眩晕诊治的专家共识摘选

一、概念问题 眩晕( vertigo)指的是自身或环境的旋转、摆动感,是一种运动幻觉,往往是前庭系统病变的结果;头晕(dizziness)指的是自身不稳感,既可以是前庭病变的恢复期或后遗症期的结果,也可以是深感觉或视觉系统病变的结果。头昏(woozy,light-headedne

正文

一、概念问题 眩晕( vertigo)指的是自身或环境的旋转、摆动感,是一种运动幻觉,往往是前庭系统病变的结果;头晕(dizziness)指的是自身不稳感,既可以是前庭病变的恢复期或后遗症期的结果,也可以是深感觉或视觉系统病变的结果。头昏(woozy,light-headedness)指的是头脑不清晰感,通常是皮层功能障碍的结果。眩晕和头晕的发病机制各异,有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。

二、流行病学

眩晕确切的发病率目前尚缺少较为一致的流行病学结论。德国在5,000居民中随机调查的患病率为7.8%,发病率高达4.9%;西班牙瓦伦西亚地区10,000居民随机调查的发病率1.78%;意大利伦巴第地区急诊就医患者中头晕占3.5%;我国江苏省在6,000人随机调查中,眩晕的患病率为4.1%。美国目前虽无眩晕的准确流行病学资料,但针对头晕显示,在全美国范围内,急诊就医的患者中有2.5%-3.3%为头晕患者,即每年有近8,000,000患者。最近更有报告头晕的患病率竟高达35.4%,这从某种程度上反映出头晕的发病率可能比原先了解的更高。女性比男性更容易罹患眩晕;随着年龄增长,眩晕的患病率成增长趋势。

三、眩晕的病因分类

无论眩晕还是头晕,仅仅都是一种症状,其病因众多。根据疾病发生的部位,眩晕或头晕往往分为耳源性(周围前庭病变)、中枢性(各种位于脑干、小脑和颅颈交界区的病变)、心理疾病(主要是广场恐怖、焦虑、抑郁)相关性、全身性疾病相关性和原因不明性。综合文献,归类如下:耳源性眩晕约占30-50%,其中良性位置性眩晕(BPPV)发病率居单病种首位,其次为梅尼埃病和前庭神经炎;中枢性眩晕约占2-30%;心理疾病相关性头晕占到15-50%;全身性疾病相关性头晕约为5-30%;在现有的医疗技术水平下,至少有15-25%的眩晕原因不明。Yin等对日本秋田大学耳鼻喉科20年中的2,000例眩晕患者进行了回顾性分析,结果周围性眩晕33.8%、中枢性眩晕17.2%、不明原因的眩晕22.2%,其他眩晕26.8%。儿童眩晕和成人有一定的区别,虽然各家报道的结果不尽一致,但总体趋势是:中枢性眩晕(主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕)比例明显高于成人,约占19-49%;单病种疾病发病率较高的是:良性阵发性眩晕(BPVoC)、外伤后眩晕,以及中耳炎相关性眩晕。

四、眩晕的主要辅助检查技术

眼震电图(ENG) 是诊断前庭病变的最重要的辅助检查,眼震视图(VEG)的应用,使得眼震的观察更清晰和容易。检查包括扫视、平稳跟踪、凝视、位置试验和冷热试验等步骤,通过定量分析,判断前庭等功能;其中冷热试验是检查半规管功能的主要手段。冷热试验中的刺激程度大致与旋转试验中的0.002-0.004Hz相当。

转椅试验 是对眼震电图技术的重要补充,并佐证ENG结果的正确性。对双侧前庭功能低下者效果更好。转椅试验常用的刺激相当于0.01-1.28Hz。

前庭自动旋转试验(VAT) 与ENG和转椅试验不同,VAT主要根据高频旋转(1-5Hz)刺激原理,检测前庭-眼反射功能。其缺点是需要患者主动摇头,部分患者配合困难,因此有时结果变异较大。国内目前仅个别单位拥有该设备。

听力检查 常用的有纯音听阈检查、声阻抗测试、耳蜗电图和听性脑干反应。

内听道薄层CT或MRI内耳水成像 从解剖上了解前庭和耳蜗的形态结构。

前庭诱发肌源性电位(VEMPs) 主要用于前庭下神经、前庭侧核、前庭丘脑束及同侧胸锁乳突肌运动神经元通路病变的检查,目前在评价前庭下神经(相对于ENG主要用于评价前庭上神经)有一定价值。要求病人密切配合,目前主要在个别科研单位应用。

神经及内耳影像学、血液和脑脊液的常规、生化和免疫学检查对诊断眩晕的病因有重要价值。

五、眩晕的治疗

病因治疗至为重要,但遗憾的是目前有近1/3的眩晕、甚至更多,难以明确原因。

对症治疗的目的是减轻眩晕发作期患者的眩晕感受、止吐、控制心悸等。目前临床上常用的前庭抑制剂主要成分为抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明、敏可静等)、抗胆碱能(东莨菪碱)和苯二氮卓类,上述药物既可以控制眩晕症状又可以止吐。止吐剂有苯酰胺衍生物(胃复安)、吩噻嗪类(氯丙嗪)、丁苯酮等,有时和前庭抑制剂合用控制某些严重眩晕症状。前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用,但如果应用时间过长,就会抑制中枢代偿机制的建立,所以当患者的急性期症状控制后就应该停用;不能用于前庭功能永久损害的患者,非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂。对于药物难以控制的持续性重症眩晕患者,需考虑内耳手术治疗。

前庭康复训练主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者,这些平衡障碍往往持续了较长时间,常规药物治疗无效。常见的训练包括适应、替代、习服、Cawthorne-Cooksey训练等,其目的是通过训练,重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能,改善患者平衡功能、减少震动幻觉。

六、有待进一步解决的问题

限于目前的医疗水平,仍有很多眩晕的病因无法明确,尤其是一些年轻的成人患者,其临床仅表现为单纯的发作性眩晕。如果详细的询问病史、详细的体格检查、全面的影像和全面的前庭功能检查均不能明确病因、甚至无法达到疑似诊断的标准,也只能暂时予以症状性诊断。目前,国内多数医院影像检查设备高端,但前庭功能检查的装备和项目却严重缺乏,这无疑增大了对眩晕病因诊断的难度。

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