损伤性胆管狭窄的修复时机与方法

损伤性胆管狭窄是最常见的胆管损伤远期并发症,有关再次手术修复胆管的时机目前存在很大争议。传统的观点要求手术处理必须在症状出现3个月以后,其主要目的是等待狭窄上方近端胆管充分扩张,以及与既往手术相关的炎症完全消退。然而这一观点在当前受到质疑。主要是狭窄近端肝胆管未必均能扩张至要求的

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损伤性胆管狭窄是最常见的胆管损伤远期并发症,有关再次手术修复胆管的时机目前存在很大争议。传统的观点要求手术处理必须在症状出现3个月以后,其主要目的是等待狭窄上方近端胆管充分扩张,以及与既往手术相关的炎症完全消退。然而这一观点在当前受到质疑。主要是狭窄近端肝胆管未必均能扩张至要求的程度,且近端胆管常因反复胆管炎呈现进行性的管壁增厚和纤维化,伴肝门部瘢痕增生以及胆管向肝门方向挛缩,从而增加延迟手术的难度和再狭窄的发生率。同时继发于狭窄后的胆汁性肝硬化、肝叶萎缩甚至并发的门静脉高压可能促使患者全身状况的恶化。随着影像诊断技术与介入治疗技术的进步,以及有效抗生素的使用,因胆漏或者感染导致的局部炎症大多能在短期内得到较好的控制。因此,近年来更多的胆道外科专家对于损伤后胆管狭窄倾向于早期修复(2,3)。最近来自美国的大样本病例研究显示,修复时间对患者预后没有显著影响(4),一些医院的临床与实验研究显示修复手术与胆管损伤时间间隔小于3个月的患者,其术后黄疸消退时间、术后并发症和再狭窄的发生率显著低于间隔时间大于3个月者 (5)。部分学者则认为修复时间在损伤后6周即可进行(6)。必须指出的是,由于病例的胆管损伤类型、医生的技术水平、医疗机构的转诊模式、对损伤早期的处理方法、胆道与腹腔介入技术的应用等方面的差异,来自不同中心的研究结论与经验尚存在争议。

手术治疗的原则是切除狭窄段的瘢痕,修复和重建胆道。具体手术方式依赖胆道梗阻的时间、狭窄类型、狭窄的水平与程度、远近端胆管的病理状态以及患者的一般状态而定。胆管空肠Roux-en-Y吻合术的效果肯定,90%的患者通过胆肠吻合术能获得满意的长期效果(7)。胆管十二指肠吻合术因术后并发症多而被废弃。保留Oddi括约肌的胆管对端吻合术适合于胆管中段的局限性狭窄,同时要求胆管壁及周围组织瘢痕增生轻,近端胆管扩张不明显且近远端胆管口径差异较小。而使用自体带血管蒂的组织瓣(包括脐静脉、胆囊壁、胃大弯浆肌瓣、空肠浆肌瓣或粘膜瓣等)适用于胆道损伤的即时修复以及局限性胆管狭窄整形后的修复。

参考文献

1、Strasberg SM, et al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995 180(1):101–125

2、Mercado MA. Early versus late repair of bile duct injuries. Surg Endosc. 2006; 20(11): 1644-7.

3、Thomson BN. Early specialist repair of biliary injury. Br J Surg. 2006 93(2):216-20.

4、Sicklick JK et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy perioperative: Results in 200 Patients Ann Surg 2005 241(5): 786-795

5、詹国清等,损伤性胆管狭窄的手术时机 消化外科, 2002 1(5): 345-347

6、de Reuver PR et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 2007;245(5):763-70

7、Keith D et al. Postoperative Bile Duct Strictures: Management and Outcome in the 1990s. Ann Surg 2000 232(3): 430–441

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