黄疸相关疾病的初步判断

病例1:女性,63岁,胆囊癌侵润胆管引起黄疸,行介入内支架植入术后两年,反复发热,入住我院。目前情况是胆管堵塞后支架置入,能接触黄疸,尤其是大的胆管分支,但是肝内胆管称之为胆管树,还有很多很多小的分支,肿瘤侵润,引起胆管炎,反复发热,生活质量极差。因为肿瘤的进展,已无法手术切除。

正文

病例1:女性,63岁,胆囊癌侵润胆管引起黄疸,行介入内支架植入术后两年,反复发热,入住我院。目前情况是胆管堵塞后支架置入,能接触黄疸,尤其是大的胆管分支,但是肝内胆管称之为胆管树,还有很多很多小的分支,肿瘤侵润,引起胆管炎,反复发热,生活质量极差。因为肿瘤的进展,已无法手术切除。因为胆管癌,胆囊癌预后较差,很多患者或者家属会选择创伤小的介入治疗而拒绝手术,其实手术才是有可能长期健康存活的唯一方法,介入只是不能手术的一种姑息性疗法。这个患者是典型的外科性黄疸,应该手术的患者,介入后能活两年,说明肿瘤恶性程度不高,不易转移和复发。如果手术顺利切除生存期会更长,生活质量也会更好。

病例2:这个患者是几年前治疗的,因为他治疗的过程曲折,所以印象比较深。

男性,28岁,遗传性球形红细胞增多症的患者,在广东打工,因为黄疸发热在当地就诊,病情时轻时重,因为不方便,一直在当地县级以下医院就诊,始终没有正确诊断,春节回家休假,至我院血液内科确诊后,转入肝胆外科手术切除脾脏后痊愈。

这两个患者都是比较简单的患者,第一个诊断正确,治疗选择不太合适。第二个诊断过程费时较长,治疗简单,预后也好。所以给大家介绍一下黄疸病因的诊断思路。

1 首先判断有无黄疸:鉴别黄疸要在充分的自然光线下进行。真性黄疸系由血清胆红素升高引起。假性黄疸是色素引起组织黄染,常见于胡萝卜素、南瓜、柑桔大量摄食可引起全身黄染,但以手掌、足跖黄染为显著,巩膜一般不会黄染;阿的平引起的黄染以眼角巩膜暴露部位最明显,愈近结膜穹窿黄色愈淡,风沙曝晒或老年人两内毗可发生黄色斑,亦应与黄疸鉴别。此时去医院化验:血清胆红素测定 ,尿胆红素测定,尿中尿胆原。

2 其次判断是那种黄疸:及根据化验结果,是直接胆红素高,还是间接胆红素高;有时候两者可同时升高。然后根据胆红素升高的不同,粗略判断是哪种黄疸,然后去相应的专科就诊。

3 如果是间接胆红素(非结合胆红素)升高为主,溶血性黄疸可能性大。

溶血性黄疸的特征:

①巩膜多见轻度黄疸,呈浅柠檬色,在急性发作(溶血危象) 时有发热、腰背酸痛,皮肤粘膜往往明显苍白;

②皮肤无瘙痒;

③有脾肿大;

④有骨髓增生旺盛的表现,如周围血网织细胞增多、出现有核红细胞、骨髓红细胞系统增生活跃;

⑤血清总胆红素增高,一般不超过85umlol/L,主要为非结合胆红素增高;

⑥尿中尿胆原增加而无胆红素,急性发作时有血红蛋白尿,呈酱油色,慢性溶血时尿内含铁血黄素增加,24小时粪中尿胆原排出量增加;

⑦在遗传性球形红细胞增多时,红细胞脆性增加,地中海贫血时脆性降低。

多先去内科就诊,治疗无效或者药物不能耐受,可手术治疗。

4直接胆红素血症(结合胆红素),应分清是肝细胞性黄疸抑或胆汁淤积性黄疸

4.1肝细胞性黄疸的特征

①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色,皮肤有时有瘙痒;

②血中非结合和结合胆红素均增高;

③尿中胆红素阳性,尿胆原增加,但在疾病高峰时,因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如,同样粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如;

④血清转氨酶明显增高,常超过正常上界的10倍,而在胆汁淤积时往往低于正常的8倍。碱性磷酸酶活性在胆汁淤积时往往大于正常上界的2.5倍。如果转氨酶大于正常的10倍,碱性磷酸酶小于正常的2.5倍,90%为肝实质疾患(如肝炎),反之,90%为胆汁淤积。

⑤血中肝炎病毒标记物常阳性;

⑥肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。

多见于:病毒性肝炎,酒精肝,自身免疫性肝炎,药物性肝损伤等等。

多需内科治疗,对于一些脾大,脾功能亢进,上消化道出血的等患者可手术辅助治疗。

4.2胆汁淤积性黄疸的特征

①肤色暗黄、黄绿或绿褐色;

②皮肤瘙痒显著,常发生于黄疸出现前;

③血中胆红素增高,以结合胆红素为主,胆红素定性试验呈直接反应;

④尿胆红素阳性,但尿胆原减少或缺如;

⑤粪中尿胆原减少或缺如,粪便显浅灰色或陶土色;

⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白阳性。

鉴别是肝内型抑或肝外型

按病因和发生机制根据引起淤胆的解剖部位,可分为肝外阻塞、肝内阻塞和肝内胆汁淤积性黄疸三种。

1)肝外阻塞性胆汁淤积的疾病:胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润、手术后胆管狭窄;胆管外阻塞的有壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移等引起胆管压迫。

2)肝内阻塞性胆汁淤积包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓、华支睾吸虫病等。

3)肝内胆汁淤积见于病毒性肝炎、药物性黄疸(如氯丙嗪、甲基睾丸素所致)、原发性胆汁性肝硬化及妊娠期复发性黄疸等。

查明肝外型胆汁淤积的病因,外科治疗。

查明肝内型胆汁淤积的病因,内科治疗。

还有一些先天性非溶血性黄疸

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