阴茎异常勃起诊断与治疗指南

阴茎异常勃起(priapism)是一种较少见的病理性勃起状态,可以发生于任何年龄段。由于缺血性阴茎异常勃起可引起严重后果,包括勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)、阴茎海绵体纤维化和阴茎畸形等,成为泌尿男科的急症之一。一、定义和分型阴茎异常勃起是指与性欲

正文

阴茎异常勃起(priapism)是一种较少见的病理性勃起状态,可以发生于任何年龄段。由于

缺血性阴茎异常勃起可引起严重后果,包括勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)、阴茎海绵

体纤维化和阴茎畸形等,成为泌尿男科的急症之一。

一、定义和分型

阴茎异常勃起是指与性欲和性刺激无关,持续4 小时以上的阴茎持续勃起状态。可分为 缺血

性(低流量型、静脉型)(low-flow priapism,LFP)和非缺血性(高流量型、动脉型、)(high-flow

priapism,HFP),其中以缺血型阴茎异常勃起较常见。

(一)缺血型阴茎异常勃起

缺血型阴茎异常勃起是临床最常见的阴茎异常勃起类型,属于泌尿男科急症之一,其特点是阴

茎海绵体静脉血流出量减少,血液滞留,海绵体内压力增高,动脉血流入量减少,甚至停滞,阴茎

海绵体出现缺氧和酸中毒,临床表现为阴茎持续坚硬勃起和疼痛,预后较差。

(二)非缺血型阴茎异常勃起

非缺血量型阴茎异常勃起是一种少见的阴茎异常勃起类型,多由于阴茎海绵体动脉或分支损伤

形成的动脉-海绵体瘘引起,一般不出现缺氧或酸中毒,阴茎呈持续性部分勃起状态,通常无勃起疼

痛或轻微疼痛,预后相对较好。

二、阴茎异常勃起的流行病学

阴茎异常勃起发生率为1.5/100000/年[6],其发生高峰在5~10 岁和20~50 岁。

近十年国内核心期刊报道的阴茎异常勃起共515 例,平均年龄约35 岁(8~74 岁),其中低流

量型阴茎异常勃起为403 例,占总病例数的78.3%,平均年龄约35 岁(8~74 岁)。低流量型阴茎异

常勃起病例中,阴茎海绵体注射血管活性药物(罂粟碱、前列腺素E1 等)导致的139 例,白血病

82 例,输注藻酸双酯钠33 例,与肿瘤相关26 例,镰状细胞性贫血17 例。高流量型阴茎异常勃起

112 例,占总病例数的21.7%,平均年龄约36 岁(13~55 岁)。高流量型阴茎异常勃起病例中,外

伤导致的为102 例(占91.1%),其他10 例原因分别为手术、性交、不明原因。

三、病因

(一)缺血型阴茎异常勃起的病因

国内报道缺血型阴茎异常勃起的病因主要包括阴茎海绵体注射血管活性药物(罂粟碱、前列腺

素E1 等)、白血病、输注藻酸双酯钠、肿瘤、镰状细胞性贫血等。

1、血细胞性和血栓性因素

镰状细胞性贫血是最常见的儿童缺血型阴茎异常勃起的原因,主要是由于镰状红细胞导致白膜

下小静脉阻塞,静脉回流障碍所致[8]。地中海贫血及球形红细胞增多症可引起血液粘滞性过高,阴

茎静脉回流受阻而引起此病。白血病也是引起阴茎异常勃起的原因之一,可能与白细胞数目增多引

起血液粘稠度增加有关。此外,白血病的肿瘤细胞可能直接浸润海绵体,造成血管破坏。过敏性紫

癜、肾病综合征、红斑狼疮均可存在高凝状态,有较强的血栓形成倾向,从而诱发阴茎异常勃起。

2、药物因素

药物因素是最常见的成人缺血型阴茎异常勃起的原因。阴茎海绵体内血管活性药物注射的广泛

应用,使得缺血型阴茎异常勃起的发生率明显增加(5%~21%)。国内报道34.5%的阴茎异常勃起

源于血管活性药物的海绵体注射,其中以罂粟碱或其复合型血管活性药物发生率最高,但类似情况

在国外仅占5%,而注射前列腺素E1 引起者少见,仅占1%。抗抑郁药、镇静剂、某些抗高血压药

物,滥用可卡因、大麻、酒精等,也可引起阴茎异常勃起。医源性因素,例如连续硬膜外麻醉因外

周血管扩张可诱发阴茎异常勃起。此外,也有关于PDE5 抑制剂和大剂量使用睾酮引起阴茎异常勃起

的报告。

3、肿瘤

一些盆腔肿瘤与阴茎异常勃起的发生有关,如膀胱癌、前列腺癌、尿道癌和转移至阴茎的肿瘤

等。阴茎癌的直接浸润以及腹膜后纤维化,均可压迫血管,阻断阴茎静脉回流,导致异常勃起。

4、神经因素

传染病(如梅毒)、脑瘤、癫痫、中毒及脑脊髓损伤等,均有可能影响勃起中枢;脊髓损伤(特

别是高位脊髓损伤)也可引起阴茎异常勃起;极少数椎管狭窄患者(比如马尾压迫综合征)可发生

阴茎异常勃起。

5、炎症和感染

盆腔感染导致血管神经束受压是引起缺血型阴茎异常勃起的原因之一。

6、特发性因素

30%~50%的阴茎异常勃起为特发性,原因不清,且多为缺血型阴茎异常勃起。

(二)非缺血型阴茎异常勃起的病因

多数非缺血型阴茎异常勃起的患者有会阴部、阴茎外伤史。阴茎海绵体动脉与海绵体窦形成异

常的血管通道,使动脉灌流和静脉回流功能失衡,阴茎海绵体内血液的高灌注率和低流出率是非缺

血型阴茎异常勃起的发病机制。

四、诊断

(一)诊断原则

阴茎异常勃起的诊断应根据患者的主诉、病史、体检及辅助检查结果进行综合评估,关键在

于尽早判断是否存在阴茎海绵体缺血性表现,因为缺血性阴茎异常勃起需要尽早处理。

(二)诊断方法

阴茎异常勃起的主要症状为非性刺激下持续4 小时以上的疼痛或无明显疼痛的阴茎勃起,通过

问诊和体检基本可以明确诊断。

1、病史

详细询问病史有助于寻找可能的病因,并在局部对症治疗的同时积极处理原发病。病史应包括

(1)阴茎异常勃起的持续时间及变化情况;

(2)疼痛的性质及程度;

(3)以往异常勃起的发作次数、发作原因、治疗方法和疗效;

(4)与阴茎异常勃起相关的药物使用情况,如抗高血压、抗凝、抗抑郁药物,PDE5 抑制剂、

藻酸双酯钠及阴茎海绵体注射的血管活性药物等;

(5)骨盆、生殖器或会阴部外伤,特别是会阴部骑跨伤史;

(6)镰状细胞性贫血或其他血液疾病史;

(7)其他疾病史,如肿瘤病史、神经系统病史(癫痫、脑动脉瘤、椎间盘突出、损伤性截瘫

等);

(8)长期肠外高营养病史;

(9)既往阴茎勃起功能状态。

2、体格检查

体格检查包括全身系统性检查和局部查体,以局部查体为主。

(1)阴茎检查:阴茎硬度、温度、触痛程度和颜色变化等是阴茎异常勃起的重要体征。查体要注意是否可触及海绵体搏动。缺血型阴茎异常勃起的阴茎勃起硬度为4 级(完全勃起,硬度坚硬),

皮温较低、颜色暗紫,疼痛明显,很少能触及海绵体搏动。而非缺血型的阴茎异常勃起阴茎勃起硬

度多为2~3 级(不完全勃起,硬度一般),皮温稍高,可触及海绵体搏动,疼痛不明显。

(2)腹部、会阴部和肛诊检查:偶尔可发现这些部位的创伤或恶性肿瘤的证据。

3、实验室检查

(1)血液学检查:白细胞计数和分类、血小板计数检查可发现血液病患者,同时帮助判断是

否存在急性感染;镰状细胞性贫血患者的网织红细胞计数升高;血红蛋白电泳有助于诊断镰状细胞

性贫血或其他血红蛋白病。

(2)阴茎海绵体内血气分析:是区分缺血型和非缺血型阴茎异常勃起的可靠诊断方法之一,

应尽早检查。缺血型阴茎异常勃起患者阴茎海绵体内血液粘稠,由于缺氧而呈黑紫色,血量少,甚

至难以抽出,血气分析的典型表现为PO2<30 mmHg,PCO2>60 mmHg,pH<7.25;非缺血型阴茎异常勃

起患者阴茎海绵体内血液充足,鲜红色,血气分析结果与正常动脉血相似[20]。正常动脉血:

PO2>90mmHg,PCO2<40mmHg,pH=7.4。

4、影像学检查

(1)彩色多普勒超声检查:多取平卧或截石位,是鉴别缺血型和非缺血型阴茎异常勃起的

另一个可靠诊断方法。缺血型阴茎异常勃起患者的海绵体动脉和海绵窦血流速度缓慢或消失;而非

缺血型阴茎异常勃起患者的海绵体动脉和海绵窦有正常或高流速的血流,有时可显示海绵体动

脉周围高速的动脉血湍流现象和动脉-海绵体瘘。彩色多普勒超声可以评估阴茎海绵体结构状态,可

能发现阴茎海绵体动静脉瘘或假性动脉瘤,有助于确定损伤部位,为进一步血管造影和栓塞做准备。

(2)动脉造影:是一项有创检查,主要用于非缺血型阴茎异常勃起。目前多采用高选择性

双侧阴部内动脉造影术,用于阴茎海绵体动脉瘘和假性动脉瘤的确定和定位诊断,还可同时为需要

介入治疗的患者施行动脉栓塞术(不准备行栓塞术者并非必须)。

五、治疗

(一)治疗原则

阴茎异常勃起的治疗目的是:消除持续勃起状态、恢复阴茎海绵体正常血流和保护阴茎勃起功

能。一般推荐采取阶梯式的治疗方式,从简单无创到有创。在有创治疗前,建议检测凝血功能。

1、缺血型阴茎异常勃起

一旦确诊需要立即治疗。最初的治疗应为阴茎海绵体减压和阴茎海绵体内注射拟交感神经药

物,并可重复进行;当海绵体减压和海绵体注射治疗无效时,可选择手术治疗。

2、非缺血型阴茎异常勃起

首先推荐保守治疗并密切观察病情变化。对保守治疗无效,并明确有阴茎海绵体动脉病变者,

可行高选择性阴部内动脉栓塞术,或开放性手术治疗。

(二)治疗方法

1、缺血型阴茎异常勃起的治疗

(1)病因治疗:对有基础疾病,如镰状细胞性贫血或其他血液系统疾病的患者,应积极处理

原发疾病,可视病情决定是否进行阴茎海绵体局部对症处理。

(2)一般治疗:镇静、镇痛和阴茎局部冷敷、口服拟交感神经药物缩血管等对症治疗能使少

部分患者的病情得到缓解或完全解除,同时视病情需要进行全身治疗和专科治疗。

(3)阴茎海绵体注射药物治疗

海绵体注射拟交感神经药物能显著提高缺血型阴茎异常勃起的缓解率。常用的拟交感神经药物

有间羟胺(阿拉明)、去氧肾上腺素(新福林)和肾上腺素等。间羟胺(阿拉明)是一种选择性肾上

腺素能受体激动剂,无间接的神经递质释放作用,对阴茎异常勃起具有较好的治疗作用,心血管不

良反应也较小。新福林、肾上腺素、麻黄素和去甲肾上腺素也有类似效果。

阴茎海绵体注射药物使用方法:患者平卧位,可在注射前预防性应用抗高血压药物(如舌下含

服硝苯地平缓释片12.5 mg);将间羟胺用生理盐水10 倍稀释,取0.5ml~1ml 海绵体内注射;新福

林可用生理盐水稀释成100μg/ml,每次海绵体内注射1ml,而后按压注射点,轻柔按摩阴茎海绵体;

若无效,可每间隔5~10 min 重复,一般间羟胺总剂量不超过6mg,新福林总剂量不超过1000μg。

使用肾上腺素10μg/次、麻黄素50μg/次或去甲肾上腺素 10μg/次也可取得类似效果。该法对早

期缺血型阴茎异常勃起效果较好,与阴茎海绵体减压同时应用疗效更佳。

阴茎海绵体内药物注射治疗期间建议密切观察病情,急性血压升高、头痛、面色苍白、反射性

心动过速、心律失常是其主要不良反应;对心血管风险较高的患者应慎用,并同时进行心血管监护。

阴茎海绵体内药物注射1 小时,如果阴茎异常勃起仍无缓解,则需进一步治疗。

(4)阴茎海绵体减压治疗:应在局麻和无菌条件下进行。会阴部消毒后,阴茎根部阻滞麻醉,

用粗注射针头穿刺阴茎海绵体或阴茎头,或对流穿刺冲洗,吸出积血,直至流出的血液颜色变红、

阴茎变软,以使阴茎海绵体内血流恢复正常,注意挤压阴茎海绵体脚,并冲洗至阴茎海绵体变软;

此后,应定期挤压阴茎海绵体以促进血液回流。此法可重复进行,疗效为30%~50%。海绵体注射或

减压处理后,阴茎呈半勃起状态即可;一般很少发生自发性再勃起,一旦发生可重复处理,并可以

与海绵体注射拟交感神经药物联合使用。

(5)阴茎海绵体分流术:何时决定终止非手术治疗取决于异常勃起持续的时间及对上述治疗

的效果。当异常勃起时间超过24 小时,由于缺血和酸中毒损害了海绵体内平滑肌细胞对拟交感神经

药物的反应性,可能会使得拟交感神经药物的效果明显降低。在上述治疗无效后,可考虑应用海绵

体分流术。缺血型阴茎异常勃起超过72 小时可直接考虑手术处理。

手术方法分为远端分流(Winter法、Ebbehoj法和Al-Ghorab法)、近端分流(Quackles法和

Grayhack法)。建议首先选用远端分流术,近端分流术使用较少。

Winter 方法就是用Tru-cut 穿刺针于阴茎头部穿通至阴茎海绵体尖。Ebbehoj 方法就是用尖刀

于阴茎头部穿通至阴茎海绵体尖。而Al-Ghorab 方法是经阴茎头背侧冠状沟切口切至阴茎海绵体尖

端。Al-Ghorab 法的疗效好于Winter 法。Quackles 法是指近端阴茎海绵体与尿道海绵体吻合。

Grayhack 法是阴茎海绵体与大隐静脉吻合,或阴茎海绵体与阴茎背深静脉吻合。近端分流术较远端

分流术的技术要求高,并发症多,尤其是术后ED 的发生率更高。

对于持续时间较长的阴茎异常勃起(>48 小时),以上分流术常难以达到满意疗效,采用T 形分

流+海绵体隧道术[27]或Al-Ghorab+海绵体隧道对长时间的异常勃起有较好效果,但此类术式对

海绵体平滑肌有一定程度的损伤,可能增加术后ED 的发生率[29]。

长时间的异常勃起可导致海绵体平滑肌出现不可逆的纤维化,即使分流使阴茎疲软,但仍可因

海绵体严重纤维化而导致阴茎短缩,给以后的阴茎假体植入术带来困难。因此,为了保留阴茎长度

和减少手术并发症,有学者认为可一期行阴茎假体植入术,但需切实做好病情评估、严格

掌握适应症,并做好患者的知情同意和风险告知。

2、非缺血型阴茎异常勃起的治疗

(1)保守治疗:包括阴茎局部冰敷、加压包扎和特定位置(如会阴部等)的压迫等。大部分非

缺血型阴茎异常勃起可自行缓解。

(2)选择性动脉栓塞:对于经保守治疗无效且持续不能缓解的非缺血型阴茎异常勃起患者,推

荐应用高选择性海绵体动脉栓塞术。高选择性血管造影及栓塞术是目前诊断和治疗非缺血型阴茎异

常勃起较为常用、效果明确、安全迅速、预后良好的方法。动脉栓塞应用可吸收性材料,如明胶海

绵、自体血凝块等,可降低ED 和其他并发症的风险。使用可吸收材料进行栓塞可使74%的非缺血型

异常勃起缓解,术后ED 的发生率仅为5%;使用不可吸收材料,如钢圈等进行栓塞,可使78%的患者

病情缓解,术后ED 的发生率则高达39%。

(3)手术治疗:当其他治疗方法均无效后,可选择手术治疗。手术结扎动脉瘘口或切除假性动

脉瘤的有效率在60%以上,但手术难度较大,术中找到瘘口是关键,需要借助术中超声,术后ED 的

发生率相对较高,可达50%以上[1]。

对于少数反复发作的阴茎异常勃起患者,每次发作时应该按照上述的方法进行治疗,都应尽快

去除病因或尽早进行海绵体分流手术。

六、预后与预防

(一)预后

阴茎异常勃起的预后取决于不同的病因、类型、就诊的早晚和不同的治疗手段。

尽管全身治疗有一定效果,但由于缺血性异常勃起单独通过全身治疗仅仅可以达到35%的缓解

率,同时给予及时的阴茎局部治疗是明智的,可以明显提高治疗的疗效。镰状细胞贫血性疾病导致

的缺血性异常勃起仅仅通过全身治疗,可以达到0%~37%的缓解率;白血病引起的异常勃起,针对

病因治疗多可自行消退。

缺血型异常勃起的持续时间与海绵体纤维化程度以及远期阴茎勃起功能障碍密切相关。随着缺

血时间的延长,阴茎海绵体组织病理改变逐渐加重,若缺血时间超过6 小时,局部的进行性缺血、

酸中毒将诱发海绵体组织的损害;持续勃起12~24 小时,则出现间质细胞和小梁水肿,较轻的

内皮损害,平滑肌细胞变性;持续勃起24~48 小时,表现为内皮细胞破坏,血小板凝集,平滑肌细

胞变性坏死;持续勃起超过48 小时,表现为明显的血栓形成,白细胞浸润,平滑肌组织坏死纤维化,

继而出现永久性ED。因此,早期明确阴茎异常勃起的病因,迅速而有效地缓解阴茎异常勃起状

态,是预防并发症发生、保持患者阴茎勃起功能的关键。

单纯阴茎海绵体抽吸或联合冲洗可以使约30%的缺血性异常勃起获得缓解,结合海绵体注射拟

交感神经药物可以使43%~81%的患者得到缓解[1]。综合最新的文献报道,各种远端分流手术的有效

率分别为Al-Ghorab 法74%、Ebbehoj 法73%、Winter 法66%;术后ED 的发生率分别为25%、14%、

25%。随着远端分流术手术技术的改进,近端分流术由于可能合并尿道的损伤、阴茎海绵体炎、特别

是肺栓塞等并发症,其应用已经明显减少;近端分流手术的有效率分别为Quackles 法77%、Grayhack

法76%;术后ED 的发生率为49%、52%。

非缺血型阴茎异常勃起不属于急症,亦很少出现阴茎海绵体组织的损伤与纤维化,观察等待可

以使约60%的患者病情自行缓解; 超选择性海绵体动脉栓塞以其良好的疗效及预后,成为非缺血

型阴茎异常勃起治疗的首选方法,术后阴茎勃起功能正常,罕见并发症发生,远期性功能保存率

80%~100%。

(二)预防

阴茎异常勃起是一个相对少见并有可能对阴茎组织和功能造成永久性损伤的急症,故应提高对

疾病的认识,早期及时的诊断并给予有效处理可以明显减轻疾病所带来的损害,预防和减少并发症

的发生。

由于目前缺乏对阴茎异常勃起预测的可靠指标,预防的重点应着重于高风险人群的监测和提高

相关医务人员对疾病发生的警惕性,如白血病、红细胞增多症、镰状细胞性贫血等血液病患者,有

较高的异常勃起发生率;海绵体内注射血管活性药物,建议在勃起时间2~3个小时给予拟交感神经

药物(如新福林、间羟胺等),以防止异常勃起的发生。

缺血型阴茎异常勃起的每次复发都应给与正确的评估和及时的处理,预防的重点应放在减少初

期疾病缓解后的再次发作。缺血型阴茎异常勃起的复发可能是初期的治疗不彻底(治疗后24小时内

再次发生阴茎异常勃起)导致。某些全身或局部药物,如口服特布他林(Terbutaline)、巴氯芬

(baclofen)、雌激素、抗雄激素,可以用于预防缺血性异常勃起的复发,但都限于个案或小样本

的报道,临床应用应仔细评估其风险效益比[36]。对于拒绝或口服药物治疗无效的复发性缺血型阴茎

异常勃起的患者,在每次复发的早期给予阴茎海绵体内拟交感神经药物自我注射是一个治疗选择,

虽然不能够完全预防复发性异常勃起的发生,但可以减轻异常勃起的严重程度,并为就诊争取到宝

贵时间。

七、祖国医学的认识

阴茎异常勃起与中医学“强中”、“阳强”、“阳强不倒”、“阳举不倒”等病症的描述相近。中医

学认为,该病与情志所伤、饮食不当、药石太过、纵欲过度、跌扑损伤等病因有关,瘀血和热毒阻

于宗筋络脉是该病的病理基础。肝气郁结、暴怒伤肝致瘀致热,酒浆汤醴、肥甘厚味、酿生热毒,

三鞭参茸、房术五石致命门火炽,恣情纵欲、肝肾阴耗致相火亢奋,跌扑损伤、血滞经络致瘀生热。

热毒瘀血阻于宗筋,坚挺不衰,则更可致瘀血热毒加重。该病有虚实两端,以实为主。病位在肝肾,

以肝为主。

临床上应辨证论治,随机化裁,进行疏肝理气、化瘀通络、清热解毒等,可以作为阴茎异常勃

起现代疗法的辅助治疗。中医药治疗阴茎异常勃起的现代报道较少,以个案口服汤药为主。

表 1 缺血型和非缺血型阴茎异常勃起的临床特征

低流量型阴茎异常勃起 高流量型阴茎异常勃起

海绵体硬度 通常4级(完全勃起) 通常2~3级(不完全勃起)

阴茎疼痛 常见 少见

海绵体血气分析 低氧血症、酸中毒 接近动脉血、不缺氧

血液系统疾病 常见 罕见

海绵体注射血管活性药物 很常见 罕见

相关药物 常见 罕见

会阴、阴茎外伤 罕见 几乎都有

发生ED风险 高 低

保守治疗 不推荐 推荐

紧急处置 必要 不必要

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