转载:下肢深静脉血栓形成的诊断及介入治疗

下肢深静脉血栓形成的诊断及介入治疗概述在活体的心脏或血管腔内,血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集,形成固体质块的过程,称为血栓形成,在这个过程中所形成的固体质块称为血栓。本文主要述及静脉血栓形成。血栓形成的原因静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态,至今仍为各国学者所公认

正文

下肢深静脉血栓形成的诊断及介入治疗

概述

在活体的心脏或血管腔内,血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集,形成固体质块的过程,称为血栓形成,在这个过程中所形成的固体质块称为血栓。本文主要述及静脉血栓形成。

血栓形成的原因

静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态,至今仍为各国学者所公认

1.静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢,下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。2.静脉壁的损伤 各种因素损伤静脉血管壁,导致或并发静脉血栓形成,常见者为机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤。

3.血液高凝状态 是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状态,血小板粘聚能力增强;脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌等,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。

综合上述静脉血栓形成的病因,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高,即是综合因素所致。

血栓形成后的转归

1. 静脉血栓形成的急性期 当肢体下肢静脉血液回流受到障碍时,血栓远侧的高压静脉血,将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流,若未能建立有效的侧支循环,则引起局部淤血、水肿、疼痛、出血,甚至坏死。

2. 血栓的蔓延 可沿静脉血流方向,向近心端伸延。当血栓完全阻塞静脉主干后,就可以逆行伸延。

3.栓塞 在血栓未和血管壁牢固粘着之前,血栓的整体或部分可以脱落,形成栓子,随血流运行,引起栓塞。下肢深静脉血栓可以引起肺栓塞,出现胸闷、憋喘等症状,血栓阻塞肺动脉主干可以在短时间内危及患者生命。

4.血栓可机化,再管化和再内膜化,使静脉腔恢复一定程度的通畅。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响,以及静脉瓣膜本身遭受破坏,从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全,产生静脉血栓形成后综合征。

临床表现

1.症状 最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。

2.体征 体检有以下几个特征:①患肢肿胀。小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉曲张。

辅助检查

1、超声波检查 二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓,配合Doppler测算静脉内血流速度。此种检查对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%;对远端者诊断敏感性仅为50%~70%,对于腹部的髂外静脉/髂总静脉段血栓因腹腔脏器干扰,准确性下降。

2.血浆D-二聚体测定 D-二聚体是一个特异性的纤溶过程标记物,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进。其影响因素很多,心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高,故其结果判断时须加以考证。

3.阻抗容积描记法和静脉血流描记法 这种试验对近端深静脉血栓形成诊断的阳性率可达90%,对远端者诊断敏感性明显降低。

4.放射性核素检查 碘125纤维蛋白原扫描偶用于本病的诊断。与超声检查相反,本检查对腓肠肌内地深静脉血栓形成的检出率可高达90%,而对近端深静脉血栓诊断的特异性较差。本检查的主要缺点是注入放射性核素后需要滞后48~72小时方能显示结果。

5.上行性静脉造影 病人仰卧,从足部浅静脉短时间内注入造影剂40~50ml,在近心端使用压脉带,很容易使造影剂直接进入到深静脉系统,如果出现静脉充盈缺损,即可作出定性及定位诊断。本检查可观察范围自小腿至下腹部髂外/髂总静脉全程,了解血栓的部位和范围,是本病诊断的“金标准”,也是确定下一步介入置管溶栓治疗入路的依据。同时也可以观察静脉瓣膜情况。

临床分期

1.急性期:发病后14天以内;

2.亚急性期:发病后15~28天之间;

3.慢性期:发病28天以后;

4.后遗症期:出现静脉功能不全(血栓后综合征)症状;

5.慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期疾病再次急性发作。

诊断

1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。

2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。

3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。

4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。

5.血栓脱落可致肺栓塞。

治疗措施

急性期、亚急性期的治疗

近年来深静脉血栓形成的急性期、亚急性期治疗主要是介入处置,即于血栓内置入溶栓导管,经其行溶栓治疗。

1.介入治疗

1)下腔静脉滤器置入:血栓经溶栓药物应用后可能会形成大大小小的块状,并脱落,形成拴子,其随血流向心脏回流,然后进入肺动脉。小的栓子可以短期内引起患者胸痛、胸闷、憋喘的等肺栓塞症状,大的拴子如果阻塞肺动脉主干,将危及患者生命(一般在10~30分钟内患者因“窒息”而死亡)。因此,在溶栓治疗前应于下腔静脉内(血栓的近心端)放置过滤器,预防大块栓子进入肺动脉。

2)置管溶栓治疗 血栓形成后,下肢深静脉内完全被血栓充填,血流不能从其中经过,全身应用药物后,因流动的血液不能与血栓充分接触,溶栓效果很不理想。介入治疗是通过合适部位穿刺,于下肢深静脉血栓内置入导管,先行血栓内“开通”一条细小通道,让静脉血流从血栓中通过,然后以溶栓药物经导管加压注入血栓内,促进血栓消融。

下肢深静脉血栓的介入治疗的关键是是否能够成功于血栓内置入导管,而合适的穿刺入路是置管成功与否的重要保证。目前,穿刺入路主要有:经颈静脉,经对侧股静脉,经患侧股静脉上行穿刺,经患侧腘静脉上行穿刺,经患侧股静脉下行穿刺等,其中,经腘静脉上行穿刺更符合本病生物学特性,是目前置管方案的首选。

2.非手术治疗

介入置管溶栓的同时,尚需要配合相应的非手术治疗

1)卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息,抬高患肢,患肢抬高需高于心脏水平,约离床20~30cm,膝关节处安置于稍屈曲位,以减轻下肢水肿。避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。

2)抗凝血治疗:其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,同时也是溶栓治疗法基础治疗。常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物(华法林)。

3)其他药物:中分子量(平均分子量7~8万)或低分子量(平均分子量2~4万)右旋糖酐静脉滴注,是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物,现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚,防止血栓继续滋长及改善微循环。

3.外科手术治疗

即手术取栓,因其术后血栓仍可再形成,现已很少应用。

近年来,对于血栓形成后6月内的慢性期患者,不断有经介入治疗而血栓完全消融的病例报道,因此,对于血栓形成后1~6月的患者,亦主张积极介入治疗。

慢性期治疗(略)

预防

1.急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括:在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动,并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动,必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后,股骨骨折后,以及产后妇女更为重视。

2.药物预防法主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种:

1)右旋糖酐 常用的右旋糖酐70(平均分子量7~8万)和右旋糖酐40(平均分子量2~4万),可在术前和术中应用,也可在麻醉开始晨用500ml,静脉滴注,术后再用500ml,然后隔日用1次,共3次。

2)抗血小板粘聚药物 采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物,来预防下肢深静脉血栓形成,一般用潘生丁25mg,每日3次,肠溶阿司匹林0.1,每日1次,联合应用,效果较好。

并发症

下肢深静脉血栓如果不及时治疗,血栓长期存在就会引起一系列的并发症

肺栓塞——在下肢深静脉血栓形成的早期,血栓比较松脆,易在数天内发生脱落,尤其是髂—股静脉脱落的血栓,体积较大,可以堵塞肺动脉主干及其分支,临床表现显著,易导致呼吸循环衰竭,甚至猝死,来自小腿肌肉静脉丛的小血栓一般不会严重侵扰肺循环,但偶尔也能产生致死性肺栓塞。

下肢浅静脉曲张——下肢深静脉血栓发生后,血液因静脉阻塞而不能回流,肢体静脉系统严重淤血,血液回流须经次级静脉血管,出现下肢浅静脉扩张或曲张,并可使细小静脉充盈扩张,浅静脉曲张是深静脉血栓形成后继发的机体代偿反应,曲张静脉可因血流缓慢而合并感染导致血栓性浅静脉炎。

下肢深静脉瓣膜功能不全——在血栓机化和再通的过程中,深静脉瓣膜遭受破坏而丧失正常功能,导致血液倒流,下肢深静脉瓣膜功能不全的症状有下肢乏力、酸胀不适,可有小腿肌肉抽搐,症状在午后、行走时加重,晨起较轻,抬高患肢可缓解。

足靴区皮肤色素沉着——淤积性皮炎是由于下肢静脉系统长期处于高压瘀滞状态,浅静脉长期代偿扩张等造成静脉瓣膜功能丧失,进一步加重淤血,广泛间质性纤维性变,皮肤和皮下组织致密变硬,毛细血管压力增高和长期瘀滞会发生小腿的出血和色素沉着。

慢性淤血性溃疡——由于下肢处于静脉高压瘀滞状态,部分组织出现间质性水肿,压迫毛细血管和细小动脉使皮肤和皮下组织血供减少,同时伴有静脉瘀滞性血氧含量减低和代谢产物堆积,局部组织循环代谢障碍,皮肤和皮下组织较薄,皮肤破裂,形成溃疡多位于踝部内侧,易继发葡萄球菌或链球菌感染伴疼痛、渗液等。

下腔静脉堵塞综合症——多因下肢深静脉血栓向上蔓延所致,其次盆腔静脉血栓形成,由于堵塞平面多位于肾静脉平面的远侧,所以其临床表现主要是双下肢深静脉回流障碍所致的症状如双下肢肿胀、沉重、浅静脉曲张或扩张、生殖器浅静脉扩张。若病变累及肾静脉或以上平面,肾功能障碍而表现腰痛、肾脏肿大,严重者可有蛋白尿、血尿,若病变累及肝静脉或以上平面,可有布加氏综合症表现,预后较差。

淋巴水肿——长期的静脉功能不全和淤血,肿胀常导致淋巴管炎症,静脉水肿和淋巴水肿同时存在。

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