郭喜军教授治疗慢性胃炎经验

郭喜军教授从事中医临床工作二十余年,多年来坚持研读中医经典,秉承了前辈对脾胃病治疗的诸多心要,同时勇于创新和实践,于胃病的诊治积累了丰富的经验。现简要介绍如下。一、明辨病机,尤重理气脾胃居中州,为气机升降之枢纽,脾气以升为顺,胃气以降为和。郭教授认为胃失和降为胃病的基本病机。胃失

正文

郭喜军教授从事中医临床工作二十余年,多年来坚持研读中医经典,秉承了前辈对脾胃病治疗的诸多心要,同时勇于创新和实践,于胃病的诊治积累了丰富的经验。现简要介绍如下。

一、明辨病机,尤重理气

脾胃居中州,为气机升降之枢纽,脾气以升为顺,胃气以降为和。郭教授认为胃失和降为胃病的基本病机。胃失和降,气机郁滞,日久可由气及血,由经入络,形成气血俱伤,络道不利,形成瘀血。气滞又可导致水反为湿,谷反为滞,在气滞的基础上形成湿滞。气滞日久,可以生热化火,郁热日久,伤阴耗血,故可见阴血亏虚。而湿阻、热郁、瘀血、阴虚亦可影响气机。治疗中,往往使用较多的理气药,如枳实、厚朴、木香、青陈皮等。若有胃气上逆,出现恶呕者,可用加用小半夏汤,热象明显者加用竹茹等。有湿有热者,可酌情使用苦参、蒲公英、黄芩、生石膏、茯苓、泽泻及小陷胸汤等。若有郁热于胸膈,心胸烦闷懊恼者,可用栀子豉汤。有瘀血者可用丹参、当归及失笑散。针对阴虚,加花粉、百合、沙参等。应注意,地黄等滋腻药虽具补益之功,但滋腻之品多碍胃,影响脾胃运化功能,慢性胃炎患者应慎用。

二、注重细节,详于辨证

1关于口味异常 临床中,许多胃病患者有口味异常的表现,甚至以口味异常为主诉。其中在临床中最为常见的是口苦。《内经》中称其为“胆瘅”,有“数谋虑不绝,故胆虚上溢而口为之苦”,以及“肝气热则胆泄口苦”的记载。《伤寒论》中有“少阳之为病,口苦,咽干,目眩”的论述。可见口苦的病机与肝、胆密切相关。而临床中,多见于肝胆湿热的病人。以柴胡、黄芩、茵陈、垂盆草、地锦草等选而用之,则渐好转。口腻则多因湿邪引起,根据病情以清热利湿、芳香化湿、淡渗利湿三法祛湿,常用药为黄芩、黄连、砂仁、佩兰、茯苓等。口咸:《内经》云“咸生肾”,“肾之味为咸”。《张氏医通》云“口咸,肾液上乘也。”郭教授治疗多以滋肾阴为主,以二至丸最为常用,亦可加炒杜仲、芡实等。口臭则多见于肺胃积热,而胃肠科则以胃之湿热多见,治以佩兰等清热化湿,焦三仙、焦槟榔等消食导滞,还可以保和丸中妙用之连翘伍之。

2关于胃痛 在临床中除了根据腹痛的性质和规律辨别溃疡、痉挛、炎症、糜烂外,尚可根据疼痛的特点为辨明病因病机提供重要线索。饥痛:胃痛在空腹时发作,得食则减,多系阴精不足所致。胀痛:胃胀而痛,或痛连胁肋,嗳气则舒,或黎明则痛,多为肝郁气滞,肝胃不和。刺痛:疼痛如针刺,重者如刀割,或夜间疼痛,或以睡眠时疼痛加重,腹部压痛明显,为瘀血阻络作痛。灼痛:胃脘烧灼样疼痛,或热辣痛,或兼五心烦热、面热、便秘不爽,亦有便溏者。多因郁而有热,或外邪内陷化热,郁伤胃络,胃络不通则痛。食痛:每当进食则胃痛,或食后即痛。多因胃中湿热过剩所致,胃镜可见胃有糜烂或胃中黏膜充血、水肿明显。凉痛:胃凉而痛,当分真假,临床多见阳气不通,阳郁于内的真寒假热之证,或血虚所致。以疼痛特点结合舌脉,多能辨别其病机。

3结合微观辨证论治 郭教授认为胃镜是望诊的延伸,中医完全可以拿来用之。湿阻中焦者,可见胃内滞留液较多,黏液湖混浊,或见糜烂病灶,幽门螺杆菌(Hp)多为阳性;而湿热中阻者,可见黏膜充血水肿,或见胆汁返流,黏液湖稠而混浊,Hp多为阳性,病理可见肠化或异型增生;热毒蕴结者可见黏膜明显充血水肿,或有小丘疹样隆起,或见粘膜粗糙,Hp阳性;瘀血停滞者可见黏膜呈灰白,可见黏膜下血管,局部有黏膜充血肿胀,黏膜粗糙,也可出现粘膜水肿明显、糜烂、出血等络伤血溢的征象,病理可伴有肠化或异型增生;阴虚者可见黏膜以白为主,可透见黏膜下血管,甚则为苍白、粗糙、呈龟裂样改变;病理可见固有腺体萎缩、减少。

三、着眼于胃,通调脏腑

1关于脾与胃 郭教授崇尚清代叶天士的脾胃分治学说。叶氏认为脾胃同属中土,但二者不能混为一谈。《临证指南医案》中有“太阴阴土,得阳始运,阳明阳土,得阴自宜”,“脾喜刚燥,胃喜柔润”,“脾宜升则健,胃以降则和”的论述。郭教授认为当代临床所见为病多因过食肥甘厚味,或暴饮暴食,恣食生冷,以及情志不畅所引起,其病位多在胃。虽然不少患者亦有伤及脾的表现,但大量的补脾益气升提药物往往有实实之弊。不如在着眼治胃的基础上加一两味补脾的药,如白术、茯苓等,气虚甚者可加太子参等。

2肝 肝主疏泄,其调畅气机的功能,可助脾升胃降,对兼有情志因素的患者,疏肝理气更不可少。临床上,可见许多慢性胃炎病人有肝气郁结及肝郁化火者,可以柴胡、青皮、荔枝核、八月札等疏肝,以黄芩、茵陈等清肝,以白芍、甘草、当归等柔肝、养肝。

3心 嗳气从心论治。嗳气,又称“噫气”,《内经》云“心为噫”,“太阴所谓上走心为噫者,阴盛而上走于阳明,阳明络属于心,故曰上走心为噫也”。心为噫,与胃密切相关,病机为火土之郁,治以通心气,清心火,和胃降逆,可获佳效。可用石菖蒲、郁金、苏叶、黄连等。其中石菖蒲在《神农本草经》中记载有“开心窍”的作用;现代药理分析,菖蒲能促进消化液分泌,抑制胃肠发酵[1],故为治嗳气要药。

4肺 养肺胃之阴以治背沉重痛 慢性胃炎患者,常诉背沉痛重者,此多为胃阴不足导致肺阴虚,重用养肺胃之阴之沙参,亦可伍以羌活、鸡血藤等。

5肾 《素问·水热穴论》云:“肾者胃之关”。肾中所藏真阴,乃主阴液之根本,亦为脾胃生化之源,先天之肾赖后天之胃以充养,后天之胃赖先天之肾以化生。肾阴亏耗,不能上济于胃,必致胃阴亏竭,而生诸症。可选用女贞子、旱莲草、元参等。

6大肠 泄泻者,可参考李中梓治泻九法择而用之。便秘者,郭教授主张慎用大黄、芦荟、番泻叶等药物。据研究,此类含有蒽醌类物质的中药可引起结肠黑变病,使便秘更加难以治愈[2]。临床上因久服此类药物引起的依赖以及结肠黑变病并不少见。证非湿热者,固一般不可用;即使有湿热之征者,亦不宜久用。而在中药中有很多安全而有效的润肠通便药。在辨证基础上,女贞子、火麻仁、郁李仁、柏子仁、瓜蒌、当归、杏仁等都可应用。

7咽 咽为肺胃之门户,肺胃郁热上壅则咽部红肿疼痛,肝郁气滞、胃气上逆则常见咽堵;而胃受其所吞不洁之物则为病。现代医学亦发现有些咽炎与胃食管返流有关[3]。治疗可在辨证的基础上加用板蓝根、山豆根、干青果等。

四、重视情志因素及饮食调护

1情志对胃病的影响,祖国医学和现代医学都十分重视,除前文提到的从心、肝论治外,郭教授强调应引导患者转变心态,减少各种刺激,心静则神安,神安则胃宁。郭教授认为内科门诊虽不同于心理门诊,不能作长时间的心理治疗,但内科大夫在患者的心理上所起的作用十分重要。内科大夫应以良好的态度、广博的知识赢得患者的信赖,有效的引导患者,帮助病人改变不良认知。郭教授有时对一些萎缩性胃炎伴肠化的患者说要“从战术上重视它,从战略上蔑视它”;对一些功能性障碍为主的患者开导说:“道路是曲折的,前途是光明的。”患者在笑声中得到启发,受到良好的心理暗示。笔者认为医者和蔼的态度和幽默的语言可以感染患者;医生的人格魅力,不仅有助于建立良好的医患关系,其本身亦不失为一剂良药。

2饮食方面,强调胃以喜为补。现代人往往十分关心蛋白质、维生素、微量元素等营养物质的摄入。而很多慢性胃炎的病人食用富含蛋白质的肉、蛋,富含维C的水果,及富含钙的牛奶后都会有消化不良,病情加重的情况。郭教授主张尽量避免自觉食后不舒的饮食,否则会加重病情,适得其反。为保证营养,水果可加热食用或榨汁,蔬菜不要凉拌,蛋类宜做蛋羹,总体上宜软、淡、温、细、鲜。

典型病例

王某,女,54岁,2006年4月12日初诊,胃脘堵闷不舒一个月,恶心,咽部异物感,嗳气频,口干,口苦,气短,纳少,多梦,二便调。胃镜示慢性浅表性胃炎。舌质暗红,苔黄腻,脉弦细。予柴胡15g、黄芩9g、石菖蒲20 g、郁金12g、苏叶9g、黄连6g、清半夏12g、瓜蒌20g、枳实15g、川朴15g、广木香6g、青陈皮各15g、干青果15g、冬凌草15g、木蝴蝶12g、荔枝核12g、焦三仙30g、焦槟榔9g、莱菔子12g、内金9g患者服药一周后,堵闷、嗳气、恶心大减,纳增,仍口干苦、气短、多梦,去荔枝核,加茵陈、夜交藤、合欢花,服药两周后,除偶有嗳气、口干、气短外,余症尽除,去茵陈、冬凌草、木蝴蝶,加花粉,白术、茯苓,两周后症状基本消失,继服一周巩固疗效,随访两个月未复发。

余某,女,42岁,2006年3月13日初诊,慢性萎缩性胃炎伴肠化病史两年。胃脘嘈杂不适,腹脘胀满,后背沉紧、疼痛,纳尚可,夜寐安,大便干,日一行。舌质暗淡,苔黄腻,脉弦细。予当归9g、白芍30g、水红花子12g、生龙牡各12g、生石膏30g、柴胡15g、黄芩9g、石菖蒲20 g、郁金12g、苏叶9g、黄连6g、枳实20g、川朴20g、广木香6g、青陈皮各15g、百合15g、乌药9g、白蔻仁12g、砂仁6g、女贞子20g、旱莲草20g、沙参30g、白花蛇舌草9g、白英12g、内金9g患者服药一周后,嘈杂不适,腹脘胀满,后背沉紧、大便干均有减轻,继服。后服用半年,有略作调整,复查胃镜示慢性浅表胃炎。

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