全身放疗

全身放疗(TBI)是异基因骨髓移植(BMT)预处理的一个重要手段。治疗白血病、恶性淋巴瘤、恶性实体肿瘤、免疫性疾病、基因性疾病。全身放疗有三个目的:使机体产生免疫抑制(杀死白细胞),能够接受供体的骨髓移植物; 消灭恶性肿瘤细胞(白血病、恶性淋巴瘤和某些实体肿瘤细胞); 消除基因病

正文

全身放疗(TBI)是异基因骨髓移植(BMT)预处理的一个重要手段。治疗白血病、恶性淋巴瘤、恶性实体肿瘤、免疫性疾病、基因性疾病。全身放疗有三个目的:使机体产生免疫抑制(杀死白细胞),能够接受供体的骨髓移植物; 消灭恶性肿瘤细胞(白血病、恶性淋巴瘤和某些实体肿瘤细胞); 消除基因病的细胞生长,如范康尼氏(Fanconi's)贫血、严重的地中海贫血)。

分次全身放射治疗(Fractional TBI;FTBI)是目前血液恶性肿瘤在接受异基因骨髓移植(BMT)的预处理方案中的主要方法,而国内目前还没有广泛的应用,由于分次全身放射治疗治疗时间长、需要多次重复摆位,对患者体能的要求及治疗质量的控制都有很高的要求。本文研究的目的是为了观察患者接受分次全身放射治疗中患者早中期毒性反应的情况及治疗后生存情况。

把全身放疗作为一种系统的药物与化疗药物来相比较具有许多理论上的优势[1、2、3、4]:1)没有肿瘤细胞的庇护所,例如睾丸;2)射线剂量分布均匀,并独立于血供系统之外;3)与其他化疗药物无交叉耐药性;4)不需要解毒和排泄,所以机体功能的损伤不会改变射线的剂量;5)全身的放射剂量分布可以根据需要来调节,敏感的正常器官可给予挡铅保护,易复发区域给予加量治疗。

用含TBI方案还是用含白消安(Bu)的化疗方案作为异基因骨髓移植前预处理方案,在临床上一直是有争议的,二个方案各有利弊。国际骨髓移植登记中心(IBMTR)的回顾性非随机资料表明二组方案在治疗的生存率上是相似的[5]。而日本骨髓移植登记中心的临床资料表明TBI方案治疗组的白血病复发率有显著的减少,长期生存率有显著的提高[6]。另外,根据一项多中心的随机资料meta分析数据表明含TBI方案作为预处理方案的异基因骨髓移植组的无病生存率和长期生存率都好于用含白消安(Bu)方案的治疗组[7]。

目前临床上常用FTBI方案,其原因主要有[3、4、8]:分次照射较单次照射有相对高的治疗增益,可适当提高总照射剂量;患者易保持体位,剂量误差小,每次照射时间较短,操作简便,大多数单位可作为常规治疗;临床反应轻,并发症少,患者容易接受。

根据西雅图的经验[4]:在白血病患者骨髓移植术后,25%生存期超过5个月的男孩出现了睾丸复发。MSKCC癌症中心[4]在发现白血病病人的睾丸高复发率后,在给予白血病患者TBI治疗时,在睾丸局部加4Gy电子线的照射。如果以前睾丸没有被照射过,则一次性给足量照射。如果以前睾丸被照射过,则分二次二天内给予照射;如果睾丸在TBI前的一、二个月之内接受过照射,可免于再次照射。通过以上的措施,男性患者的睾丸复发率有明显的下降。

TBI常见的急性反应是恶心和呕吐,其次为口腔粘膜炎、腹泻、腮腺炎等。超分割照射方案与多次分割照射及单次分割方案相比较,超分割照射方案可以明显减少上述的急性反应[3]。

TBI的后期毒性反应是临床最为关注的,毒性反应的类型主要与治疗方案有关、与治疗过程中使用的化疗药物种类及剂量有关,与放疗的总量和分割剂量有关,与移植物的来源有关等。最常见的疾病有[3、4、9、10、11、12]:1、移植物抗宿主病(GVHD):GVHD是供体的T淋巴细胞对抗宿主正常组织的免疫反应,以对器官的免疫反应为主,一般发生在异体移植的100天内。2、间质性肺炎大部分发生于TBI后的放射性肺炎,在没有接受TBI治疗的病人中的发病率不超过20%,放射性肺炎的三分之二会发展成间质性肺炎,由放射性肺炎导致的间质性肺炎一般发生在移植后的100天以内,继发巨细胞病毒肺炎(CMV)导致死亡,其他原因引起的间质性肺炎可以在移植术后一至二年内发生。3、骨髓移植术后会导致许多肝功能损伤的疾病发生:慢性肝炎、感染性肝炎、白细胞浸润及肝脏潜在的致死性病变:静脉闭塞性病变(VOD),VOD发生的主要原因是化疗及TBI,高剂量及高剂量率的TBI容易导致VOD。4、肾功能的损伤在BMT后也常有报道,常见的危险因素有:Arac与环磷酰胺合用、TBI、免疫抑制剂环孢菌素、抗霉菌药物工性霉素B。5、在BMT后会出现许多内分泌功能失常的现象,如:甲状腺功能低下、发育不良、性功能障碍和不育症。6、通过长期的随访发现:在BMT后十年左右时间内患者会出现第二恶性肿瘤,有研究表明接受过TBI患者的第二恶性肿瘤的发病率明显高于单用化疗患者的发病率,但也有相反的观点认为二者的第二恶性肿瘤的发病率没有明显的差别。

随着放射治疗技术的迅速发展,临床上又出现了许多新的TBI治疗方法,其中最有代表性的方法是利用3D 断层影像引导下的调强放射治疗(3D image guided tomographic intensity modulated radiation therapy)[12、13],将来也许会成为TBI的标准治疗方法[14],因为这种治疗技术的治疗靶区只针对骨髓和其他需要照射的病变组织,可以极大地保护正常组织如:肺组织、肝、肾组织等,减少晚期的并发症,提高生产率。而且这种治疗技术可以在标准治疗距离之内应用,一次完成治疗不需要分割治疗。但是目前有关的治疗参数和对患者的生存率的影响还在临床研究和实验中。

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