慢性房颤消融术式的研究-中国医生自己的术式

随着近几年来房颤导管消融技术的进步,导管消融已成为药物难治性阵发性房颤的一线治疗方案。但由于慢性房颤(包括大部分持续性房颤和永久性房颤)的发生和维持机制尚不明确,慢性房颤的导管消融还没有一个标准的术式,仍处于深入探索阶段。一、节段性肺静脉电学隔离术二、环肺静脉消融术(circum

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随着近几年来房颤导管消融技术的进步,导管消融已成为药物难治性阵发性房颤的一线治疗方案。但由于慢性房颤(包括大部分持续性房颤和永久性房颤)的发生和维持机制尚不明确,慢性房颤的导管消融还没有一个标准的术式,仍处于深入探索阶段。

一、节段性肺静脉电学隔离术

二、环肺静脉消融术(circumferential pulmonary vein ablation,CPVA)

三、环肺静脉前庭隔离术(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)

四、心房复杂碎裂电位(complex fractionated atrial electrograms,CFAEs)消融术

2004年,Nademanee等[11]首次提出心房复杂碎裂电位消融方法治疗房颤。CFAEs定义:(1)由2个或2个以上碎裂电图构成的心房电图,或(和)在10s以上记录中存在由延长激动波形成的连续曲折所造成的基线紊乱。(2)在10s以上记录中,存在极短周长(平均≤120)的心房电图。消融终点除了房颤终止或转为规律性房速或者房扑外,碎裂电位区域电位消失(振幅<0.05mV)也可作为消融终点。Nademanee认为CFAEs是慢性房颤基质改良的理想靶区,消融碎裂电位可以打断心房内微折返,进而使房颤无法自我维持。2004年,Nademanee等[11]的一篇报道指出,应用CFAEs消融术式治疗房颤,其中的64例慢性房颤,消融终止51例(80%),随访1年,56例维持窦性心律,消融成功率为87.5%(30%患者再次消融)。并且在2008年Nademanee等[12]又报道了674例房颤患者采用CFAEs消融的结果,其中慢性房颤381例,术后随访(836±605)d,291例慢性房颤维持窦性心律(包括二次消融),总成功率为76.4%。但Oral等[13]发表的研究中,100例慢性房颤采用CFAEs消融,房颤终止率为16%,单次消融后随访(14±7)个月,33例(33%)不服用抗心律失常药物维持窦性心律,38%复发房颤,17%复发房扑合并房颤,9%复发持续性房扑,3%复发阵发性房颤服用抗心律失常药物控制。44%复发患者接受两次消融,术后随访(13±7)个月,总成功率仅为57%,两次消融时肺静脉标测发现肺静脉心动过速存在于每一例复发患者中,据此Oral认为未电隔离肺静脉是CFAEs消融的一大缺陷。目前尚未有其他电生理中心能成功复制出Nademanee中心的结果,现在多数中心还是将碎裂电位消融作为组合术式之一。

五、分步式消融术(stepwise ablation approach)

2005年,Haissaguerre提出分步式消融治疗慢性房颤,基本分为以下几步[14],第一步,环状电极引导下肺静脉电隔离。第二步,左心房顶部线性消融连接左右肺静脉,房颤状态下消融终点为消融线上所有电位消失,消融线的双向阻滞需要在窦性心律下经起搏验证。第三步,冠状窦、左心房下部和左心房其他部位的消融。消融靶区几乎可覆盖整个左心房,消融靶点心电图特征包括连续电位、碎裂电位、消融导管远近端存在激动顺序阶差的电位、与左心耳相比激动周长短的电位等。第四步,二尖瓣峡部消融,二尖瓣峡部消融通常在上述三步消融不能终止房颤或经标测证实为环二尖瓣峡部的大折返,并且二尖瓣峡部双向阻滞需要在恢复窦性心律后经起搏加以验证。此外,部分患者需要消融左心房以外的结构(如右心房、上腔静脉)才能终止房颤。该术式最后还需要进行三尖瓣峡部阻断,同样也需要在窦性心律下起搏加以验证。Haissaguerre等[15]应用此术式对60例持续性房颤进行消融,结果87%术中房颤终止,术后3个月时房速发生率达40%,进行再次消融后,随访(11±6)个月,成功率为95%。但与此同时,手术时间和X线透视时间分别达到(264±77)min和(84±30)min,而且由于该术式操作复杂,风险较大,不利于临床推广,目前没有其他中心复制出与Haissaguerre中心相似的结果。

六、神经节(丛)消融术

七、CCL(CPVI+CFAEs+Linear)术式

虽然还没有出现一种统一的慢性房颤消融术式,但目前较为一致的观点认为,治疗慢性房颤需要在环肺静脉隔离的基础上,进行充分的“基质”干预。上海市胸科医院房颤中心自2006年11月至2008年9月,采用环肺静脉隔离+CFAEs的组合术式共治疗慢性房颤332例,平均随访(13±7)个月,消融成功定义为3个月后不服用抗心律失常药维持窦性心律,无房性快速性心律失常发作,结果显示,慢性房颤首次射频消融成功率60%(199/332),总成功率75%(249/332)[19]。2008年,Estner等[20]报道了单纯CFAEs消融和环肺静脉隔离+CFAEs组合术式消融治疗持续性房颤的对照研究,研究入选77例持续性房颤患者,CFAEs组23例,环肺静脉+CFAEs组54例,术后平均随访(13±10)个月,单纯CFAEs消融组仅2例(9%)维持窦性心律,而组合消融组22例(41%)不服用抗心律失常药物维持窦性心律。Estner等[21]后续报道的35例持续性房颤采用环肺静脉隔离+CFAEs组合术式消融,术中房颤消融终止23例(66%),平均随访(19±12)个月,26例(74%)患者维持窦性心律。随着不断的探索,上海市胸科医院房颤中心尝试采用CCL(CPVI+CFAEs+Linear)消融的术式,回顾性研究纳入156例慢性房颤消融病例,根据消融术式分为三组,分别为CPVI+CFAEs组合术式、CPVI+Linear组合术式和CPVI+CFAEs+Linear组合术式[22]。结果显示,CPVI+CFAEs术中终止房颤或转为房性心动过速的比例(52.7%)显著高于CPVI+Linear组合术式(18.4%),但低于CPVI+CFAEs+Linear组合术式(73.1%),尽管在远期随访的成功率及二次消融率上三组差异没有统计学意义(表1),但为我们提供了新的思路,也最终确立了本中心的CCL术式(图1)。

表1 三组消融术式的比较

指标

CPVI+CFAEs组(55例)

CPVI+Linear组(49例)

CPVI+CFAEs+Linear组(52例)

P值

术中房颤终止/转为房速率(%)

二次消融比例a(%)

52.7

47.3

18.4

51.0

73.1

38.5

<0.01

0.43

无房性快速性心律失常复发比例b(%)

70.9

67.3

78.8

0.41

注:a随访(3.1±1.2)个月,b随访(9.5±1.8)个月

图1CCL消融术式流程

步骤1 环肺静脉电隔离

步骤2 碎裂电位消融

A未终止

AF终止

步骤3 必要的线性消融

上海市胸科医院房颤中心采用的CCL术式相比于Haissaguerre的分步式消融术有以下区别:(1)CCL术式不追求房颤的术中终止,若CPVI+CFAEs+Linear消融后,房颤仍未终止,则进行电复律,并在窦性心律下验证消融线径的双向阻滞。(2)CCL术式相比分步式消融术大大缩短了手术时间和X线透视时间,不论从患者还是术者角度考虑,都更具优势。(3)CCL术式减少了术中并发症的发生概率,本中心房颤导管消融患者中严重血管并发症的发生率不足1.10%,因此更有利于在临床推广[19]。(4)CCL术式术后房速的发生率明显低于分步式消融术,有统计显示,Haissaguerre的分步式消融术术后3个月时房速发生率高达40%。CCL术式是本中心在吸取国际上先进的经验技术基础上,经过不断尝试探索最终确立下来的。

综上所述,虽然现在慢性房颤消融术式可谓是“百花齐放、百家争鸣”的局面,但慢性房颤的消融成功率仍然有待提高,选择合理的慢性房颤消融术式需要结合现有的文献报道和每个中心自身情况。现在环肺静脉隔离术的基石地位已经渐渐被各中心认可,虽然CFAEs消融和神经节(丛)消融在相关文献报道中的成功率也非常理想,但仍然很少单独作为慢性房颤的消融术式被采用,目前国际上较一致的观点是在环肺静脉隔离的基础上,进行充分的“基质”干预,所以采用CCL术式消融是较为合理的选择,此种消融术式有望进一步提高慢性房颤消融的成功率。

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