中美两国剖宫产率演变现状与对策

1 .背景2010年世界卫生组织在医学权威期刊《柳叶刀》发布正式报告显示在2007年10月至2008年5月,中国的剖宫产率46.2%在抽样的9个亚洲国家中排名第一(12),是世界卫生组织推荐上限的3倍以上,且11.7%没有明确的手术指征,2011世界卫生组织颁布的OECD Hea

正文

1 .背景

2010年世界卫生组织在医学权威期刊《柳叶刀》发布正式报告显示在2007年10月至2008年5月,中国的剖宫产率46.2%在抽样的9个亚洲国家中排名第一(12),是世界卫生组织推荐上限的3倍以上,且11.7%没有明确的手术指征,2011世界卫生组织颁布的OECD Health Data全球各国剖宫产率显示中美两国的剖宫产率均位于全球前11位,其中中国的46.2%位于第二,美国的32.3%位列第10。剖宫产率”畸高”已引起世界关注。

在20世纪50~70年代,我国的剖腹产率仅在5%左右,此后不断攀升,20世纪80年代以后快速上升至30%~40%,到90年代,上升更为明显,几乎达到了40%~60%。21世纪,中国的剖腹产变得更加普通,其效用被无限放大,当前国内大部分城市医院剖腹产率在40%~60%以上,少数已超过80%,某些医院已上升至90%以上。复旦大学李晓燕(13)等利用3次国家卫生服务调查资料研究了我国1990~2003年的10年妇女剖宫产率的变化趋势及影响因素,数据显示1990~2003年我国剖宫产率呈快速上升,从1993年的6.73%(95%CI=5.99~7.47)上升到2003年20.55%(95%CI=19.50~21.60),剖宫产率城乡差异大,2003年我国城乡剖宫产率分别是39.51%(95%CI=37.19~41.83)和12.77%(95%CI=11.75~13.79);剖宫产率的上升速度农村明显高于城市,农村的上升速度是城市的2倍;影响剖宫产的非医学原因最主要的是城乡类别,结论是我国城乡社会经济的快速发展是剖宫产率急剧上升的最重要间接原因,直接原因有待进一步探讨。同样美国的剖宫产率也呈现不断增长,美国CDC的国家卫生统计中心(National Center for Health Statistics NCHS)数据显示从1960年的5%到2010年的32.3%,2010年的统计资料显示:佛罗里达州的剖宫产率为37.2%,阿拉斯加州22.6%,新泽西州38.3%。中美两国的剖宫产率均从上世纪五六十年代的1.5~5%,上升到目前的现状,均超出了全球平均剖宫产率为15.90%的水平。

剖宫产率的明显上升已经引起了两国政府部门、卫生行政管理部门、医学团体和社会的共同关注,不断升高的剖宫产率并没有带来医学和社会经济的好处,反而增加卫生资源的消耗以及母亲的患病率和死亡率,对今后的生育功能和后续妊娠都产生负面影响,在过去的50年中,新生儿和围产儿死亡率已经明显下降,但剖宫产和新生儿围产期死亡率的关系仍不明确,合理的剖宫产率还存在争议,世界卫生组织推荐的剖宫产率是15%,2011年全球平均剖宫产率是15.9%,在一些发达国家如日本的剖宫产率在10%或略高,北欧的剖宫产率在15%以下,但这些国家孕产妇和围产儿死亡率均为世界最低,充分显示了其围产医学的水平。

2 .两国剖宫产率增长的关注焦点与对策

对于不断增长的剖宫产率,中美两国关注的焦点各有不同。中国近十年来关注焦点为降低无医学指征剖宫产,而美国近十年关注焦点为降低有剖宫产史的孕妇再次剖宫产的问题。2010年世界卫生组织在医学权威期刊《柳叶刀》发布报告,中国剖宫产率增高,其中11.7%没有明确的医学手术指征。检索文献资料显示无指征剖宫产百分率差异较大,如王其美等统计数据显示的无指征剖宫产占剖宫产的27.48%,周虹等统计数据显示为54.53%,作者在做全省基层业务指导时统计发现少数医院无指征剖宫产比例最高达80%以上,目前行业内对无明确指征剖宫产的问题探讨日益增多,认为无明确指征剖宫产的潜在风险包括住院日延长,出血,新生儿呼吸道疾病以及后续妊娠发生子宫破裂、胎盘植入、凶险性前置胎盘等。对于无明确指征的剖宫产定义作者认为应包括社会因素和医学指征不确切的两类剖宫产,其中社会因素更是目前关注的焦点,一致认为应降低社会因素为指征的剖宫产。2006年美国国立卫生研究院与美国妇产科协会(ACOG)针对无指征剖宫产提出了定义和处理原则:将其定义为母亲要求的剖宫产(cesarcan delivery on maternal request,CDMR),具体解释为单胎妊娠的母亲在没有临床并发症的情况下要求的剖宫产,处理原则为CDMR的决定应该个体化并附合伦理原则,妊娠39周前除非有胎儿肺成热的证据,否则不应施行CDMR,同时分娩机构应该为所有的分娩女性提供有效的疼痛管理,疼痛不应成为选择CDMR的原因,需要生育多个子女的母亲不提倡CDMR。因此,我国临床医生应参考ACOG的建议,充分告知孕妇CDMR的利弊,并避免不当时机的没有明确指征的择期剖宫产术,降低日益走高的剖宫产率。

在美国,剖宫产率增高的关注焦点是有剖宫产(cesarcan ,CS)史的孕妇再次妊娠的分娩方式是否再次择期剖宫产的问题(planed repeated cesarean delivery, PRCD)。既往大多数国家对于那些有CS史的孕妇再次妊娠的分娩方式均首选再次择期剖宫产,2003年美国再次剖宫产率竟高达89.4%,因此受到行业内广泛的探讨,认为再次剖宫产时会明显增加孕产妇产时和产后出血以及输血率、感染、膀胱和肠道损伤率和深部静脉血栓形成发生率,同时,既往手术带来的盆腔粘连也增加了手术难度。而新生儿也易发生一过性的呼吸困难。因此,1996年以来,美国开始鼓励那些有CS史的孕妇再次妊娠时选择阴道分娩(vaginal birth after caesarean, VBAC)。ACOG于1999年开始倡导VBAC。但近十年的努力,目前仍有很多难点需要探讨解决,尤其是子宫破裂的可能性和试产失败的母儿风险,因此,美国学界目前达成的共识是降低剖宫产率的第一步是要降低第一胎的剖宫产率,而这恰恰是我国目前面临的突出问题。

3 .采取更多对策,降低不断增长的剖宫产率

2011年,中国妇幼保健协会启动了”促进自然分娩,保障母婴安康”项目,从国家层面通过系列措施给剖宫产”降温”。 为期5年的项目总目标是创造一个促进自然分娩的社会环境和理念、推广促进自然分娩的适宜助产技术和规范的健康教育内容和方法、降低不必要的剖宫产以及孕产妇和婴儿死亡率等。具体目标为:建立“促进自然分娩,保障母婴安康”培训中心,开展持续有效的培训,推广助产和产前健康教育适宜技术;培训有关助产适宜技术和产前健康教育师资;全国至少100家医疗机构达到示范妇幼保健院或医院标准;促进助产士职称系列和正规助产专业建立。 同时我国卫生行政部门亦从助产技术质量评价、重点专科建设评价标准、免费住院分娩等各项妇幼保健服务质量管理中加强对剖宫产率的控制,不断降低增高的剖宫产率。而我在阅读《Obstetrics and Gynecoligy》杂志时主编Queenan J(11) 2011年提出的一些对策也会对我们今后的工作有所启发,现解读如下:

对策一, 最关键的是发挥医院的作用。他认为各个医院需制订自己的降低剖宫产率的措施,包括分析剖宫产率的构成比例、影响因素、干预措施和专业研究等。作者2011年参加全省部分省辖市的助产技术指导,统计同等技术水平的三级医院产科剖宫产率最低38.5%,最高62.7%,充分显示每个医院在控制不断增长的剖宫产率中的主导作用。

对策二,孕产妇及其家庭应能通过不同途径准确了解阴道分娩与剖宫产分娩利弊的健康信息,特别是在产前的健康教育中,要能使产妇自主地选择科学合理的分娩方式,而不是一味的选择剖宫产分娩。

对策三,不断完善产房的助产士接产体系。他认为由于助产士不能做剖宫产,对孕产妇选择阴道分娩的意愿更强烈,他引用了一些资料显示全球几个采用助产士接产体系的国家,剖宫产率均低。在中国,我们的助产士会担心医疗纠纷,可能对孕产妇的分娩方式不一定起主导作用,应鼓励助产士参与国际助产师联盟的交流,建立我国的助产师联盟组织。亚洲的日本在这方面的努力全世界公认,因此日本的剖宫产率之低也是世界关注。

对策四, 提供阴道分娩和剖宫产相同的医疗保险,特别是剖宫产后阴道分娩的报销比率应高于阴道分娩。关于如何建立阴道分娩和剖宫产分娩相同的医疗保险制度在我国还值得探讨。

对策五,建立臀位分娩的助产培训体系,避免不必要的臀位剖宫产分娩。我国目前臀位分娩方式也几乎是100%都采用剖宫产了,年轻的助产医务人员能熟练掌握臀位助产技术的已经很少,作者建议助产技术的培训应以省辖市为单位设立培训基地,规范传承进行臀位分娩的助产培训。

由于不断升高的剖宫产率会影响我国围产医学的发展和母婴健康,呼吁提倡在确保母婴安全的情况下,尽量选择阴道分娩,同时开展剖宫产指征分级监测研究,完善系统工程(包括全社会、媒体新闻、卫生行政部门、孕产妇和家属、医务人员、医疗保障、法律法规等参与),共同降低不断增高的剖宫产率,真正重视母婴健康,我们的任务任重而道远。

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