慢性盆腔疼痛综合征诊断与治疗指南

第一节概述慢性盆腔疼痛综合征(chronic pelvic pain syndromes,CPPS)发病率高,严重影响患者健康及生活质量。CPPS病因复杂,可初始于盆腔某一器官,但最终出现的状态可能与初始器官无任何关系。患处局部没有明显的器官、组织病理特征,而以中枢神经系统功能障

正文

第一节概述

慢性盆腔疼痛综合征(chronic pelvic pain syndromes,CPPS)发病率高,严重影响患者健康及生活质量。CPPS病因复杂,可初始于盆腔某一器官,但最终出现的状态可能与初始器官无任何关系。患处局部没有明显的器官、组织病理特征,而以中枢神经系统功能障碍为基础,与感觉、功能、行为和心理变化相关。CPPS是一类疾病的状态,疼痛是疾病的过程,无特异的诊断和治疗手段。

CPPS诊断与治疗除涉及泌尿外科外,还涵盖神经、妇科、精神心理、性医学等多个学科的综合管理[1]。CPPS概念不统一,给临床诊断治疗的评估、研究带来诸多困难。我以国内外循证医学研究结果为基础,参考欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology,EAU)“慢性盆腔疼痛指南”(2012版)及Campbell-Walsh Urology (第9版)进行编写。本指南以评估临床证据为基础,供临床医生参考。

一定义

定义能够帮助临床医生做出诊断和设计研究方案,对问题进行深入的探讨。但很难给CPPS下一个确切的定义,EAU“慢性盆腔疼痛指南”的定义能为临床诊断和研究服务,便于我们限定范围和进行比较。

慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)指男性或女性盆腔良性疼痛持续或反复发作6个月以上,或周期性发作3个月以上,疼痛与消极的认知、行为、性活动及情感有关,伴随有下尿路症状以及肠道、骨盆底、妇科或性功能障碍的一类多因子疾病。疼痛为非急性并能确定由中枢神经机制引起,则不受上述时间的限制。CPP没有明显盆腔局部器官、组织感染或其他病理改变者,称为慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)。CPPS 的疼痛感觉若能定位于某个器官,以该器官疼痛综合征命名,如前列腺疼痛综合征。CPPS疼痛症状不能定位于某个器官或出现在多个器官,以CPPS命名。临床上要对上述两种情况进行区别,但因缺乏有效特异性指标,往往比较困难。CPPS还可分为若干亚型,如膀胱疼痛综合征中膀胱以Hunner’s溃疡炎症为主要特征者,称为炎症型[2]。CPP盆腔器官、组织有明显病理特征(如感染、肿瘤),为特异疾病相关盆腔疼痛,以相关疾病命名,如前列腺癌。

泌尿男生殖系统相关CPPS

前列腺疼痛综合征

膀胱疼痛综合征

炎症型

非炎症型

生殖器疼痛综合征

睾丸疼痛综合征

附睾疼痛综合征

阴茎疼痛综合症

输精管切除术后疼痛综合征

尿道疼痛综合征

本CPPS诊断治疗指南未涉及妇科、胃肠道、末梢神经等部分盆腔疼痛综合征内容。

CPPS发病机制

中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿

CPPS存在多种病因及多种发病机制,更可能是初始诱导因素下产生的级联放大效应。CPPS是精神因素、免疫功能紊乱、神经功能紊乱和内分泌功能紊乱等相互影响的结果[3]。

1 外周内脏性疼痛

CPPS早期可能有炎症或感染,外周组织改变导致感受器敏感性增加,放大了传入的伤害性刺激信号[4,5]。化学递质释放增加,引起许多递质受体发生变化,阈值降低或对外界刺激的敏感性增加,周边器官在无病理的情况下持续感知疼痛[6]。外周刺激(如感觉)可能是疼痛的触发点,但CPPS疼痛的延续不再依赖上述触发点。CPPS在排除了明显致病因子后,再反复寻找致病因子毫无益处[7]。

2 中枢致敏

CPPS许多发病机制以中枢神经系统为基础,与感觉、功能、行为和心理变化密切相关。蛋白质活性改变、蛋白质转录水平的改变及神经连接过程中结构的改变参与了中枢致敏过程[8]。反复刺激痛觉传入纤维,增加细胞内钙离子浓度,降低第二级神经元的兴奋阈值,更多的信号传递给更高级的中枢。钙离子可以增强氨基酸在激酶作用下的磷酸化,改变蛋白质结构,降低通道开放阈值,延长通道开放时间,放大了刺激在这些神经元中的作用。轻微的躯体(触摸)或内脏(膀胱贮尿)刺激便可产生中枢致敏。

大脑既有抑制疼痛的下行通路, 又有感知疼痛的下行通路, 中脑导水管周围灰质(periaqueductal gray,PAG)在脊髓水平疼痛调节中起主要作用。一些神经递质如阿片类、5-羟色胺和去甲肾上腺素参与了降低疼痛抑制通路的传导性能。

3 心理与神经调节

疼痛不仅与复杂的感知损害激活有关,也是一种情绪反应。疼痛是一种与实际或者潜在组织损害相关联的不愉快的感觉和情绪体验[9]。

影响情绪、思想和行为的心理过程是一个网络,而不是一个特定区域。与心理活动密切相关的许多区域与中脑导水管之间存在互动,影响疼痛在脊髓水平上的传输。内脏的正常感觉和损伤感觉由同一种细纤维传入到脊髓,而心理调节比体神经双纤维传输更能改变信号编码的强度,影响疼痛感知。各种心理过程能影响疼痛在更高水平的神经调节,也能调整对伤害性信息的反应。短时间内这种心理调节可能会减少伤害性刺激,若长时间暴露于该刺激,通过长时程增强,导致以后长期容易感知慢性内脏性疼痛的刺激并增强感知刺激的敏感性[10]。

应激是一种能诱导内分泌系统、植物神经系统和免疫系统在内的适应性反应。应激在感受伤害的能力和疼痛的神经调剂中起着重要的作用,影响人的情绪、认知和性反应[11-13]。症状相关的焦虑和中枢性疼痛的放大可能具有显著的相关性。易化、放大、抑制失败具有多种心理发生机制,体征、疼痛体验、苦恼、活动约束之间关系复杂。抑郁症可能只是持续疼痛的后果,而不需原因[14]。

4 性行为与慢性盆腔疼痛

无论男性或女性的盆腔疼痛均会导致性功能紊乱,原因是多方面的且相互作用,可能与合并抑郁症、抗抑郁药使用、夫妻关系美满程度等诸多因素有关[15,16]。

疼痛会影响一个人的自尊,影响人们从性与性关系中获取快感的能力。盆腔疼痛会影响性反应,妨碍活动的自由度,同时男性功能问题也会给其性伴侣带来影响[17,18]。疼痛会逆转性兴奋,引起男性阴茎疲软或女性停止分泌滑液。慢性疼痛可降低性活动频率和性满意度,亦可降低夫妻关系满意度。在英国进行的一项研究显示,73%的慢性疼痛患者出现疼痛有关的且程度不同的性功能问题。阿片类止痛药、5-羟色胺抑制剂、SSRI亦可导致性欲减退及射精延迟。在中国前列腺疼痛综合征(prostate pain syndrome,PPS)患者1768例中性功能障碍总体患病率为49%,早泄和ED最为常见[19]。在意大利、土耳其、芬兰PPS中ED的发病率分别为27.4%、15.2%及43%,性功能障碍患病率高[20-22]。

遭受性、躯体或情感虐待的患者出现CPPS症状的机率更高。

5 盆底功能与慢性盆腔疼痛

中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿

盆底由肌肉和筋膜构成,具有支持、收缩和舒张三种功能。盆腔疼痛与盆底肌功能失调,特别是与盆底肌过度活动之间相互关联,互为因果关系[23]。盆底肌和盆腔脏器功能失调均可作为主要信号传导到脊髓,通过级联反应的方式将信号继续上行传导至大脑中枢神经系统。结果导致肌肉自身收缩,即使在肌肉舒张时仍处于高张状态。中枢神经系统病变导致盆底功能障碍可能是慢性盆腔疼痛的主要机制之一[24]。肌筋膜存在触发点,是高张肌束上的高应激点,具有与疼痛紧密相关和拉伸肌肉时出现疼痛的特点。触发点在压力增加、持续或反复收缩时加重疼痛。臀部或下肢的畸形、性虐伤、创伤、异常运动或性活动、反复感染及外科手术均可导致肌筋膜触发点应激性增高,是疼痛的易感因素[25]。

CPPS 发病机制见图1

中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿

三 CPPS 诊断

CPPS 诊断是排除性诊断。CPPS 是多种病因造成不同类型损害的共同反应,除疼痛以外患者往往伴有其他感觉、功能、行为和心理变化,诊断过程中需仔细记录每个患者的临床表现。

1 病史

盆腔疼痛发生的时间,是持续性疼痛、间歇性疼痛抑或周期性疼痛。疼痛的诱因,注意疼痛与中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿

情绪变化的关系,疼痛与体位改变的关系。疼痛的部位,局限于盆腔某个特定器官或涉及盆腔多个器官。必要时用相关量化表进行量化、评价,如疼痛等级(可通过认知和情感变量评估)、国际勃起功能指数(IIEF)、阴道内射精潜伏期(IELT)、抑郁评分、生活质量评分(QOL)等[26]。了解焦虑、抑郁及性问题对评估疼痛及制定治疗计划非常重要。是否遭受过性、躯体或情感虐待,疼痛出现时的社会-心理状态。

2 体格检查

盆腔疼痛有无明确定位,疼痛部位有无器质性改变,如睾丸、附睾、前列腺的大小、质地、包块、压痛等。检查肌筋膜疼痛的触发点及可能跨越的肌肉疼痛(牵涉痛)。直肠指诊或者阴道指诊了解盆底肌功能状况。

3 实验室检查

包括尿常规分析及尿沉渣检查、EPS 常规检查、四杯(或二杯)法细菌学检查等。

4 特殊检查

包括膀胱尿道镜检查,外生殖器超声检查,经直肠前列腺超声检查,必要时行CT、MRI 影像学检查。肌电图是一项可选择的诊断CPP 辅助检查。

诊断的目的是排除盆腔疼痛的特异性疾病,如感染、肿瘤等。一旦排除了明显的致病因子,不必再反复或过多精力去进一步明确致病因子。

CPPS 诊断流程见图2

四 CPPS 治疗

CPPS 的发病机制复杂多样,CPPS 的治疗需要综合生物学手段、心理学手段和社会因素等达到整中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿

体治疗的目的。CPPS 的治疗需要除泌尿外科、消化科、妇科医生参与外,往往更需要心理、性医学、物理治疗师、疼痛医生共同参与。

盆底肌肉功能与盆腔疼痛及性反应中的兴奋和高潮期密切相关,盆底肌治疗方法为CPPS 的一线治疗方案。推荐进行盆底肌锻炼,可以提高生活质量及性功能[27]。生物反馈治疗可以通过识别慢性盆腔疼痛过程中盆底肌的变化,作为盆底过度活动患者肌肉锻炼的辅助治疗,有良好的治疗前景[28]。

性医学专家评估性功能障碍,关注女性、关注疾病所造成的情感、性及社会问题。进行性活动和亲密行为能增进积极体验,缓解疼痛。关心患者、耐心解释、传递信念及信心,是减轻焦虑的一种有效方法。心理干预、认知行为治疗(催眠疗法、自我训练)可减少疼痛并提高生活质量,改善情绪及功能。心理干预取决于介入的内容和关注点。紧张-放松物理疗法、情感宣泄都有治疗成功的报道。

肌筋膜触发点治疗方法是指热疗、物理按摩、缺血性压迫、伸展、麻醉注射、针灸、电神经调节、渐进性肌肉松弛、训练、瑜伽和催眠等[29]。泌尿外科专家、物理治疗师和心理专家组成的团队采用以上治疗方法,结果半数以上CPPS 患者症状改善。上述治疗方法的疗效仍需大量对照研究,且需受过专门培训医生进行。

CPPS 一般治疗是整体治疗中的一部分,主要包括中枢疼痛和神经疼痛的药物治疗。疼痛药物治疗的原则是联合用药,降低各种药物的剂量,减少副作用,提高患者生活质量。扑热息痛(对乙酰氨基酸)是常用的解热镇痛药,作用于中枢神经系统,对CPPS 的治疗效果还没有太多的证据。非甾体类抗炎药(NSAIDs)是一类含水杨酸的药物,可以尝试使用。阿米替林是常用的三环类抗抑郁药,作为止痛药有很长的使用历史,并经过循证医学的验证,但对CPPS 治疗效果没有具体证据[30]。抗痉挛药卡马西平、加巴喷丁对神经性头痛有效,已有一些关于盆腔疼痛的一般研究,个别药物已接受了系统性评估。阿片类的使用须从严掌握,考虑其成瘾性和依赖性。药物治疗应由受过训练的有慢性疼痛治疗专业知识的医师参与。任意一种药物的选择均需评估疼痛的缓解、功能改善以及副作用。总之,单一的治疗方法仅能使CPPS 患者获得症状适度的改善,同时使用多种治疗方法可能会获得更好的治疗效果[31,32]。

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