腹中痞块

[概念]腹中痞块即腹内肿块。腹中痞块属于症瘕积聚病症范围,根据肿块发生的部位及其活动与否,在《内经》中有不同的称谓。发生于腹部心下(上脘)、脐腹、少腹的称"伏梁"(《腹中论》、《邪气脏腑病形》),若发生于协下,则称"息积"、"肥气"(《奇病论》、《邪气脏腑病形》),因这类肿块比较

正文

[概念]

腹中痞块即腹内肿块。

腹中痞块属于症瘕积聚病症范围,根据肿块发生的部位及其活动与否,在《内经》中有不同的称谓。发生于腹部心下(上脘)、脐腹、少腹的称"伏梁"(《腹中论》、《邪气脏腑病形》),若发生于协下,则称"息积"、"肥气"(《奇病论》、《邪气脏腑病形》),因这类肿块比较明显,往往"上下左右皆有根",或"若覆杯",且推之不移,称为积或症。若发生于少腹称"(虎去几加必)(伏)瘕"、"肠覃"(《气厥论》、《水胀》),如为妇人少腹肿块,则称.瘕聚"、"石瘕",这类肿块临床多不明显,且推之可以活动,间或也有异常肿大者,称为瘕或聚,腹中痞块可分为两类,一类是形迹明显而推之不移的积、症,一类是形迹不甚显著而推之可移的瘕、聚。但有的积、症初得之时也可移动,久之则质硬形述明显而推之不移(《卫气》)。《诸病源候论.症瘕病诸侯》说:"症瘕……其病不动者,直名为症,……瘕者假也,为虚假可动也"。一般地讲,瘕、聚病程短而易治,积、症病程长而难医。故《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》中说:"病有积、有聚‥…‥积者脏病也,终不移;聚者腑病也,发作有时,展转痛移,为可治。"

历代医家对腹中肿块的称谓很多,如《诸病源候论》称"癖",《千金方》称"坚症积聚",《外台秘要》称"(病字旁加玄)癖",《丹溪心法》与《士材三书》称"积聚痞块"。痞块与痞满不同,痞满是感觉脘腹痞闷的一种自觉症状,按之软而无形迹。

妇人症瘕可参见其专条讨论,本篇不赘。至于小儿痞块也因其独具特点,故亦另立专条阐述。

[鉴别]

常见证候

气滞血瘀腹中痞块:痞块多发于胁下,初起软而不坚,胀痛或压痛,痛有定处。病久则痞块质硬,疼痛较重,且多为刺痛,身体消瘦困倦,面色晦暗,饮食减少,甚或肌肤甲错,舌紫青或有瘀斑,脉弦或弦细。

痰食凝结腹中痞块:痞块多发生于胃脘或脐腹部位,胃脘胀满闷痛,压痛拒按,食欲不振,或形瘦体倦,面色萎黄,短气,舌淡,脉细。

中气虚损腹中痞块:痞块居脐腹或下腹,按之软,且随体位变化或大或小,平卧时可不显著,站立时则明显可见。多为隐痛,脘腹胀满,食欲减退,大便不实。或形体消瘦,四肢倦怠,面色萎黄,舌质淡,脉细。

鉴别分析

气滞血瘀腹中痞块:有以气滞为主者,有以血瘀为主者。气滞者,痞块不甚明显,或仅可触及,胁痛胀满,或压痛,脘闷,纳呆,嗳气,恶心,口苦,眩晕,或大便不实,舌苔薄黄,其脉弦细。得之多因情志不畅,郁怒伤肝,肝气郁结所致,故其临床表现以气滞症状为多。肝气失调,或犯胃而致肝胃不和(脘闷、纳呆而兼恶心、嗳气),或乘脾而为肝脾不和(脘闷、纳呆、而兼大便不实或腹泻),但胸闷不舒,胁痛胀满,脉弦等气滞症状则为二者所必具。治疗应以疏肝解郁,行气止痛为主,佐以活血药物,当用逍遥散合金铃子散加减。病久不愈,气结不通而致瘀血凝聚,则痞块肿大明显,质地较硬,且固着不移,疼痛剧烈而多为刺痛,或面色黧黑,或肌肤甲错,舌青紫或有瘀斑,脉弦或涩,则是以瘀血为主要表现的腹中痞块证。治疗当以活血袪瘀为主而佐以行气之药,方用膈下逐瘀汤合失笑散加减,或用鳖甲煎丸加减。气滞血瘀腹中痞块一证临床表现若以气滞为主,则多为痞块初起,病程短,病证轻,较为易治;若以瘀血为主,则为病积日久,病程长,病证重,较难获愈。

痰食凝结腹中痞块与气滞血瘀腹中痞块:气滞血瘀腹中痞块的形成因气滞而血瘀,瘀血聚结则痞块成形而发于胁下;痰食凝结腹中痞块形成的原因则由于冷物饮食所伤,《内经.百病始生》篇谓:"积之始生,得寒乃生",由于饮食生冷,"人于肠胃则胀,胀则肠外之汁沬(痰饮)迫聚不得散,日以成积",即为食与痰互结而成腹中痞块。发于胃脘部位,疼痛或拒按。治疗应以攻下痰食积聚为主,方用大承气汤或太平丸加减。也有因痰食瘀血互结而成痞块者,即《内经.百病始生》篇所谓"汁沬(痰饮)与血相搏,则并合凝聚不得散而积成"。治疗应逐痰食,祛瘀血,痰瘀同治。《医学正传》谓:"瘕有痰挟血而成窠囊者,用桃仁、红花、香附、大黄之类治之。"

中气虚损腹中痞块与痰食凝结腹中痞块:前者是由于脾气不足,运化失司,或寒凝水湿不化,痰饮蓄结于胃脘,或食滞不化,食积宿结于腹中,久之中气虚损下陷,脘腹痞块或大或小,但按之软,多呈隐痛。脘胀,纳呆,消瘦,身倦,便溏,舌淡,脉细,均为脾虚不足之临床见症,一般病程较长。治疗应以补中益气为主,方用补中益气汤加减,或用一味苍朮为末内服(《普济本事方》)。而后者是因为饮食生冷所致,病程短,而多为实证,或虚实夹杂证,治疗应攻逐积聚。

腹中痞块一症,历代医书记述不但名目繁多,如《难经》中有"五积"之称(肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚),且临床表现相互之间也往往混淆不清,但可统称之为腹中痞块。其形成原因,《丹溪心法》谓:"气不能作块成聚,块乃有形之物也,痰与食积、死血而成也"。初得之可为实证,如痰食凝结腹中痞块初起即是,但痞块一旦形成,触之有形可察,病已日久,故临床多为虚证或虚实夹杂证,其治疗不得专施政伐,当须兼顾正气,用药遣方多与香砂六君等扶正补牌类方药间相服用。故《景岳全书.杂证谟》谓:"治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者……速攻可也;若积聚渐久,元气日虚……当从缓治,只宜专培脾胃,以固其本o"

[文献别录]

《金匮玉函要略辑义.五脏风寒积聚病》:〝邵氏《明医指掌参补》云:痞块多在皮里膜外,并不系肠胃间,而医者往往以峻剂下之,安能使此块入肠胃,从大便出哉。吾见病未必去,而元气已耗,经年累月,遂至不治者多矣"(转引自《内科学》)。

《证治汇补.积聚》:"大法咸以软之,坚以削之,惟行气开郁为主。或以所恶者攻之,或以所喜者诱之,则易愈"。

引用自《中医症状鉴别诊断学》。

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