剧。又改请某医治之。医云:脉滑而数尤见于寸部,乃痰热蕴肺也。治,宜清化热痰。处方:胆南星、半夏、橘红、杏仁、贝母、瓜蒌、黄芩、枳壳、生姜。始服2剂,诸证稍减,继服2剂,诸证又剧。邀余诊视。查其全身烦热,口苦口干,恶心欲吐,胸满胸痛,脘腹隐隐作痛,心烦心悸,大便稀溏,1日3-4次,小便少,四肢颜面轻度浮肿,舌苔黄白厚腻,脉弦紧数时见促象。云:脉弦者肝胆脉也,紧者寒也结也;弦紧相合,肝胆为病,且兼寒饮凝结;紧数相合,非热也,乃寒饮凝结较甚,搏结不散也。治宜疏肝和胃,燥湿行水,温阳化饮。处方:柴胡、半夏、人参、黄芩、甘草、千姜、大枣、苍术、厚朴、陈皮、肉桂、茯苓。服药1剂,诸证稍减,20剂后,诸证大部消失。

吴X X,男,68岁。阵发性逆气上冲,冲则心悸心烦,呼吸困难。医诊冠心病,心房纤颤。先用西药治疗4个多月不效,继又请某医以养心安神,滋阴益气之剂治疗2个多月仍无效验。邀余诊治。查其两脉乍疏乍数,数时兼见细弦,疏时兼见弦涩或结。综合脉证后,云:乍疏乍数者,阳虚也,寒盛也;弦涩而时兼结者,寒凝气滞也;又其脉见沉候,沉候者,气滞也。治宜理气温阳降冲。处方:人参、乌药、沉香、肉桂、甘草、半夏。服药2剂,渚证减。10剂后,诸证消失。

任X X,男,4岁。发热咳嗽一周。医诊肺炎。子抗生素与中药清热解毒,宣肺止咳之剂治疗后,诸证不减。查其脉弦紧而数,纳呆食减,腹满微喘。乃云:弦紧之脉者,寒邪结于太阳少阳也;数脉虽可主热,然其兼弦紧之寒脉则不可尽以为热也。治宜达原饮加减。处方:厚朴、草果、槟榔、羌活、白芷、桂枝、柴胡、黄芩、知母。一剂后,热退证减。继进2剂,诸证消失。

郝X X,女,25岁。3个多月来,身热汗出,心悸心烦,双侧甲状腺日渐肿大。医诊甲状腺炎。先用西药治疗1个月其证不减,继又用中药人参白虎汤及滋阴清热诸方1个多月,诸证反剧。审其除上证外,并见脉虚弦数,舌苔白。乃云:弦数相兼脉者,肝胆有热也;虚数相兼脉者,气阴俱不足也。治宜补气养阴,疏肝泻火。处方:柴胡、人参、麦冬、五味子、当归、白芍、半夏、黄芩、陈皮、青皮。服药4剂,诸证俱减。20剂后,诸证俱失。

周X X,男,40岁。胃脘疼痛3年多。医诊溃疡病,十二指肠壅积症。先用西药久治不效,后用中药养阴清热,诸证亦不减,审其证见口干口苦,脘腹疼痛,纳呆食减,腰困腰痛,舌苔黄厚、脉弦大紧数尺脉尤甚。乃云:脾肾虚寒也。宜理中地黄汤加减。处方:附子、肉桂、党参、白术、干姜、甘草、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。服药2剂,诸证俱减。继服10剂,诸证消失。某医问:脉数为热,何老师反用附、桂?答曰:此数脉之见非数主热也,乃寒邪凝结之脉也。君不见此数与紧大之脉相兼乎?故以大辛大热之药以破阴邪也。 小大不利治其标,小大利治其本

余始读《素问·标本病传论》:“先病而后逆者治其本,先逆而后病者治其本,先寒而后生病者治其本,先病而后生寒者治其本,先热而后生病者治其本,先热而后生中满者治其标,先病而后泄者治其本,先泄而后生他病者治其本,必且调之,乃治其他病。先病而后生中满者治其标,先中满而后烦心者治其本。人有客气有同气。小大不利治其标,小大利治其本。病发而有余,本而标之,先治其奉,后治其标。病发而不足,标而本之,先治其标,后治其奉”句,言诸病之治均予治本.惟中满与大小便不利治其标。感到甚难理解。其难理解者何?一者《素问·阴阳应象大论》早就有言治病必求于本,何此处又言治其标?且夫明,张景岳《景岳全书·传忠录》亦云:“万事皆有本,而治病之法尤惟求本为首务。”此难理解者一也。二者中医基本理论中阐述治则时明言急则治其标,缓则治其本,而本论何独有治标者,此难理解者二也。及至读到《景岳全书·传忠录》:“盖中满则上焦不通,大小不利则下焦不通,此不得不为治标以开通道路而为升降之所,由是则虽曰治标而实亦所以治本也。”《伤寒论》:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”
“少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤”句,始知治标者,为促其升降之机也。
《素问·六节藏象论》云:“凡十一脏取决于胆也。”李东垣云:“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之。”其言胆者乃言人体之气非升降不得安也。《素问·六微旨大论》云:“成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣……出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出人,无不升降。化有小大,期有近远,四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。”其小大不利,中满者,升降滞也。升降滞则气立孤危,故诸病之小大不利,中满者,先治其小大不利、中满,以复升降生化也。例如:曾治患者高X X,男,30岁。流行性乙型脑炎持续高热昏迷7天。医始以大剂清瘟败毒饮、安宫牛黄丸与西药配合治疗不效。余察其深度昏迷,肢厥脉微,舌苔黄燥。询其家属,云:大便已6日不行。按其腹亦胀满。思之:此体厥证也。如此危重之证,不治其升降之机则生化息矣,急宜通腑以促升降。予大承气汤一剂。次日,神清,欲食。后果愈。又如:患者孙X X,女,28岁。神经性呕吐9年。时或朝食暮吐,暮食朝吐,时或饮水或饭后即吐,时或数天饮食全废。为此只能靠输液、输血维持生命。为此遍用中、西药物均无效果。邀治于余。察其形销骨立,纳呆食减,畏寒肢厥,舌质淡黯,苔薄白,脉弦大紧。综合脉证,思之:脉弦大紧者,脾胃虚寒也。治宜健脾温中。处方:半夏10克,陈皮10克,人参10克,白术10克,干姜10克,甘草10克。服药10剂,寸效不见。因思《素问·标本病传论》云:“小大不利治其标。”乃问:素日大小便通泰否?答曰:因素日饮食甚少,几乎一昼夜不小便一次。因悟,曰:仲景之治阳虚证必问小便利与不利,不利者,必利小便。此证之不效,恐在于斯也。乃处温中健脾,利水化饮。处方:人参10克,白术10克,干姜10克,甘草10克,附子10克,肉桂10克,泽泻10克,猪苓10克,茯苓10克。汤药入口,非但不吐,且胃脘觉舒。3剂后,饮食后即时有不吐,且微有食欲。20剂后,呕吐全止,饮食增加,每日约吃250g左右。40剂后,饮食如常,体重增加20千克。 战汗与过敏反应

在伤寒、温病的治疗过程中,常常发现一种所谓的战汗现象。伤寒、温病学家认为这是邪气长期逗留在气分不解,且正气又衰,无力抗邪,经过治疗,正气稍复,稍能聚力抗邪外出的一种现象。这种现象如兵家之大决战,故称战汗,此证在汗出以前,常常表现为突然战栗难止,如病情恶化状,继而汗出得解。这种情况,有一次发战而汗出即愈者,有二次,甚至数次发战始愈者。正如清·戴麟郊《瘟疫明辨》所云:“明疫不论初起传变与否,俱以战汗为佳兆,以战则邪正相应,汗则正逐邪出,然有透与不透之分。凡透者,汗必淋漓,汗后身凉,口不渴,舌苔净,二便清,胸腹胁无阻滞结痛,始为全解之战汗,否则余邪未尽而复热,则有再作战汗而解者,有战汗须三四次而后解者,有战汗一次不能再战,待屡下而退者,有不能再作战汗再加沉困而死者,总视其本气之强弱何如耳。”明·吴又可《瘟疫论》列狂汗一证,云:“狂汗者,伏邪中溃,欲作汗解,因其人禀赋亢盛,阳气冲击,不能顿开,忽然坐卧不安,且狂且躁,少时大汗淋漓,狂躁顿止,脉静身凉,霍然而愈。”并在书中列出了战汗时的注意事项。《瘟疫明辨》云:“凡战汗之时,不可服药,补则战止而汗出不透,留邪为患,汗下则太过而成虚脱,应听战汗透彻,再观脉证施治。当战汗时,或多与热汤饮之,助其作汗,战汗之时,脉多停止,勿讶,待战汗之后,脉自见也。大抵战汗之脉,以浮为佳,邪出于表也,虚散微濡应有变,煎独参汤以待之,防其脱也,贫者米饮聊待之,然必察其战后系邪净气欲脱方可用。凡战汗后,神静者吉,昏躁者危,气细者吉,气粗而短者危,戴眼反折者死,形体不仁水浆不下者死。战汗虽为佳兆,亦有吉凶,得战汗固由治得其宜,邪退正复而致,然不可强也。尝见服大发汗药毫不得汗,而饮冷水得汗者,又有用下药得战汗者,凉血活血得战汗者,生津益气得战汗者,种种不一,当知战汗乃阴阳交和,表里通达,自然而然,非可强致也。”

及至临床较久,发现不但伤寒、温病之应汗不汗、正气较虚者有战汗,即如其他诸科病证邪气留恋,正气较虚,用药之后,正气稍复,欲驱邪外出者,亦有出现烦乱不安,全身酸痛加剧,甚或战栗,咽痛,或汗出,或疹出之如战汗状,才得突然而解者。这种情况,有一次即愈者,有数次才愈者,有一次即脱者,种种不一。

例如:荨麻疹、湿疹、牛皮癣之于皮科;胃痛、痹证、郁证、失眠.浮肿、哮喘、内伤发热之于内科;崩漏、带下之于妇科等等,均可突然出现症状加剧,始得全解。

例如:患者高X X,男,35岁。4年多来,头痛头晕,肩背酸痛,口苦咽干,胸满心烦,时或全身窜痛,脘腹不适。中、西医久冶不效。察其两脉弦紧稍数,舌苔黄白。综合脉证,诊为少阳枢机不利,湿郁不化,表里同病,虚实互见之证。治用和解泻热,除湿化饮,重镇安神。处方:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,党参10克,生姜3片,甘草10克,大枣5个,桂枝10克,茯苓15克,熟军4克,龙骨15克,牡砺15克。服药2剂,头痛身痛,胸满心烦加剧,且出现咽喉疼痛,鼻干。继服4剂,诸证消失,愈。

耿X X,女,35岁。3年多来,胸满心烦,咽喉不利,全身酸痛,头晕头痛,手足憋胀,时或全身窜痛,手足心烦热,失眠纳差。医诊神经官能症。前后以中、西药,以及针灸、按摩、气功等治疗,诸证不但不减,反见日渐加重。细审其证,除上述诸证外,并见昼夜不得入睡,舌苔白,脉沉缓。综合脉证,诊为肝胆气郁,湿郁不化,表里俱在,虚实互见之证。治以疏肝解郁,调理三焦,补虚泻实之剂。处方:柴胡10克,枳壳10克,桔梗10克,陈皮10克,青皮10克,郁金10克,黄芩10克,苏叶10克。服药2剂后,突然发现烦躁狂乱不安,全身疼痛,恶寒发热,欲吐不得吐,欲泻不得泻。急邀某医抢救之。因该医不知其为何病,嘱其转院治疗之。医云:此中药中毒所致,应再找原来的医生追查之。恰在此时,患者突然全身汗出如珠,1小时后,诸证俱失,仅感全身疲乏无力。次日,全身症状全失,再邀余诊。予原方4剂,3年宿恙,霍然得愈。

周X,男,53岁。贫血浮肿近30年。中、西医遍治不效。察其面色咣白,疲乏无力,脉弦而大。血色素6.5克。综其脉证,诊为气阴两虚。治宜补阴益气煎加减。处方:升麻10克,柴胡10克,黄芪15克,人参10克,白术10克,陈皮10克,甘草6克,当归10克,熟地15克,山药10克,山茱萸10克,茯苓10克,泽泻10克,丹皮10克。服药2剂后,浮肿尿少明显加重,且见烦躁难眠,全身酸痛不适。继服1剂,尿量突然增加,浮肿全消,失眠烦躁,全身酸痛顿失,血色素亦增至10克。继服10剂,血色素增至14克,后果愈。

刘X X,女,60岁。胃脘疼痛30多年。医诊慢性胃炎。遍用中、西药物治疗无效。查其两脉浮而弦紧,舌苔薄白,头痛身痛,胃脘胀痛,心烦易怒,口苦咽干。予人参败毒散加减治之。处方:党参10克,茯苓10克,炙甘草10克,枳壳;10克,桔梗10克,柴胡10克,前胡10克,羌活10克,独活10克,川芎10克,防风10克,薄荷6克,生姜3片。服药1剂之后,突然头痛身痛加剧,胃脘剧痛,愠愠欲吐,继而全身战栗,汗出身痒,全身大片大片荨麻疹样皮疹。急请某医治之;云:此乃中药中毒所致。宜急送医院求治。然因条件限制不能前往。其后突然诸证俱失,微微汗出。追访数年,宿疾俱愈。 观其脉证,知犯何逆,随证治之

汉·张仲景在说到辨证论冶的方法学时,发表了这样一条警句。云:太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,‘随证治之。称在疾病的治疗与发展过程中:①必须随时注意观察;疾病的脉与证的变化。②必须随时注意不同治法引起的不同证候。③必须注意辨证论治时的第一脉,第二证的辨证次序方法。④必须注意随时根据证的不同特点,采用不同的治疗方法。其后历代注家大都根据原文的基本涵义进行比较正确的分析。例如:金·成无己《注解伤寒论》云:太阳病中,曾经发汗吐下温针,虚其正气,病仍不解者,谓之坏病,言为医所坏病也,不可复与桂枝汤。审观脉证,知犯何逆而治之。逆者,随所而救之。清·尤在泾《伤寒贯珠集》云:若与或回,言或汗,或吐,或下,或温针,而病仍不解,即为坏病,不必诸法杂投也。坏病者,言为医药所坏,其病形脉证不复如初,不可以原法治也,故曰桂枝不中与也。须审脉证,知犯何逆,而后随证依法治之。清·柯韵伯《伤寒来苏集》云:

《内经》日:未满三日者,可汗而已,汗不解者,须当更汗,吐下温针之法非太阳所宜,而三日中亦非吐下之时也,治之不当,故病仍不解。坏病者,即变症也。若误汗则有遂漏不止,心下悸、脐下悸等症,妄下则有结胸痞鞭、协热下利、胀满清谷等症,火逆则有发黄囿血、亡阳奔豚等症。是桂枝症已罢,故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方,减一增一,便非桂枝汤,非谓桂枝汤竟不可用。下文皆随症治逆法。近世医家亦有如此之论者。如成都中医学院《伤寒论释义》云:太阳病三日,是太阳病已过数日,曾经发汗,或吐下温经等法治疗,而病仍不解,以为坏病。因太阳病施治不当,往往变为坏病。坏病治法,当观其脉证,并须知其所犯的何种误治,随证施治。”可是近人却有的将若字之或意改为肯定语气,将误治后引起的不同改变一律释为恶化,致使一条活活泼泼的辨证论治方法学的条文变成了死死板板的格式。如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》云:太阳表证,用汗法本当有效,但有时或因病人体质关系,或因给药方法不当,如不能一汗而解的,只要表邪仍在,可再三汗之而解。现在医生见发汗后病仍不解,以为邪已人里,疑在上焦而用吐法,疑在中焦而用下法,或疑汤剂不行,更用温针逼汗,这样诸法杂治,以致变证纷繁,而无名可称,故称为坏病。此时已绝不是原来证候,所以说桂枝不中与也。至于救治方法上,应该根据病人的脉搏症状而辨证论治。一定要了解坏病的成因,是从误汗、误下、或误吐,或误温针的,属于哪一方面,就可以从哪一方面施治。假如属于误汗,而发生汗出不止,或心下悸,或脐下悸等证,当分别以桂枝加附子汤(治汗出不止),苓桂术甘汤(治汗出过多,心下悸,欲得按),茯苓桂枝甘草大枣汤(治误汗后,脐下悸、欲作奔豚),真武汤(治心下悸,头眩身困动,振振欲擗地)、芍药甘草附子汤(汗出恶寒者)等选择使用。假使是属于误下而成结胸痞鞭下利胀满等证,当分别以大小陷胸汤(误下邪陷热与痰水互结),诸泻心汤(误下后痞气内结),而下利当分协热,虚寒;胀满又当分虚实以治。假使误吐,则有不能食、心烦等证出现。误用温针,则有发黄、圊血、亡阳、奔豚诸证的产生。当用不同的具体治疗方法,即是条文中所说的随证治之了。病的变化是千头万绪,而方药的功效却具有一定的范畴,不可执一方一药以统治百病。如桂枝汤本是适应范围较广,而且疗效很好的方子,但它的作用是有一定限度的,它的特长是解肌发汗,用之于脉浮缓自汗属于表虚的病人,效果最著。假使脉浮紧发热汗不出的表实证就不可用,这是应用桂枝汤的必备常识。因为脉紧无汗是寒邪束缚肌肤,腠理闭塞的表现,假使误服了桂枝汤,势必促使邪气壅遏,而导致病变,所以仲景谆谆告诫常须识此,勿令误也。湖北中医学院《伤寒沦选读》云:太阳病经过数日,已用过发汗、吐、下、温针,不仅病证不除,而且反使病情恶化,是为坏病。坏病证候复杂,变化多端,难以六经证候指其名,治疗原则应根据脉证变化而定,不可拘守定法,故仲景指出观其脉证,知犯何遂,随证治之。

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