小姑娘的脸重新找回天真烂漫

“爷爷,把这个线给我拆了吧!拆了吧!”这几天,每当查房查到这个小姑娘的时候,她都用乞求的目光,可怜巴巴地对我说。今天,在病房门口我对下级医生说:“把小姑娘下巴上缝的线拆了吧。”她肯定是听到了我的话。我们一进门,就看到她满脸堆着灿烂的笑容,手舞足蹈地大声叫着:“爷爷,谢谢你,这回可

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“爷爷,把这个线给我拆了吧!拆了吧!”这几天,每当查房查到这个小姑娘的时候,她都用乞求的目光,可怜巴巴地对我说。今天,在病房门口我对下级医生说:“把小姑娘下巴上缝的线拆了吧。”她肯定是听到了我的话。我们一进门,就看到她满脸堆着灿烂的笑容,手舞足蹈地大声叫着:“爷爷,谢谢你,这回可是真的给我拆了!”这是一条救命线,手术结束时为了防止头部后仰,用十号粗丝线把下巴缝到了前胸皮肤上,使患者保持低头状态。半个多月下来,那种难受劲儿,只有经历过的人才会有真正的体会。咳嗽都非常费力,吃喝也极不方便。。。

她叫小萌,12岁,小学五年级学生,正是天真烂漫如花年龄。今年4月突发脑炎昏迷,不得已气管插管上了呼吸机。10天后又做了气管切开,2周后,她清醒了,但气管插管却拔不下来了。拔出气管插管后呼吸高度困难,不得已只好放了气管支架。直到发病后7个月,取出支架。但是,由于气管瘢痕狭窄,多次发生窒息。小萌妈妈说,从发病以来,至少窒息了10多次,最严重的一次就是转来我院之前,一口痰上不来就窒息了,“什么(呼吸心跳)都没有了”,心电图成直线了。总算又抢救过来。手术前,每3天到4天就得扩张一次气管,前前后后气管扩张10多次。3~4天不扩张,就要发生窒息。扼颈窒息死亡的感觉,如此恐怖,以至于小萌手术后夜间都一次次恶梦惊醒。她的父母都是外出打工的,供她上学。为了治疗,家里已经花了几十万元。一说起女儿,妈妈就痛哭。看不到希望,又不想让她就这样死亡。

手术前的讨论当然很细。气管中段长约3.5cm狭窄,开胸手术切除4~5cm,我们有把握。但是气管手术的经验告诉我们,术前检查,并不是绝对准确的,台上什么意外情况都可能发生。风险很大,万一。。。经验告诉医生,术前家属说得再好,术后一旦发生意外,常常还是会发生纠纷。天职义务和自我保护,孰轻孰重?。。。天平最终倒向了治病救人。但是手术台上果不其然,出现了意想不到的复杂、甚至是灾难性状况。

( 又有病人了,明天再续)

(1月21日9点续)

智者千虑,难无一失。这也是当一个好医生最纠结之处。社会环境如何才能理解并原谅万一呢?医生难道一定要为救命不成反惹一身骚吗?

手术前常规检查讨论都按步就班地完成了。患儿已走过多家医院,做过多次CT,气管镜检查。CT和气管镜检查表明,气管中下段管壁增厚,不规则狭窄,长度约3-4cm。开胸手术切除并一期吻合,对于我们这个手术团队来说,没有太大困难。根据以往经验,我们甚至想到,万一术中发现需要切得更长,接不上切断的气管怎么办?我们准备了多个方案。术前还注意到两个不常见的CT表现:一是与狭窄段气管对应的胸椎椎体明显前移,骨化,这种现象在腰椎滑脱时可以见到,但这是胸椎,几乎不可能滑脱。二是狭窄段下端至气管分叉(医学术语叫隆突)约2.5cm长一段气管不是正常影像,不是类园形,而是哑铃形,向下与左右主支气管连续。多家CT报告都没有描述和诊断。我们认为是气管分叉较高所致。

由于气管狭窄严重,全麻插管用最细的5号管,仍无法通过狭窄部,于是,只能置于狭窄段上方。开胸后发现,狭窄段气管管壁高度增厚。后壁与骨化的椎体紧密愈着,剪不开,手术刀切不动。这段气管软骨环已全部断裂成碎段,里出外进,相互嵌插,畸形愈合。用剪刀翘开气管与椎体的愈着部,发现气管后壁已完全缺损成一大洞,前壁也已完全为厚厚的瘢痕组织替代。如不切除,靠扩张或其他办法都无法解决狭窄。于是切除了4cm长病变气管。再将气管上下断端吻合到一起。吻合口很好,吻合非常满意。但是,突然发现吻合口以下至隆突间2个多公分长的气管,好像就是一条宽宽的韧带,用手指一捏,是贴在一起的“两层皮”,没有管腔!这是明显的气管软化!此时意识到,这是一个天大的灾难!也意识到,手术前看到的哑铃形气管其实是这一段气管软骨环都从前正中线上完全断裂了!手术前就已经存在软化和狭窄!切除4cm气管狭窄后,上下断端拉到一起以后,下段气管拉长了,因此软化狭窄更严重。

怎么办?!完全意想不到的情况我们碰到了!当然,无法进一步切除。如果切除,总量长达6个多公分的气管缺损,无论如何无法修复,病人将下不了手术台!无法生存!

最好的办法是安放支架。但是一个仅仅12岁的女孩子,带着支架能够下手术台,但是能够活一辈子吗?支架将产生肉芽,需要不断地气管镜冷冻或激光治疗。跟家属沟通后,家属也再三恳求能不放就不放支架。经过仔细观察和设计,我最后想到了一个办法。试试看吧,不行再放支架。于是我将气管右后侧壁与椎体骨膜缝合一起,将气管一侧壁悬吊到椎体上,人为地建造一个管腔。一共缝合了五针,再一看,管腔出来了,虽然不如正常气管好,但应当足够通气用的。为了保证安全,麻醉医生先停了呼吸机,让患儿恢复自主呼吸。因为只有在自主呼吸情况下,气管内为负压,才能考验有无明显的气管软化,患儿能否真正能够正常呼吸。结果成功了!

为确保安全,即使行,我们也没有立即拔管,而是带管送ICU,接呼吸机。准备过渡一天,明晨拔管。没想到,第二天一早,拔管时,又出现了更大的意外!

(要上手术了,待续)

(1月24日10点续)

一夜生命体征平稳,早上停用呼吸机,自主呼吸,1小时后拔出气管插管。医生们围绕着病床和患儿说话交流。10几分钟后,忽然患儿明显呼吸困难,吸气时胸骨带致力胸廓大幅度地下陷,吸气的努力好象完全无效,吸不进空气。眼见监护仪血氧饱和度迅速下降,两三分钟时间里就由100%降到90%,80%,70%,60%。。。,心率也随着由100左右下降到80,60,40,30。。。可以预见,马上心脏要停止跳动!呼吸突然困难的原因,当然最先要想到是否是软化悬吊起来的气管是否达不到预期效果,又发生气管软化?必须立即气管插管。但是此时插管极困难,因为患者气管切除较长,需要保持头低位,颈部屈曲,插管需要头部后仰,严重会使吻合口裂开。经专家们的讨论,立即用气管镜引导插入气管导管。吸痰,痰并不多,接呼吸机正压通气,加上复苏药物,很快一切又恢复正常。

ICU主任,呼吸科主任,麻醉科主任,胸外科主任以及年轻医生们。。。大家都在床边,亲眼目睹

并参加了惊心动魄的抢救。患儿平稳后,气管镜检查,下段气管并未塌陷。但此时谁也不敢再提拔管了。如果考虑是下段气管软化,就再也拔不了管,只能采用气管内支架治疗。于是与家属多次沟通。告诉家属现在患儿的具体情况,支架治疗最为安全,可以拔管。。。但家属一听就慌了,“千万别再放支架吧,一放支架又要长肉芽,永无宁日了。。。”可是,不拔管,呼吸机通气,安全倒是安全,但患儿总不能永远带着呼吸机吧!不要说时间一长,并发症很多。不能停机,患儿才12岁,怎么活。如果放了支架,呼吸机是撤下来了,但是患儿仍无法长期生存!我思想里激烈地斗争着,心里受着多年未曾再有过的煎熬。明明手术台上将气管壁缝合悬吊起来后,气管管腔已明显张开,难道仅仅不到24小时缝线就完全脱落了?几个小时过去了,我在患儿床边观察思索着。突然脑海中一个念头一闪,我想到,气管镜看到的下段气管管腔与手术前应当差不多,都是哑铃形,而且似乎还比手术前更宽一些!应当不是气管软化!如果不是,就应当可以拔管!为了验证这种感觉是否准确,我安慰了一下家属后,匆匆赶回胸外科病房,查看了手术前的气管镜照片。正如照片所示,手术前就是这种形状。太让人兴奋了!赶紧跟各位主任再次沟通。终于,下午1点左右,成功地拔出气管插管,使患儿脱离了呼吸机。

后来的恢复就一帆风顺了。如此复杂的一例病人彻底得救了!此后每天都看到小姑娘灿烂的笑容,只是她梗梗于怀的是下巴和前胸之间的缝线,牵得她不得抬头,不得安稳睡觉,有时还因牵拉缝线,感觉很痛。今天,终于把这恼人的线拆除了,小盟姑娘的笑容更灿烂了!

后注:她已出院,回家过年去了。在北京前后死过去多少次,放支架,取支架,气管镜冷冻治疗,气管镜扩张。。。数不清受了多少罪。这回终于彻底解脱了!回复正常生活学习。我在这里也全心全意地祝愿小盟盟从此健康幸福!

10天后,小盟和她的母亲乘地铁来医院看望大家,看望后来手术与她同岁同病室的小艺,多么好的孩子!多么健康活泼的孩子!

谁看了谁会相信,1个月前她要每三天做支气管镜,扩张气管,多次窒息,濒临死亡?作为一个医生,看到这样一幕,更是无限欣慰。同时,也更加坚定了我们为患者承担风险,治疗救人的决心。

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