腹腔镜在婴幼儿肛门闭锁手术中的应用 “转载"(临床外科杂志,2008;16(5))

比较小儿外科其他病种的腹腔镜临床应用,在先天性肛直肠畸形中的应用相对开展较晚,并且其推广和普及程度也不同于其他术式,相对滞后,并存在一定争议。美国的Georgeson教授(1)在2000年首先报道了11腹腔镜辅助下将直肠经会阴拖出治疗先天性肛门闭锁。其中7例为新生儿期先行结肠造瘘

正文

比较小儿外科其他病种的腹腔镜临床应用,在先天性肛直肠畸形中的应用相对开展较晚,并且其推广和普及程度也不同于其他术式,相对滞后,并存在一定争议。美国的Georgeson教授(1)在2000年首先报道了11腹腔镜辅助下将直肠经会阴拖出治疗先天性肛门闭锁。其中7例为新生儿期先行结肠造瘘术后,二期在腹腔镜辅助下行直肠肛门拖出形成术;4例为新生儿一期拖出,经短期随访后认为这种术式具有许多优点,主要为:术中能获得较好的直肠瘘管及周围结构的视野,并可准确的将肠管从提肛肌的中线位穿过,并有较好的腹部及会阴部的整形效果。此后相似手术在欧美、日本等国相继报告(2-6)。我国李龙等(7)也于2003年报告了腹腔镜在肛门闭锁患儿中的应用。从所有报告看,大多对该术式持肯定态度,认为优于传统的经后矢状入路肛门成形术,但多数报告病例数仍较少,主要为早期的一些手术介绍,尚缺乏长期的随访资料。

经腹腔镜途径治疗先天性无肛的报告多数见于中高位肛门闭锁,主要为高位肛门闭锁病例,该手术途径改变了传统的经腹经骶开放性手术途径,通过镜下游离直肠,找及瘘管,并于镜下结扎瘘管后在镜下观察盆底肌肉,在视镜灯光照射下,通过会阴部电刺激,准确地找到外括约肌中心和提肛肌中线进行分离扩张,将直肠拖出进行肛门成形。手术医生需要有娴熟的腹腔镜操作技术,以免因操作原因损伤盆底重要的泌尿生殖通道及对后期效果至关重要的盆底肌肉组织;又需要有传统开放性手术的经验,对盆底肌肉组织解剖结构非常熟悉和了解,才能保证手术的成功完成。因此,对于新开展腹腔镜手术的医生和没有一定开放性肛门成形手术经验积累的医生,开展该项手术具有较大的风险因素,甚至可能给患儿造成无法弥补的损伤。这也是影响该项技术目前在我国临床全面开展和普及的重要原因之一。

镜下肛门闭锁矫治手术的报告中,主要见于男婴,也有少数将该技术应用于女婴的报告。日本Tei E等(3)在2003年曾专题报告5例腹腔镜辅助下肛门成形术用于选择性女性肛门直肠畸形患儿并获得较为满意的临床效果。其中2例为直肠前庭瘘伴阴道缺失,利用远端瘘管建立一新的阴道,结合一后矢状切口重建肛门;1例一穴肛女婴利用腹腔镜结合后矢状切口完成肛门、阴道尿道成形术,报告提示了腹腔镜手术对直肠近端的游离非常方便,并能获得清晰的盆底视野,提供准确的直肠肛门拖出位置,减少腹部、会阴部疤痕。

随着经验的积累和病例的增加,近年来出现一些中期腹腔镜辅助手术治疗中高位无肛后的随访报告。多数提示效果满意,甚至优于传统的开放性Pena术(PSARP)。并提出可作为一种新的标准术式在临床推广应用。日本Kudou S等(5)对一组13例高位无肛经腹腔镜辅助下肛门成形术后3—5年的病例与另一组 7例高位无肛经PSARP术后5—6年用Kelly评分和测压评估来比较二组病例的中长期疗效,结果提示Kelly评分前后二组分别为3.8+1.3 vs 3.4+0.8,腹腔镜组稍高于PSARP组,内括约肌松弛反射的发生率分别为62%(8/13)和29%(2/7),腹腔镜组明显高于PSARP组。C. L. Lin 等(8)的报告表明术后短期腹腔镜组患儿比PSARP患儿更早出现肛直肠松弛反射 (4.9 ± 1.2 vs 10.1 ± 2.5 months; p < 0.0001),而且两者的直肠静息内压存在显著差异(7.7 ± 1.5 vs 11.5 ± 1.3 cmH2O; p < 0.05)。结果显示,在中期随访中,高位无肛经腹腔镜辅助下手术效果更为满意,能获得相对更为满意的粪便节制能力。

近年来也有报告(9,在高位无肛直肠尿道瘘病例经腹腔镜手术后残留的直肠瘘管随着生长发育形成巨大的后尿道憩室并导致排尿困难需再次手术。

我国自2003年开始出现应用腹腔镜辅助进行高位肛门闭锁一期或分期手术的临床报告(7、10、11),但至今仍局限于少数几个儿童医疗中心,所报告的病例数也较小,但从已知的数据和临床效果看与国外的报告相似。

作者自2004年起将腹腔镜微创技术应用于小儿肛门闭锁手术,为避免瘘管残留及处理瘘管时留下金属碳夹,及避免因操作原因损伤盆底组织,将该技术仅应用于高位肛门闭锁经结肠造瘘术后患儿,应用腹腔镜进行腹腔盆腔的直肠游离,再结合后矢状切口作瘘管的切除缝合和直肠经盆底提肛肌经过并在电刺激下经外括约肌中心穿过作肛门成形,术后短期随访效果较好。我们认为这对刚开始将腹腔镜应用于肛门闭锁患儿的术者是一个较好的开始,即发挥了成熟的后矢状切口手术途径的技术优点,又发挥了腹腔镜减少腹腔手术操作中损伤的长处,又可避免镜下瘘管关闭切断时可能造成的对后尿道损伤或瘘管残留。也避免了对中间位肛门闭锁患儿在将直肠远端从盆底肌肉间游离时可能对婴儿盆底脆弱的肌肉组织的损伤。

总结目前国内外应用腹腔镜辅助下进行肛门闭锁的手术资料,总体都呈现正面肯定的意见,认为镜下手术盆底视野更加清晰,手术打击小,结合会阴部肌肉电刺激仪可准确的获得盆底及会阴部肌肉中心并将直肠拖出进行肛门成形,术后近期及中期随访效果好。因此,提出可作为一种新的治疗儿童肛门闭锁的手术途径,并认为可应用于新生儿作一期肛门成形或结肠造瘘后二期行肛门成形术,男女肛直肠畸形均可应用腹腔镜辅助手术途径 。但由于该术式临床应用时间较短,所有报告病例样本数均较小,并缺乏完整、长期的临床随访资料,因此,仍有待样本的积累和长期临床随访及对照分析,临床开展该术式者应具备有一定的腹腔镜操作技能和小儿其他病种镜下手术经验,以不增加患儿手术风险和术中、术后并发症为前提逐步开展。

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