转载:“切胆”与“保胆”之争的我见,一篇比较公正的文章

施维锦(上海交通大学医学院附属仁济医院外科,上海胆道疾病会诊中心,上海200001)斗转星移,胆道外科发展到今天,面对胆囊结石究竟应该“切胆”还是“保胆”,已成为业内争议的热点[1-8];医生的决策将直接影响到患者的术后生涯,因此这问题更是广大病家十分关切的问题。1 “保胆” 研

正文

施维锦
(上海交通大学医学院附属仁济医院外科,上海胆道疾病会诊中心,上海200001)

斗转星移,胆道外科发展到今天,面对胆囊结石究竟应该“切胆”还是“保胆”,已成为业内争议的热
点[1-8];医生的决策将直接影响到患者的术后生涯,因此这问题更是广大病家十分关切的问题。
1 “保胆” 研究并非多此一举治疗外科疾病的手术方式, 从来就不是一成不变的。随着人们对组织、器官、脏器生理、病理以及病理生理的深入认识,手术术式就可能作相应的改进,以达到对机体损伤小、影响正常功能少、效果更好的术式发展。以胃、十二指肠溃疡病为例,内科治疗无效后外科医生试将溃疡切除, 但术后溃疡复发率极高。当认识这到是由于高胃酸的分泌问题没有解决后,改作胃次全(或大部)切除术。胃次全切除后溃疡复发果然少了,但胃容量不足的问题又显现了出来。
怎么办呢?迷走神经切除、高选迷走神经切除加半胃切除术等等一系列改革又紧紧跟上。当然现在更好
了,幽门螺旋杆菌等溃疡病发病机制的进一步明确、有效高效药物的开发, 溃疡病绝大多数患者已不需
要手术即能治愈, 这也是我们治疗胆囊结石所盼望的。胆道外科疾病又何尝不是如此! 以胆管囊肿为
例,就历经了囊肿外引流术、囊肿十二指肠吻合术、囊肿空肠Roux-Y 吻合术等引流手术的改进, 基本
解决了胆道梗阻、胆汁损耗和逆行感染等问题。但后来又发现胆管囊肿的发病与胆胰管合流先天性异常
有关,引流手术虽然解决了胆道梗阻,但胰胆合流胰酶逆入胆道后被胆汁激活,胆管不断被腐蚀和修复,
天长日久产生癌变。一个个活生生的例子促使囊肿切除手术的开创和推广; 囊肿切除并胆管空肠
Roux-Y 吻合术、囊肿切除并间置空肠胆管十二指肠吻合术等不同重建方式应运而生。所以,“保胆”研究
是试图对胆囊结石治疗方法改进, 是完全符合科学发展规律的。
“切胆”是根据当时对胆囊结石的认识、当时的医疗条件,再从当时各种治疗方法(包括保胆取石)
中筛选出来的。“切胆”清除了结石、去除了病变的胆囊,既能解决急性发作为患者带来的痛苦,又可预防
结石再生并由此引起的胆管阻塞、胆源性胰腺炎等等并发症。然而“切胆”也存在着机体创伤和可能并
发症等等不足,“切胆” 是在尚没有更好的疗法之前衡量利弊,选择利大于弊的方法解决问题而己。多少
年来“切胆”造福过千千万万的胆石患者是无可置疑的。但是,当今我们对胆石的认识己有所提高,科学
技术比当年己大为发达, 胆囊结石是不是仍需一律“切胆” 呢? 尤其是B 超等新的影像检查的开发应
用,使许多“安静结石”得以发现,这种胆囊是否也一概要切除呢? 所以“保胆”的再次提出并非“多此一
举”。
多少年来,已有不少先驱为“保胆”做了大量工作,众所周知的有:胆囊切开取石、口服溶石、灌注溶
石、碎石、排石(包括中西医结合总攻排石)。所以“保胆”并不是什么“新概念[1]”“新思维[2]”。中国人民解放军第四五五医院早在1990 年开始就应用内镜胆囊取石,1990-1994 已达632 例,并经疗效随访,所
以现用的内镜保胆取石也并不是什么“高科技新技术”[1-3, 8]。
2 “保胆”研究尚需按循证医学原则深入
“保胆”虽有应用前途,但应该清醒地看到目前的资料离大面积推广尚有较大差距,“保胆” 任重而
道远。我们要按循证医学的原则深入研究、踏实工作。
2.1 要明确“保胆”的指征笔者认为,时至今日所有胆囊结石都“切胆”已不合时宜,所有胆囊结石一
律“保胆”也是不对的。譬如壁厚萎缩的小胆囊、已有内瘘形成的胆囊要不要保? 病情不同就应该采取不同的治疗方法, 唯物辩证法告诫人们凡事要研究时间、地点、条件,结合病情个体化地选用合适的手术
方式应该最合理。笔者查阅“保胆”的权威文献中找不到“保胆”指征,这样就很易误导,引起不良后果。
如果说研究的初级阶段没有区分病情, 扩大了试验对象, 那么超过千例的报道就应该总结一下经验教
训,哪些类型属适应证、哪些类型属禁忌证,供读者借鉴。
2.2 要仔细观察,区分病情适合“保胆”的病例其病理尚有许多不同,如胆囊的大小、囊壁的厚薄、浓
缩和收缩功能的好坏和程度;结石的大小、数量、类型和部位;急性发作的有无和次数;全身情况的好坏
……等等, 都要详细观察记录, 以利日后的研究分析。
2.3 要详细记录操作过程及术后情况便于总结某一细节与预后是否有关。
2.4 要努力地密切随访,总结远期效果此乃“保胆”要不要推广和推广程度关键所在。当今我国大小
城市都处在发展之中, 户籍变迁较频, 随访确实困难。但66.32%的随访率太低了! 不能因“多家医院合
作、完整随访十分困难” 而失去客观反映疗效的机会。更不能用参加单位一家的随访率84.2%充当全
组的结果,这样反而带来副作用。
3 要客观地分析问题,循序渐进
3.1 要客观地分析问题事物往往存在二面性,外科手术亦不例外。我们分析某一具体操作的时候要
客观、全面。过份强调就要失实。如:
(1)北京有一医院的资料说随访1~2 年84%胆囊壁由厚变薄、胆囊收缩和显影明显改善恢复。就此
得出结论说:“临床上任何炎症都应该是可逆的”[2]。言下之意是不论胆囊的炎症程度, 只要是炎症都可
以保。这样的观点不知能有多少信服力?人们不竟要问:即使任何炎症都可逆,其逆转程度究有几成? 能不能恢复到具有功能? 84%病变的胆囊能恢复,余下的16%怎么办? 能不能在首次治疗时鉴别出来,以免产生了严重后果后再处理。
(2)强调胆囊切除术后胆总管结石发生率高,其依据是:795 例经ERCP、EPT 治疗的胆总管结石患
者中425 例胆囊已切除、370 例胆囊未切[8]。用这个数据说明胆囊切除术后胆总管发病率增加显然是不
合适的。ERCP、EPT 治疗的只是胆总管结石的一部份,此百分比不能代表胆总管结石的全貌;目前微创
治疗胆囊结石伴胆总管结石的方法很多, 有纯腹腔镜治疗的,有LC+ERCP、EPT 治疗的,后者又有同期
一次解决和分期进行之别。若分期进行,则第一期先ERCP 者该例将纳入胆囊未切组,反之先LC 者该例
将纳入胆囊已切组,可见如此统计的不科学性;有些胆囊结石手术前已部分排入胆总管, 胆囊切除术中
未被发现形成了所谓的残余结石, 以后一旦发病必将错误地被纳入胆囊已切组; 胆囊结石多数属胆固
醇性,而胆管结石多数属胆色素性,二类结石的发病机制虽有关联但基本各异, 为什么胆囊切除的总管
结石会高了呢?从胆石发病机制分析亦很难解释;推广者又提到涡流问题, 胆汁涡流是胆囊结石形成中
的一项次要学说, 说胆汁经狭窄的胆囊管进入突然宽阔的囊腔后形成了旋涡, 说此涡流有利于过饱和
胆汁沉淀形成结石。胆囊切除术后胆总管可代偿性增宽,但其近侧没有狭窄怎会形成涡流?色素性结石
与胆道感染有关, 与胆囊管结石患者的过饱和胆汁也谈不上有无关联。总之,这是尚无定论存在争议的
一种说法而己,分析问题时要客观全面。
(3)胆囊切除后是否增加大肠癌发生率也是还没有定论的问题。理论上说胆囊切除后胆汁的肝肠
循环增加,胆汁酸与肠道细菌接触频繁,7α-脱羟化作用增强,从而导致一级胆汁酸(CA,CDA)的比例
减少,二级胆汁酸(DCA,LCA)比例增高。LCA 是大肠癌的触发剂,在酮胆酸增多的情况下DCA 可变成甲基胆蒽,后者是一种强力致癌物质。近年二级胆汁酸的致癌更有种种说法。但临床上果真如此严重吗?
有资料反映: 胆囊结石患者在胆囊切除术前大肠癌发病率已经高了,邹一夫报道10 例大肠癌合并胆囊
结石患者中,只1 例大肠癌发生于胆囊切除术后,其余9 例胆囊皆未切除;Turnen 报道二病合并者108
例,大肠癌发生于胆囊切除术后32 例(29.6%),而发生于未切除者却高达76 例(70.4%)。Monnes 报道二病合并30 例, 大肠癌发生于胆囊切除术后9 例(30%),而发生于未切除胆囊者21 例(70%)。仁济医院曾统计1980-1990 年246 例大肠癌中, 证实有胆囊结石者34 例,其中8 例(23.5%)癌发生于胆囊
切除术后,26 例(76.5%)发生于发生在胆囊结石的病程中。大肠癌在胆囊结石患者中发病率高的原因
可能是二病存在着共同的致病因素。高脂、高蛋白、低纤维素饮食既是大肠癌的成因之一, 又是胆囊结
石的成因之一。精制的碳水化合物可增加胆汁中胆固醇的饱和度而使其易于成石。低纤维素饮食可延
长肠内容物在肠内停留时间, 增加细菌降解一级胆汁酸为二级胆汁酸,DCA 既是一种致石胆汁酸,又
对大肠黏膜有致癌作用。如此等等都提示我们,若有“切胆”指征不必因噎废食。3.2 要不急不躁、循序渐进“切胆”有100 多年历史,基于它的疗效不但大家已接受,更被奉为治疗胆囊结石的金标准。随着历史的演变、时代的进步,“切胆”的不足之处日趋明显。有识之士努力研究、推广“保胆”是完全正确的。但新技术的推广、观念的转变要有一个过程,决不是开几次全国会议、多发几篇文章所能解决的;力戒一稿二投[1-2],否则其效果适得其反;要踏踏实实地干,以循证医学的数据来说话;引证专家权威的观点要先全面领晤其精神实质, 要介绍其出处, 否则谁知道这不是断章取义呢? 说什么“即使有50%的复发率, 因为保住了另外50%的胆囊也是合算的[1]”。人们不禁要问,那保不住的50%中有人需要再次保胆取石, 其过程个个能像文章描写的那样轻松方便么?有人反复发作身体拖跨了;有人复发了需要再次手术切胆; 有人再次手术时己经年老体弱加大了手术风险;有人胆囊癌变了。你说还合算么? 所以研究“保胆”要不急不躁有分寸地循序渐进, 目前尚不宜大面积推广, 否者其效果适得其反。最好能组织有研究基础的单位有计划地实施。同时还要向患者详细介绍其利弊,并向有关领导备案。因为当前的医疗环境也不容忽视。
参考文献:
[1] 张宝善. 腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J]. 肝胆胰外科
杂志,2009,21(5):337-339.
[2] 张宝善. 腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论[J]. 腹腔镜外科,
2009,14(4):241-243.
[3] 张宝善,刘京山. 内镜微创保胆取石1520 例临床分析[J]. 中华
普外科手术学杂志(电子版),2009,3(1):39-41.
[4] 欧阳才国,张利刚,姚宝福,等. 内镜保胆取石与胆囊切除术治
疗胆囊结石疗效对比分析[J]. 中华现代医药杂志,2009,11(11):
36-38.
[5] 李云,许建平,简锋,等. 腹腔镜下保胆取石术治疗有功能胆囊
结石80 例[J]. 中华普通外科学文献(电子版),2010,4(1):58-
59.
[6] 智绪亭. 保胆取石术之我见[J]. 腹腔镜外科杂志,2009,14(1):
12-14.
[7] 胡海,所广军,黄安华,等. 腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术
68 例报告[J]. 腹腔镜外科杂志,2010,15(2):135-137.
[8] 张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J]. 中国内镜杂志,
2002,8(7):1-4.

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