克罗恩病并发淋巴瘤1例

患者男,32岁,,主诉反复腹泻5年,再发伴腹痛1月2009年1月入院。患者于入院5年前无明显诱因下出现腹泻,3-6次/d,每次量约200ml,糊状,住本院行肠镜检查后诊断:克罗恩病?予药物治疗,症状控制不理想。1年前住本院行回盲部切除术,病理回报:克罗恩病。术后予激素强化治疗后改

正文

患者男,32岁,,主诉反复腹泻5年,再发伴腹痛1月2009年1月入院。患者于入院5年前无明显诱因下出现腹泻,3-6次/d,每次量约200ml,糊状,住本院行肠镜检查后诊断:克罗恩病?予药物治疗,症状控制不理想。1年前住本院行回盲部切除术,病理回报:克罗恩病。术后予激素强化治疗后改用甲硝唑、美沙拉嗪(艾迪沙)、硫唑嘌呤维持,效果欠佳。于08年12月及09年1月改用英夫利昔单抗治疗后,症状稍好转。本次入院前1月,患者再次出现腹泻,伴腹痛、便血,以“克罗恩病;回盲部切除术后”收入内科。上次出院后,患者精神良好,食欲欠佳,只进食少量流质,睡眠尚可,排尿正常。体检:BP:80/50mmHg,营养差,重度贫血貌,睑结膜苍白,右下腹有轻压痛,无反跳痛,未触及包块,肠鸣音活跃,无亢进。实验室检查:血常规:WBC2.0×109/L,Hb51g/L;肝功能:白蛋白29.3g/L;大便常规:隐血(+)。入院后查上消化道钡餐示:十二指肠降段-升结肠瘘(图1);胃镜示:(1)十二指肠降段瘘,考虑克罗恩病所致;(2)非萎缩性胃炎(图2);肠镜示:(1)结肠多发性溃疡性质待定:克罗恩病?肠结核待删; (2)回结肠吻合口窦道形成(图3)。转外科手术治疗,术中探查:见右上腹原吻合口处有一7×8cm大小包块,累及腹壁、十二指肠和胃窦,打开包块,见十二指肠与胃窦处各有一直径约1cm大小瘘口,行原吻合口切除、胃部分切除、十二指肠部分切除带蒂末端回肠瓣修补、胆囊切除+胆道探查、十二指肠造瘘、空肠营养管置入和小肠侧侧吻合术。将切除标本送病检,病理回报:(结肠)克罗恩病;(胃窦)非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型),免疫组化CD20+,CD3-,CK-,EMA-,Syn-,SMA-,CD68+,Ki67-;十二指肠瘘口处为局限性炎症;肠系膜淋巴结6粒未见转移瘤(0/6);胃网膜淋巴结8粒未见转移瘤(0/8)。术后4d患者出现十二指肠修补处漏,予局部充分引流,1月后痊愈出院。出院后患者回当地医院行6个周期的CHOP方案化疗后未再行药物治疗。患者化疗后至今,无腹痛、腹泻,无便血、黑便,食欲良好,体重较前增加。
讨论
克罗恩病是一种病因未明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病,病变主要累及回肠末端,其次为结肠、近端回肠和空肠等处,其并发淋巴瘤相当少见。据文献报道,克罗恩病并发淋巴瘤前多有较长的病程[1],可能与免疫抑制剂的使用有关[2],也可能与肿瘤坏死因子拮抗剂(如英夫利昔单抗)的使用有关[3]。
原发性胃肠道淋巴瘤是起源于胃肠道粘膜下淋巴组织的恶性肿瘤,约占胃肠道恶性肿瘤的2%~4%[4],病理类型主要为非霍奇金淋巴瘤(NHL),占整个NHL的4%-20%[5],最常侵犯胃和小肠,组织学是诊断本病的金标准。由于本病发病率低,又缺乏特异临床症状,往往以消化道受侵为首发和主要表现,如腹痛、腹泻、便血等,与克罗恩病等炎性肠病的临床表现极其相似,容易误诊。特别在克罗恩病并发淋巴瘤时,更易漏诊,往往在克罗恩病行手术治疗后才被病理证实。
虽然克罗恩病并发淋巴瘤极少见,但临床医生应提高警惕,尤其当患者出现以下几点时应想到并发淋巴瘤的可能: (1)腹部肿块;(2)腹水征;(3)腹腔淋巴结肿大;(4)肠套叠;(4)原有治疗方案失去效果。一旦怀疑淋巴瘤,应争取及时行组织学检查以明确诊断,及时治疗。

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