腰椎间盘突出症

(一)非手术治疗腰椎间盘突出症的治疗方法甚多,虽各法有异,但其治疗目的是相同的。腰椎间盘突出症的主要问题是突出物压迫神经根,及随之而产生的神经根周围无菌性炎症。理想的方法是既解除压迫,又促使炎症消退,且不增加病人痛苦。若压迫未能完全解除,只要炎症消退,也可获得基本治愈,临床上治疗

正文

(一)非手术治疗

腰椎间盘突出症的治疗方法甚多,虽各法有异,但其治疗目的是相同的。腰椎间盘突出症的主要问题是突出物压迫神经根,及随之而产生的神经根周围无菌性炎症。理想的方法是既解除压迫,又促使炎症消退,且不增加病人痛苦。若压迫未能完全解除,只要炎症消退,也可获得基本治愈,临床上治疗方法很多,但对不同的患者应根据不同的病情选择适宜的方法进行治疗。非手术治疗乃是目前治疗腰椎间盘突出症的主要方法,约有80%左右的患者都可不经手术而通过非手术治疗使其症状缓解或治愈。

1.手法治疗

手法的种类很多,流派也各异,但一般都具有缓解肌肉痉挛,恢复离散筋脉,纠正腰椎错位和松解神经根粘连,促进其内外平衡的恢复和髓核还纳,改变突出物与受压神经根的关系,减轻间盘组织对脊髓和神经根的直接刺激或压迫的作用。一般手法每周2~3次,4~6周为一疗程。

(1) 第一步 腰部软组织手法放松15分钟,

病人俯卧于按摩床上应用按揉法按揉腰部软组织5分钟;再应用晃法放松腰部5分钟;然后应用弹拨法弹拨痛点及病侧骶棘肌5分钟。解除腰臀部肌肉痉挛,促使患部气血循行加快,加速突出髓核中水分的吸收,减轻其对神经根的压迫,同时也可放松紧张痉挛的肌肉。

(2 ) 第二步腰椎侧扳法

首先让病人患侧在下健侧在上侧卧,屈曲健侧髋关节及膝关节,伸直患侧下肢,医生面对患者一手按住健侧的肩关节,一手按住健侧的髋关节,对抗渐渐用力并嘱患者腰部肌肉放松,当有腰部固定感时,嘱患者吸一口气,然后嘱其慢慢呼气,医生在患者呼气的过程中两手快速用力即可听到一声或多声弹响。然后让患者健侧在下患侧在上,屈曲患侧髋关节及膝关节,伸直健侧下肢,医生面对患者一手按住健侧的肩关节,一手按住健侧的髋关节,对抗渐渐用力并嘱患者腰部肌肉放松,当有腰部固定感时,嘱患者吸一口气,然后嘱其慢慢呼气,医生在患者呼气的过程中两手快速用力即可听到一声或多声弹响。

本法可以调整后关节紊乱,相对地扩大神经根管和椎间孔。由于斜扳和旋转复位时,腰椎及其椎间盘产生旋转扭力,从而改变突出物与神经根的位置。在反复应用中,可逐步松解突出物与神经根的粘连。在仰卧位时,用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经和绳肌,对松解粘连可起一定作用。

也可以在固定患部的情况下,用双下肢后伸扳法,使腰部过伸,目的在于促使突出物回纳或改变突出物与神经根的位置。

(3) 第三步放松患侧下肢10分钟

患者俯卧位。首先应用按揉法自患肢臀部开始至小腿5分钟,弹拨法弹拨环跳、承扶、委中、足三里、承山穴5分钟,促使气血循行加快,使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐步恢复正常功能。然后被动行患肢直腿抬高试验2次。

最后医生可以用手法或机械进行骨盆牵引,使椎间隙增宽,降低椎间盘内压力,甚至出现负压,促使突出物回纳,同时扩大椎间孔和神经根管,减轻突出物对神经根的压迫。

(4) 第四步询问病人无特殊不适主诉后嘱病人回病室卧床休息20分钟。

2.中医分型施治(方剂和中成药,本书后将有常用方剂作为附录)

(1).辨证选择口服中药汤剂或中成药

① 血瘀证:急性发病,痛有定处,强制体位,因腰痛而转侧困难,舌质紫红或舌边瘀斑,脉涩。宜行气活血、破瘀散结。以活血化瘀行气止痛为主。方以脊二号方为主加减(当归10g 狗脊12g 白芍12g 川芎10g 元胡10g 威灵仙10g 牛膝10g 三七粉3g冲服酒军10g等)

②寒湿证:腰腿沉着酸胀疼痛,重着僵硬,如坠如裹,肢节笨重,活动不灵,屈伸不利,下肢麻木不仁,局部皮色不红,触之不热,遇寒痛增,得温痛减。且症状受气候影响明显,冬春阴雨天易发作或加重,病程较长,反复发作,缠绵难愈,舌淡苔白腻或滑,脉象沉细濡缓或见虚涩。宜散寒祛湿温阳通络为主。方以甘草干姜茯苓白术汤(肾著汤)加减(干姜12g,茯苓12g,白术6g,甘草6g)。

③湿热证:腰腿沉滞困痛,痛有热感,步履困难,小便赤短,苔黄腻,舌质偏红,脉濡数。宜清热利湿、活血祛风。以清利湿热宣痹止痛为主。方用四妙散加减。

④肝肾亏虚证:腰背酸痛,喜按喜揉,胫转跟痛,遇劳更甚,卧则减轻,耳鸣耳聋,梦遗阳痿等,尺脉弱。以补益肝肾为主。偏阳虚宜滋补肝肾,充养精髓,可用右归饮加减;偏阴虚宜补肝肾益精髓,左归饮加减。

(2)辨证选择中药注射液静脉滴注。

根据病情选择丹参注射液、灯盏花注射液、葛根素注射液、丹红注射液等中药针剂静脉滴注或者肌注。

3.西药

药物是非手术治疗中的重要一环,对解除肌肉痉挛、消炎止痛、改善症状、加速康复,具有良好的作用。

急性期可以给与甘油果糖250ml或甘露醇250ml或生理盐水250ml+β七叶皂苷钠10-20ml静点,日一次脱水消炎,缓解神经根水肿;对于无糖尿病、疼痛剧烈的患者可以给与地塞米松5-10mg静点3-5天静点;配合生理盐水100ml+注射用赖氨匹林0.5-1.0g静点5-10天解热消炎止痛治疗;缓解期可以配合改善微循环和营养神经的药物静点或肌注治疗,如丁咯地尔、丹参、甲钴胺、腺苷钴胺等药物。

(1)赖氨匹林类:是目前治疗本病的常用药物,具有解热、镇痛、抗风湿作用,可较快缓解本病腰腿痛症状。但长期应用亦可诱发胃肠道出血或溃疡,应在医生的指导下应用。

(2)非甾体类解热镇痛药:常用药物有盐酸乙哌立松、氨糖美辛、芬必得、扶他林等。该类药镇痛作用强于阿司匹林,消炎及抗风湿作用也较强。可根据病情选择使用。它们共同的副作用有:胃肠道反应、皮疹、头痛、肝肾功能损害等,故需在医生指导下应用。

(3)氯唑沙宗片:中枢性肌肉松弛剂,对缓解肌肉疼痛有一定作用。

(4)激素类药:常用药物如强的松片、地塞米松片及强的松龙、地塞米松针等,可消炎消肿,迅速解除水肿组织对神经根的压迫而缓解疼痛。

(5)维生素类药:常用药物如维生素B1和维生素B12等,可营养神经、缓解麻木等症状。如甲钴胺片、胶囊及针剂,腺苷钴胺针剂。

4.物理治疗(常规物理治疗有专门章节,只列出物理治疗方法名称,不用细述,特殊物理治疗方法需详细阐述)

理疗的种类也很多,如红外线、半导体激光、超短波、离子导入、中频、音频、频普、磁疗、蜡疗、神灯、干扰电、热电磁等,一般都具有促进血液循环和炎性水肿吸收及血肿消散,增强组织代谢,缓解肌肉痉挛,松解粘连,减轻疼痛等作用。然而每种理疗方法又各具特点,故不同部位、深度及不同病症应采用不同的理疗方法,才能取得较好的疗效。

5、注射和针刀治疗

⑴封闭疗法:

就是将一定的药物注射于局部痛点,穴位或神经根、干周围及硬膜外等部位的一种治疗方法。适用于局限性固定的痛点或相应的穴位及特殊部位处。它可以起到消炎止痛、解除肌肉痉挛、减轻神经根水肿、促进炎症吸收等作用。常用的药物有盐酸普鲁卡因或利多卡因、维生素B1、B12等与醋酸强的松龙、氢化考的松、康宁克痛、脉络宁等,常取2~3种混合液进行封闭治疗,每周一次,2~3次为一疗程。但要注意,无论有无疗效,此方法都不可长期或多次的进行。

①痛点封闭:

首先必须认真检查确定疼痛的部位与深度,压痛常见的部位有棘突间、棘突旁、小关节突附近、横突、臀上神经出口、坐骨神经出口处等。常用的药物配方有:

1%普鲁卡因或1%利多卡因5~10ml;

醋酸强的松龙12.5~25mg+1%普鲁卡因或利多卡因5~10ml;

醋酸可的松12.5~25mg+1%普鲁卡因或利多卡因5~10ml;

康宁克痛40mg+1%普鲁卡因或利多卡因10ml;

曲安奈德40mg+1%普鲁卡因或利多卡因10ml

局部痛点注射,每周1次,3次为1疗程。

②硬膜外腔封闭:

此法是腰椎间盘突出症最常用和效果最满意的治疗方法之一,特别是对急性椎间盘损伤、急性纤维环破裂导致自身免疫反应性无菌性炎症明显和剧烈疼痛的患者,硬膜外药物注射后有很好的消炎镇痛作用。对慢性腰腿痛病人,椎管内硬膜外软组织有不同程度的粘连和神经根的缺血缺氧,椎管内酸度偏高,经封闭注射后可松解粘连、降低PH值、改善局部血液循环,也能起到一定的治疗作用。

药物的配方各单位均有自己的经验,配方不一,但基本应由以下几类药物来组配:

麻醉止痛类:利多卡因、普鲁卡因(由于普鲁卡因对中枢神经有镇静和提高痛阈的作用,但对周围血管却有明显的直接扩张作用,故在神经阻滞疗法中不作为首选药物)、布比卡因;

皮质激素类:强的松龙、康宁克通、地塞米松;

维生素类:维生素B1、维生素B6、维生素B12;

中药类:脉络宁注射液、丹参或复方丹参注射液。

常用配方:

2%利多卡因5ml+康宁克通-A40mg+0.9%氯化钠至15ml;

2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+0.9%氯化钠至15ml;

2%利多卡因5ml+康宁克通-A40mg+维生素B1100mg+维生素B12500ug+0.9%氯化钠至15ml。

0.25%布比卡因10 ml+维生素B1100mg+维生素B12500ug可用于腰交感神经封闭。

2%利多卡因5ml+泼尼松龙12.5mg+0.9%氯化钠至15ml可用于腰椎椎间关节阻滞。

脉络宁注射液5ml+2%利多卡因5ml+5%碳酸氢钠5ml的混合液行硬膜外腔阻滞。混合液的每次用量为10~15ml。每周注射一次,一般3~4次为一疗程。该处方也可用于骶管阻滞、腰椎旁神经根阻、腰交感神经阻滞、腰椎间关节阻滞以及股外侧皮神经、股神经、坐骨神经阻滞等。

丹参注射液5ml+2%利多卡因5ml+0.9%氯化钠5ml,硬膜外封闭,每周1次,3~4次为一疗程。

丹参注射液5ml+2%利多卡因5ml+维生素B12500ug+0.9%氯化钠5ml,硬膜外封闭,每周1次,3~4次为一疗程。

注意:对糖尿病、严重肝肾功能障碍、局部化脓灶感染及药物过敏者禁用。

③椎间孔神经根封闭:

选择突出椎间盘压迫的神经根进行局封以制止疼痛,可作诊断和治疗。病人俯卧,常规消毒,封闭腰5神经根时,进针点在腰5横突水平,距中线6cm,局麻后以20号腰穿针与中线呈45°角进针,针抵触腰5横突后调整方向自其下缘斜向进入腰5~骶1椎间孔,出现麻窜痛时,回吸无液体,针尖稍退回后注射1%利多卡因5~10ml+强的松龙12.5~25mg。封闭疗法所用药物含有类固醇,高血压病、消化道溃疡者禁用。

⑵、小针刀疗法

组织粘连是腰椎间盘突出症当中的一项主要病理变化之一,因此能够有效解除粘连的针刀疗法受到人们的重视,成为治疗LIDP的常用方法之一。其手术方法:常规消毒铺小孔巾,于腰椎旁压痛点处作小针刀松解术,刀刃直达腰椎横突和横突间韧带,纵向分离和横向剥离,数刀后出针,3~5天1次,3~5次即愈。应注意从严掌握指征,以免出现不必要的并发症。

6、针灸治疗

针灸治疗腰椎间盘突出症,正是根据祖国医学对腰椎间盘突出症所引起的腰腿痛的认识,循经取穴,辨证施治,尤其是通过调整督脉和足太阳膀胱经这两条贯穿腰背部的经脉的气血阴阳,达到治疗目的。通过针刺穴位,除了具有良好的止痛功效,同时还能有效地缓解因椎间盘突出所造成的软组织及神经根的水肿和肌肉的痉挛。现代医学证明,针灸作用机制是通过扩张患部的周围血管,改善微循环,增加血流量,清除组织间隙的水肿,加速组织代谢,松解周围组织的粘连,使神经根无菌性炎症得以消除,从而达到临床治愈。

取穴:腰椎两侧夹脊穴;命门、腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、承扶、殷门、委中、承山、足三里、阳陵泉、绝骨、昆仑、丘墟及腰臀和下肢阿是穴。毫针刺,平补平泻。可灸治。

⑵灸法

7、卧床休息:

卧床休息也是一种治疗方法,它可以解除体重本身对腰椎间盘的压力,减少刺激,有利于痉挛、紧张的肌肉放松,给突出的间盘组织自行还纳和受损组织自行愈合创造条件,是治疗中的主要环节。注意卧床休息时应睡卧硬板床,褥子的薄厚要适度。

8、围腰制动:主要目的是制动,就是限制腰椎的屈曲等运动,特别是协助背肌限制一些不必要的前屈动作,以保证损伤的腰椎间盘可以局部充分休息。特别是急性腰椎间盘突出症患者,因局部的急性炎性反应和刺激,可有不同程度的肌肉痉挛,佩戴腰围后,减少了腰的活动,可起到加强保护的作用。合理使用腰围,还可减轻腰背肌肉劳损,在松弛姿势下,减轻腰椎周围韧带负担,在一定程度上缓解和改善椎间隙内的压力。 腰椎间盘突出症及其他下腰部疾患的病人,在佩戴腰围时注意以下几点:

⑴.腰围的规格要与自身腰的长度、周径相适应,其上缘须达肋下缘,下缘至臀裂。腰围后侧不宜过分前凸,以平坦或略向前凸为好。不要使用过窄的腰围,以免腰椎过度前凸,也不要使用过短的腰围,以免腹部过紧。一般可先试戴半小时,以不产生不适感为宜。

⑵. 佩戴腰围可根据病情掌握时间,在腰部症状较重时,应经常戴用,不要随时取下,病情轻的患者,可在出外时,特别是要较长时间站立或一个姿势坐着时戴上腰围,在睡眠及休息时再取下。在症状逐渐消退、体征逐渐变为阴性以后,应去掉腰围,开始逐渐恢复腰的正常活动,一般整个使用时间以4~6周为宜。

⑶.佩戴腰围以后应注意腰部活动,由于腰围仅限制了屈曲等方面的活动,而不能减少重力,所以戴上腰围仍要注意避免腰部过度活动,一般以完成日常生活、工作为度。对于手术后、严重腰椎骨折、脱位等患者,腰部活动要按医嘱进行,解除腰围也应经医生同意。

⑷.在使用腰围期间,还应在医生指导下,逐渐增加腰背肌锻炼,以防止和减轻腰肌的萎缩。

⑸.长期使用腰围,可使肌肉和关节活动降低,继发肌肉的废用性萎缩,腰椎各关节不同程度的强直,导致活动度降低。其结果是患者不能离开腰围,否则疼痛加重,或是解除腰围后,萎缩的肌肉力量较弱,不能适应无腰围保护下的活动,并有可能造成新的损伤和劳损。所以,佩戴腰围一般为4~6周,最长不应超过3个月。

9.牵引:

牵引不但可拉开关节突关节,增大椎间隙,使椎间孔恢复正常外形,从而解除对神经根的挤压,而且还可以减小椎间盘间隙压力,使后纵韧带紧张,有利于突出的髓核部分还纳或改善其与神经根的关系。

⑴.电动牵引

适用于腰椎间盘突出症,牵引时间约20min。牵引重量约为患者自身体重的1/2~2/3之间,按患者适应情况逐渐增加至患者能耐受为止。一天一次。

⑵.床边牵引

调整骨盆角度,续以骨盆带牵引,重量10~15kg,持续牵引1~2h,间隔休息30min。

有下列情况的腰椎间盘突出症患者是不应进行牵引治疗的,以免发生意外:

①中央型腰椎间盘突出,患者双下肢疼痛、麻木,伴有大小便功能障碍及鞍区麻木者。

②腰椎间盘突出症合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者。

③腰椎间盘突出症伴全身明显衰弱的患者,如心血管系统、呼吸系统疾病,心肺功能较差的患者。

④腰椎间盘突出症的孕妇及妇女在月经期者。

(二)手术治疗

1、手术适应症:腰椎间盘突出症经确诊后,有下列情况者应考虑手术治疗。

⑴.不管在什么情况下,若出现神经性排尿、排便障碍或下肢肌肉进行性萎缩和肌力减弱,出现足下垂者,应尽早紧急进行手术处理,不可托延过久,以免造成永久性的障碍。

⑵.症状反复发作,初期虽经非手术治疗有效,但随时间的延长,效果越来越差,并逐渐影响生活及工作者。

⑶.影像学检查示突出物占据椎管的1/3~1/2,并有神经根或马尾神经明显受压征象者。

⑷.病史较长,且经过严格系统的非手术治疗观察,症状体征无明显改善,根性坐骨神经痛及根性定位体征持续存在者。

⑸.中央型突出,伴马尾神经压迫或刺激症状持续存在者,如括约肌功能出现障碍等。

2、手术禁忌症

⑴.有纠纷尚未解决的腰椎间盘突出症患者;

⑵.有精神病的患者或有严重神经衰弱的患者;

⑶.有严重心脏病及肝、肾功能障碍者;

⑷.有伤口未愈或皮肤病未愈者;

⑸.有严重糖尿病、骨质疏松及凝血机制不好者。

3、手术方法:手术应根据不同情况采取经皮穿刺髓核切吸术,单侧椎板开窗减压、髓核摘除、神经根管扩大术,或半椎板或全椎板切除减压、髓核摘除、神经根管扩大术。对有腰椎滑脱不稳者,应行椎体间植骨融合或内固定术。

(三)中西医结合治疗思路和特点

今天的中医,无论是内科,还是中医骨科,归根到底还是要掌握中医基本理论和熟练运用辨证论治的方法,从而具有较高的临床或理论水平,以及围绕这一要求所应具备的思辨能力、文史哲知识、现代科学和现代医学知识、一定的外语和计算机能力等,充分认识和发挥中医学的优势,应重视充分运用中医的综合治疗手段,而不能让中医的治疗手段越来越单调和局限。中医治疗的特色不能丢弃。

中西医结合不是简单地用西医来代替中医,更不是把中医西医化。中医不能仅仅停留于对西医的拾漏补缺;中医的自我定位也不能只定在辅助和从属的地位上。否认中医理论,忽视中医学原籍,有意无意地把中医西医化,对中医学的发展是十分不利的。

中医学的发展环境如此,中医骨伤的发展同样如此。解剖基础与中医理论同样重要。勤读古训,借鉴西医先进的东西,丰富中医骨科的内容,突出中医骨科的特色,将中医骨科的诊断和治疗不断规范化、标准化。

1.对腰椎间盘突出症诊治应遵循的原则:

(1)要辩证施治:

中老年人的下腰椎如经敏感且分辨率高的CT 或,MRI检查,有椎间盘病理改变是常见的。有了影像学改变,不一定有临床症状或体征,只有影像学改变而没有症状和体征的腰椎间盘突出一般是不需要治疗的。有影像学改变又有下腰痛,也不一定是腰椎间盘突出症,因为下腰痛的原因很多,它是涉及多科疾病的常见症状,若不仔细检查,认真辨证分析,则容易将主要致痛原因忽视而错治。

(2)要以椎间盘突出的病理改变为基础选择治疗方式:

目前治疗腰椎间盘突出症的方法很多,如各种保守治疗:中医、西医的各种介入及微创外科治疗不同方式的开放手术治疗等。它们之间不应相互排斥,而是各有所长,各有其最佳适应证,正确治疗方式的选择要以椎间盘突出的病理改变为基础,明确是椎间盘单纯退变还是椎间盘膨出,如有突出,突出到什么程度,有无钙化,是否合并椎管其它病理改变如黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄,要根据椎间盘不同病理改变选择不同的治疗方法。想用一种方法治疗所有类型的椎间盘突出症的做法是不可取的,也是不科学的。

(3)要以“有限手术”为外科治疗的首选:

合理有效的治疗要以准确的诊断为前题,所谓准确的诊断是指治疗前除明确椎间盘病变的部位(左/右),节段:(单/多)及病理改变外,更重要的是了解致痛的真正部位,即所谓“责任部位或责任椎间盘”,这样才有可能使某些较复杂的腰椎间盘突出症,采用“有限手术原则”而解决患者的病痛。用所谓“彻底的或预防性手术”治疗大多数腰椎间盘突出症患者是不适宜的,将手术做得过大不仅给患者增加痛苦及经济负担,更可能带来的是与预期相反的效果。

2.手法的刚柔相济与动静结合

在临床治疗中,手法的刚劲有力与轻柔温和的协调统一始终贯穿于施术过程中。两者是矛盾对立的统一,相反而相成。《医宗金鉴*正骨心法要诣》曰:“诚以手本血肉之体,其宛转运用之妙,可以一己之卷舒、高下徐疾、轻重开合,能达病者之血气凝滞、皮肉肿痛、筋骨挛折与情志之苦欲也。”例如扳法,无一定的力度就不能动摇关节,克服障碍,达到筋骨整复的目的;但力度又要适度,禁用暴力,否则会造成重度损伤。施用扳法时,力度要适度,瞬间发力,迅即收法,恰到好处,刚中有柔,轻巧有力。同样,轻柔温和的手法亦需一定的力度。无一定的力度,就不能疏理肌筋、通经活络、调畅气血,而达到治疗的目的,故虽轻柔温和,但忌虚浮。

手法治疗的过程中,要注意动与静的统一。推拿手法的动静包含两个方面的涵义:一是手法的“动”与“静”。一般把挤压、按揉、捻搓等手法称作“静”的手法,而将提拿、弹抖、牵引等摆动类手法称为“动”的手法。动与静的手法要根据不同的疾患选用,一般概括为“以动制静”和“以静制动”。如肩周炎,因关节运动受限,用运动关节类手法和弹拨类手法进行治疗,就是“以动制静”;急性关节周围软组织损伤,其周围软组织弹性降低,可用揉、压、搓类手法治疗,就是“以静制动”。二是在损伤性疾患的整个治疗过程中应动静结合。如腰突症的急性炎症期,一旦推拿手法达到整复后,稳定阶段是必不可少的;可采用静卧、佩戴支具等。如果没有这一相对“静止”的治疗阶段,过早的活动,甚至练功,其结果非常有害。

3.手法正脊治疗的关键:

⑴必须考虑力学动态平衡的规律,寻找结构失衡的关键环节作手法的调整。

⑵不能单纯考虑纠正畸形,毫不顾忌髓核造成的机体避痛反应。

⑶不必考虑所谓还纳或改变髓核的力学技术,因为这不可能实现,也没有必要实现。

⑷手法治疗还必须结合患者的个性化特点适当调整手法的力度和时间。

⑸不要拒绝配合其他任何有效的治疗方法。

4.应探索中西医在疾病演变过程中不同病理阶段的临床疗效优势;借助现代医学先进的诊断技术与中医传统的“四诊”技术相结合,探索疾病的中医辨证规律,应用循证医学理论推进中医临床医学理论的发展;以提高临床疗效为目的,加强中医药在西医围手术期中的功效研究。

(四)治疗经验和教训

1. 将腰椎间盘突出诊断为腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出累及到周围组织和结构并出现相应的临床表现时,方可诊断为腰椎间盘突出症,否则只能诊断为腰椎间盘突出。评价腰椎间盘退变主要通过影像学手段,其技术不断进步,X线平片可以观察到椎间隙变窄、前窄后宽、骨赘形成、椎间不稳等退性性改变的表现;CT可以观察到椎间盘突出,骨赘形成;MRI除了可以观察到上述表现外,可以更早地观察到椎间盘内水分丢失所带来的信号改变。退行性改变累及周围的神经根、硬脊膜可以通过影像学手段加以证实;临床表现需要医生仔细询问病史、严格进行体格检查来确定。这些资料收集完成后,就需要医生分析腰椎间盘突出与临床表现之间是否存在必然联系,只有当肯定了这种联系之后,才能明确腰椎间盘突出症的诊断。

2.中央型突出常导致膀胱、直肠症状 (大小便失禁)。不完全性双下肢瘫痪。

3.手术治疗腰椎间盘突出症,常见并发症有以下几类:

⑴.感染:是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大,恢复时间长,一般感染率为14%左右。主要表现是:原有的神经痛和腰腿痛症状消失,5~14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛,不能翻身,痛苦很大。

⑵.血管损伤:腰椎间盘突出症手术时血管损伤,主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时,由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉,反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因,多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织,结果组织钳穿过前侧纤维环,钳夹大血管后造成血管撕裂伤。

⑶.神经损伤:腰椎间盘突出时,受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫,髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤,因此在手术后,可有神经症状较前加重的可能,有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为:硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。

⑷.脏器损伤:腰椎间盘摘除时,单纯脏器损伤少见,几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤,如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。

⑸.腰椎不稳:在行腰椎间盘切除术的一部分病人中,坐骨神经痛消失而腰痛持续存在,其中一些原因是由于腰椎不稳,表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的,在功能性运动腰椎摄片时,有明显脊柱异常活动的病人,应行脊柱融合术,解决脊柱不稳定所致的腰痛。

⑹.脑脊液瘘或脊膜假性囊肿:多由于经硬膜内手术,硬膜缝合不严,或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。脑脊液瘘多在术后第3~4天时发生,除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外,局部采取加压包扎措施,即在更换敷料后,将其四周及中央用宽胶布加压固定,约2~3天后可停止。硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛,在手术处或腰骶部有球形囊样物与硬膜粘连。肿物囊壁薄而发亮,呈粉红色,肿物边缘增厚,肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。压迫囊样肿物,可引起坐骨神经痛。发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染,并应行硬膜修补术。术后卧床取头低足高位7~8天,待硬膜修补处愈合。手术效果良好。

4.有关腰椎间盘突出症的鉴别诊断:

第一步,首先确定患者所表现出的疼痛特征是否属于根性痛。

腰椎间盘突出症患者的疼痛应是根性痛,而非干性痛或丛性痛。

第二步,根据患者根性痛的性质、特点、部位及影响因素等与其他相似疾患进行鉴别。如此,则不至于将诊断引入歧途。当然,对个别特殊类型者,再另作辨认。有关根性痛、干性痛与丛性痛三者的鉴别:

①屈颈试验阳性,可能是椎管内病变。

②棘突及棘突旁压痛及叩痛,以椎管内病变多见。

③以环跳穴压痛为主而不伴有腰部及股神经压痛者,多为坐骨神经出口狭窄症。④下腰部叩诊有舒适感的女性,多为妇科疾患。

⑤股神经出口部压痛,以盆腔内病变居多。对下腰部症状明显并伴有锥体束征阳性者,应考虑为颈腰综合征。

5.腰椎及腰骶椎融合术后邻近阶段的退行性疾病

邻近节段退性行疾病常见的病理变化包括邻近节段不稳定、椎管狭窄、椎间盘退变、关节突关节肥大性关节炎、椎体应力性骨折、脊椎侧凸及黄韧带肥厚等。通常认为融合节段越多,对腰椎正常的生理功能影响越大,邻近椎体受到的异常载荷越强,邻近节段发生退变的可能性则随之增加。术中脊柱结构的损伤程度也是邻近节段退变性疾病发生的相关因素之一,术中保留脊柱后方结构的完整性可明显降低邻近节段退性行疾病的发生。融合方法与邻近节段退性行疾病的发生密切相关。保持腰椎的生理性前凸和正常的骶椎倾斜度对防止邻近节段退性行疾病的发生具有重要意义;吸烟被人为是引起邻近节段退变的一个重要诱因。患者的年龄、性别、嗜好及术前诊断等因素也同样可能影响邻近节段退性行疾病的发生。弹性固定则比较好的解决了这些问题,达到更加符合生理功能的骨性融合,降低邻近节段退变的发生率。但是弹性固定容易发生椎弓根螺钉和连接杆的断裂,且邻近节段本身受到异常的载荷,活动度加大常导致断定和断杆的发生。因此使用弹性固定治疗邻近节段退性行疾病还需要进一步研究。椎间盘置换术为治疗邻近节段退性行疾病开辟了新的途径,它最大程度地保存了脊柱地运动单元,恢复了椎间隙高度,为此了应力正确传导和分布,对于防止再次发生邻近节段退变有积极地意义。

6.青少年腰突症患者,对手术治疗应持更慎重的态度。

腰突症发病年龄高峰在35~50岁之间。但在骨科门诊和病房,也常常可以碰到青少年患者。根据统计分析,青少年腰突症发病率约为中老年人的1%~6%。年轻人虽然身体结实,反应灵活,但活动超过一定限度或姿势不当,仍然可能造成损伤。与中老年人不同,20岁以下的青少年椎间盘尚未开始退变。因此,青少年腰突症多有剧烈体力活动时受伤诱发。腰椎在负荷并快速旋转时,间盘纤维环最易造成破坏。此外与先天性椎管狭窄、腰椎侧弯、腰骶部移行椎等先天发育异常也有一定关系。青少年腰突症表现与中老年人相似,只是年轻人对疼痛耐受性较低,往往比同样程度的中老年患者感到更加疼痛,难以忍受。另一方面青少年活泼好动,而心理承受力较低,患了腰突症后,对生活、学习所造成的负面影响要较中老年患者大,故应尽快治疗。因为无论何种腰椎手术,都或多或少会破坏腰椎生理结构,影响脊柱的稳定性。对青少年来说,这种影响时间更长。另一方面,青少年腰突症与中老年不同。后者常伴有骨质增生、韧带增厚,引起腰椎管狭窄。中老年腰突症手术,除了切除突出的髓核,常常是一举两得,同时解决腰椎管狭窄的问题(其他治疗方法对这类病变治疗效果不佳)。青少年腰突症大多为单纯腰椎间盘突出,无须解决椎管狭窄问题。必须手术的青少年腰突症,术后应在专业医生指导下,进行康复锻炼,增强腰背肌及腹肌力量,以促进恢复,减少后遗症。

7. 多种疾病合并存在只诊断了腰椎间盘突出症,或诊断了其他疾病而漏诊了腰椎间盘突出症。

五、康复护理

(一)护理

1.注意保暖,避免风寒潮湿的袭击。

2.纠正不良习惯,注意改善生活及工作中的不良体位及姿势,避免损伤。

3.防止过劳,避免弯腰久坐等单一姿势时间过久,以免劳损。

4.卧具软硬要合适,一般以硬板床上加一个10公分左右的软床垫为合适。

5.饮食有节,房室有度。避免肥胖而增加腰部负担。

6.保持乐观,经常参加体育活动如跳舞、游泳等锻炼。

7.加强锻炼,有病早治。锻炼的方法有卧位直腿抬高,交叉蹬腿及腰背肌功能锻炼。站立两手叉腰后伸挺腰锻炼,也可结合自己的特点和条件,做些跑步、打太极拳、游泳、跳舞等锻炼。

8.腰椎间盘突出症患者在卧床休息期间下床的姿势:患者仰卧位下床时,先将身体小心地向健侧侧卧,即健侧在下,两侧膝关节取半屈曲位,用位于上方的手抵住床板,同时用下方的肘关节将半屈的上身支起,以这两个支点用力,患者会较容易坐起,然后再用手撑于床板,用臂力使身体离床,同时使半屈的髋、膝关节移至床边,然后再用拐杖等支撑物支持站立。按上述方法起床可使躯干整体移动,从而减少了腰部屈曲、侧屈、侧转等动作,不致引起腰部疼痛或不适。如病人难以单独下床,可在家属帮助下以同样方式下床。

(二)康复(中西医,功能锻炼)

1.日常生活指导

(1).急性期:

①.卧床休息:让病人平卧在硬板床上,只允许在床上翻身,而不允许坐起或站立,一般卧床需2~3周症状可缓解。因为卧床休息可减少神经炎性物质毒素吸收、促进炎症消退和恢复,也可以防止神经根粘连。

②.饮食:多吃青菜水果,保证体内维生素摄入充足,多饮用开水,保持二便通畅。

③.功能锻炼:在体力所及的情况下,可在仰卧位进行展臂扩胸等活动。

④.注意生命体征的变化及身体各方面情况的变化,避免由于卧床引发的其他疾病。

(2)缓解期:

①.下床活动:症状消失后所需继续卧床的时间,应等于症状完全消失所需天数的1/2。开始下床活动的前几天可先在搀扶或腰围保护下,每天下地活动3~4次。开始下床活动的时间稍短一些,逐渐增加次数和时间,下床后可做一些简单的腰部及下肢活动,以不引起疼痛为原则。

②.下床活动应注意:避免腰部的过度屈曲、后伸、侧屈、侧转及负重等活动,注意不良姿势的纠正和良好姿势的保持,防止扭、闪、挫伤。

③.起床应注意:清晨醒来可在床上作一些腰部运动,如先做一些腹式呼吸运动,使腹部肌肉一松一弛一收缩,然后做双髋双膝屈曲、双手抱膝的运动和腰部的扭转动作;床上活动腰部约10分钟后,由仰卧位转成侧卧位,再以手撑起上半身缓慢起床。

④.腰围的作用:应佩带上方到达下肋弓,下方覆盖髂脊部,前方束紧。起到限制腰部前屈使腰椎局部软组织得到相对充分的休息,还可以加强腰椎的稳定性,巩固前期治疗。

2.养成良好的生活习惯:

(1)人的睡眠姿势大致可有三种:仰卧位、侧卧位、俯卧位。仰卧位时,只要床舒适,四肢保持自然伸展,可使全身肌肉放松,对于患有腰椎间盘突出症的患者是最佳体位;侧卧位时一般认为:右侧卧位最好,原因是右侧卧位不会压迫心脏,而且不会影响胃肠蠕动。俯卧位时,胸部受压,压迫心肺而影响呼吸,故一般不宜采取。综上所述,睡眠姿势以仰卧位或侧卧位为宜。

(2)正确的站立姿势是两眼平视,下颌稍内收,胸部挺起,腰背平直,小腿微收,两腿直立,两足距离与双肩宽度相等。此时,人体的重力线正好通过腰椎及椎间盘后部,能有效地避免椎间盘突出。站立姿势不良,尤其是脊柱不正,会造成腰椎间盘突出症的隐伏根源,如含胸垂肩、下巴前突以及站立时左右倚靠,东歪西斜的站立姿势会导致腰椎间盘突出症的发生或复发。

(3)坐具要求:腰背部休息时的角度和腰部有无支撑物依托,对椎间盘压力有着直接关系。即由直角状态的坐姿改为向后倾斜120度时,可以使椎间盘内压力明显降低,此时再于腰部加3cm厚之依托物,可使椎间盘内压力进一步降低。因此,较为合适的坐具要求高低适中,并有一定后倾角的靠背,如在腰部有3—5cm厚的依托物则更佳。

(4)良好的行走姿势:双目平视前方,头微昂,口微闭,颈正直,胸部自然向前上挺,腰部挺直,收小腹,双臂自然摆动,摆幅30度左右;下肢举步有力,步行后蹬着力点侧重在拇跖趾关节内侧。利用足弓的杠杆作用推进身体前移,换步时膝关节勿过于弯曲,大腿不宜抬得过高,每个单步步幅依自己腿长及脚长而定,一般平均步幅为70cm左右。行走时勿上下颤动和左右摇摆。此外,上、下楼时,也应注意姿势,如果姿势不当,会出现“踏空”而闪腰的情况。正确的上下楼步态应全足踏实在楼梯上,不要只踏半只脚,膝关节应略屈曲,收小腹,臀部向内收,上身正直,速度适当。采取正确的行走姿势,腰椎会保持正常生理曲度,既不歪斜,也不扭曲,腰部也不会增加不必要的负担。

(5)在弯腰搬提重物时,正确的姿势是先将身体向重物尽量靠拢,曲膝下蹲,用双手持物,然后直腰站起。这样,主要依靠臀大肌及股四头肌的收缩力量,避免腰背肌用力,腰部损伤的机会也减少了。另外,在搬移重物时,要注意使双膝处于半屈曲状态,使物体尽量接近身体,可减少腰背肌的负担,减少损伤的机会。

3. 腰椎间盘突出症的自我锻炼分为:

⑴.急性期

①.卧位:腰椎间盘突出症病人应睡硬板床,仰卧时膝微屈,腘窝下垫一小枕头,全身放松,腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋,一侧上肢自然放在枕头上。

②.下床:从卧位改为俯卧位,双上肢用力撑起,腰部伸展,身体重心慢慢移向床边,一侧下肢先着地,然后另一仙下肢再移下,手扶庆头站起。

③.坐位:坐位腰部挺直,椅子要有较硬的靠背。椅子腿搞度与病人膝到足的高度相等。坐位时,膝部略高于髋部,若椅面太高,可在足下垫一踏板。

④.起座:从座位上站起的,一侧下肢从椅子侧面移向后方,腰部挺直,调整好重心后起立。

⑵.恢复期

恢复期做自我锻炼,使腰背部肌力增强,一可增加腰椎活动度,二可增加腰脊柱的稳定性。

①.仰卧抬起骨盆:仰卧位双膝屈曲,以足和背部作支点,抬起骨盆,然后慢慢落下,反复20次。该动作能矫正下骨盆前倾,增加腰椎曲度。

②.抱膝触胸:仰卧位双膝屈曲,手抱膝使其尽量靠近胸部,但注意不要将背部弓起离开床面。

③.侧卧位抬腿:侧卧位上侧腿可伸直,下侧膝微屈,上侧腿侧抬起,然后慢慢放下,反复数10次。

④.爬行与膝触肘,双膝及上肢撑起俯卧:腰部放松慢慢下沉,重复10次后,一侧下肢伸直,屈膝使其尽量触及同侧肘关节,重复15次。

⑤.直腿抬高:仰卧位将双手压在臀下,慢慢抬起双下肢,膝关节可微屈,然后放下,重复15次。

⑥.压腿:坐在床面上,一膝微屈,另一下肢伸直,躯干前倾压向伸直的下肢,然后交换成另一下肢。此动作也可在站位进行,下肢放在前面的椅背上。

⑦.膝仰卧起坐:仰卧位,双膝屈曲,收腹使躯干抬起,双手触膝。

⑧.“五点支撑或称(仰卧架桥)”练习: 预备姿势:患者仰卧,以两手叉腰作支撑点,两腿屈膝成90度,脚掌放在床上。动作:以头后枕部及两肘支持上半身,两脚支持下半身,腰部用力使身体离开床面,成半拱桥形,挺起躯干。当挺起躯干架桥时,膝部稍向两边分开,保持平衡。保持30秒为1次。10次/组,2~3组/日。

⑨.“背飞(燕飞)”练习: 预备姿势:患者俯卧,头转向一侧。先两腿交替向后作过伸动作;然后两腿同时作过伸动作;第三步:两腿不动,上身躯体向后背伸;第四步上身与两腿同时背伸,腰部用力,使头及腿同时远离床面。于最用力位置保持5-10秒(或至)力竭为1次;最后还原,每个动作重复12~24次,2~3组/日。此练习主要锻炼腰背肌肌力。

⑩. “空中自行车”练习。

六、转归和预后

腰椎间盘突出症不论用什么方法治疗,手术抑或非手术,预后均很好。一般来说椎间盘突出是椎间盘退变的并发症,椎间盘突出症一般出现在功能障碍和不稳定阶段。腰椎间盘膨出和隆突的部分病人,髓核有可能自行还纳或经保守治疗后还纳;即使是突出或脱出的髓核,亦可自然缩小;60岁以后活动减少,神经根相对功能性萎缩,神经压迫和刺激症状亦可减轻。

(一)转归

一般来所变性突出后的腰椎间盘有三种结局:

1、纤维化:随着病程的延长,突出变性的髓核表面会有毛细血管深入、包绕,局部产生无菌性炎症,逐渐导致纤维化;

2、萎缩化:突出物脱水,体积缩小;

3、钙化或骨化:病程长者,变性突出的髓核组织出现钙盐的沉积,突出到椎体边缘的髓核钙化或骨化后,可与边缘部的骨赘相融合,即所谓的骨赘化。

(二)预后

1.腰椎间盘突出症能够早诊断、早治疗,对于病程短、症状轻、神经没有损害患者,经过系统保守治疗同时注意保健及加强合适的体育锻炼,大部分可以治愈。对于部分病情严重,或失治误治及保守治疗无效果或效果欠佳者,病证影响患者的生活及工作能力,表现为神经有损害者,应当行手术治疗。手术的原则为既要彻底干净摘除突出压迫神经的髓核组织,又要对神经周围增生使神经卡压的因素进行解除,尽可能采用微创手术以保证术后脊柱的稳定。手术的远期疗效肯定,但也有部分患者由于再次外伤引致椎间盘突出复发,或是神经根粘连,或是邻近椎间盘突出,或是腰椎失稳等因素,需要重新手术。

2. 保守治疗疗效评价标准:

优:疼痛消失,无运动功能受限,恢复正常工作和活动。

良:偶有疼痛,能做轻工作。

可:有些改善,仍有疼痛,不能工作。

差:有神经根受压的表现,需进一步手术治疗。

3.Macbnab评价标准(主要针对术后即时疗效):

优:直腿抬高试验》70°,下肢感觉运动正常,肌力正常,腰腿痛消失;

良:直腿抬高较术前增加30°以上,但直腿抬高试验《70°,肌力4级,偶有轻微腰腿痛,但不影响工作、生活;

可:直腿抬高较术前增加15°,但直腿抬高试验《70°,肌力3级,腰腿痛较术前减轻,偶尔使用止痛药;

差:手术前后无变化甚至加重,须服用止痛药。

4.侯树勋评价标准(针对术后近期和远期疗效)

优:术后到目前为止完全恢复正常,无残余症状,可正常生活和工作;

良:术后近期完全恢复,2-5年后在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状,对生活、工作无明显影响;

可:术后主要症状消失,但残留小腿麻木或疼痛症状,或劳动及天气变化时出现腰腿痛,不能抬重物,对生活、工作有一定影响;

差:术后症状无改善或术后主要症状改善,近期内腰腿痛复发,或伴有下肢及会阴部麻木等症状。

七、现代研究(以下可综合叙述)

(一)存在的主要问题

1.过多地依赖影像学检查:

只根据临床症状和影像学资料所示突出髓核的大小和类型(髓核游离、钙化) 作为手术或非手术的做法是片面的,原因在于LIDH 临床症状的多源性,髓核突出的大小与类型跟腰腿痛的类型(腰痛或下肢放射痛) 与程度无关。

2.过多地采用手术治疗:

无论哪种术式均以破坏已经发生病变的椎间盘为代价,而且尚未根本解决病变椎间盘自身结构及其功能重建的问题,因而致使部分患者术后症状未除,甚或造成腰椎结构的医源性破坏。这给医生和患者都带来了心理上的阴影。由于术前诊断错误或适应证过宽、术中定位错误或操作失误、术后疤痕黏连或椎间盘再突出等原因,导致部分病例术后症状持续存在,引起所谓的腰椎手术失败综合征或术后疼痛综合征。

3.过多地应用内置物:

该方法不仅消除了病椎椎间运动,减弱了脊柱功能,而且使相邻节段椎间盘退变加速和邻近节段生物力学的异常,因此而引起的邻近节段退行性疾病也越来越引起人们的重视。

4.目前有关非手术临床治疗存在着较大片面性与随意性。具体表现在多数疗法的有效性并未得到标准随机对照研究与客观评价方法的证实、临床适应证的选择较为模糊、对疗效机制的认识也非常肤浅与原始。这些都严重制约着这一学科的发展与深入研究。LIDH 临床症状体征复杂多变,各个体间及不同病程阶段的同一患者,其临床表现与寻求医学治疗的目的也各有不同。绝大多数疗法的疗效并无规范的随机对照研究与客观统一的评价方法加以证实,使“有效疗法”难以得到公认与推广;如何将临床查体、神经体征、影像学发现、电生理检查,乃至患者的生活质量纳入综合量化评定标准,并加强定性评定方法精确性、可比性及区分度的相关研究,来探讨手术或非手术适应证是目前存在的主要问题。

(二)病因病机研究进展

1.传统机械压迫刺激学说的再认识

机械性压迫刺激学说一直被人为是腰椎间盘突出症(LIDH)病理机制的经典理论,该学说认为系有脊柱解剖结构的改变和生物力学的失衡导致了LIDH一系列临床症状和体征的发生。但是近年来大量的临床与研究结果,尤其是高检出率的无症状腰椎间盘突出(ALIDH)现象促使人们逐渐认识到,单纯用传统的椎间盘突出直接压迫刺激神经根的理论不能满意解释LIDH的病理机制。

临床观察表明,LIDH患者疼痛的严重程度也与影像学所示椎间盘突出和神经根受压程度并不一致,虽然神经根受压程度与神经功能障碍有关,但与根性痛及直腿抬高无关。另外一些研究报道则显示,部分LIDH患者在行化学溶核术及其他非手术治疗后腰腿疼症状减轻,但影像学显示机械压迫依旧,而一些典型的LIDH患者虽经手术髓核摘除,但术后腰腿疼症状却仍然存在。 动物试验发现,髓核组织可致神经根毛细血管病变和局部微血栓形成,从而引起神经根的缺血性损害,主要表现为背根神经节(DRG)内血流量减少、神经传导速度的减慢,但此时神经组织形态学改变轻微,表现出神经组织的非机械性损伤。相关的动物试验也提示,丝线结扎可造成神经根的机械性压迫,但并不出现痛觉过敏反应。以上研究结果证明:①不仅机械性损害,非机械性损害同样可以导致神经根的结构与功能性损害,并且表现为相关的临床症状;②机械性压迫虽可引起伤害,但不一定导致疼痛。这种神经根的结构损害与功能障碍之间的“不同步”现象使部分LIDH患者在经皮穿刺髓核切吸术、髓核化学溶解术和硬膜外封闭术后临床症状改善发生在解剖学变化之前的现象得到解释。

⑴.椎管内施压组织的多重性

传统机械压迫刺激观的主要内容是神经根受压并致临床症状,但既往人们将压迫源只局限于突出的椎间盘组织,而并未重视非椎间盘源性根性刺激因素的存在。其实LIDH发病不仅突出的椎间盘组织,而椎管内其他相关退变组织,包括肥厚的黄韧带、增生内聚的关节突关节、松弛的关节囊、侧隐窝顶部增生骨赘、以及因椎间盘突出而下沉的椎弓根等均可导致神经根及其营养血管的损伤。但由于个体差异或解剖变异的存在,突出间盘或其他致压组织与神经根的对应关系有时是不确定的。这就部分解释了为什么有些人突出物大而症状轻,有些人突出物小而症状重,甚至有些人有突出而无症状。Paine曾对227例LIDH患者手术治疗同时进行观察发现,突出髓核组织直接压迫神经根的情况只有31%,而有51%的根性刺激与同时并发的腰椎退变有关。因此,机械性神经根压迫并非是根性痛和或神经功能异常的唯一或直接的原因。突出髓核在一定程度上或一段时期内是无害的,它并不直接导致临床症状的发生。有症状的根性的根性腰腿痛并非皆有突出的椎间盘所为。若将椎间盘突出与临床腰腿痛症状必然化,势必导致临床诊断与治疗的失误。因此,单纯用以往椎间盘突出直接压迫刺激神经根的理论来解释LIDH的机械性病理机制并不全面。

⑵.易感受压部位的复杂性

生理状态下,人体脊柱系统是由椎体、椎间盘及椎间关节等所构成的静力平衡系统和由肌肉、韧带、神经、血管等组织所构成的动力平衡系统所组成,两者相互协调,共同配合以维持腰椎健全的结构与功能。由于脊柱所有结构除椎间盘内层纤维环和硬膜囊背侧外都富有神经分布,而且是多节段重叠支配的。因此,椎间盘、椎间关节、背根神经节、神经根乃至椎管内外的软组织都可直接地引起腰腿痛,或间接地参与腰腿痛地传到和调控。然而由于脊柱组织地紧密性和神经分布地丰富性和重叠性,临床难以区分明确地致痛组织或具体地疼痛源。解剖学研究还发现,马尾神经内神经根呈一个非常有序的、对称的层状排列。任何情况下运动神经纤维成分在前中,较大而丰满的感觉神经成分在后侧方,两者总是相邻并形成一个小的角度而定位。因此,对一个神经根或马尾神经的不均匀的压迫可引起一个或多个相邻神经根成分中感觉或运动成分不对称受压。这增加了临床症状的复杂性,并可能导致患者间临床表现的差异,以及同一患者在不同病程阶段临床症状的变化。比较而言,位于椎管内的较粗大的DRG对刺激和压迫最为敏感,在较低的压力水平即可引起神经功能障碍,因此椎间孔内的神经根比中央的马尾神经更容易发生所谓“嵌压综合征”。由于神经根及其营养血管存在着抗张强度的生物学差异,突出的椎间盘常常不是直接压迫神经根,而首先造成椎间孔下方根静脉压迫而充血。这种神经根的功能性缺血被人为是腰腿痛与间歇性跛行的病理基础。另外,由于椎管内营养血管还接受交感神经和窦-椎神经的共同支配,其本身即有传递痛觉的作用,血管壁表面丰富的游离神经末梢痛觉感受器在受到物理或化学性损害时也可引起疼痛,但这种疼痛是否牵涉LIDH腰腿痛有待于研究。

⑶.机械性压迫的直接效应与后效应

放射性神经根性疼痛的产生至少有两个缺一不可的相关因素,一是要有椎间盘破裂所产生化学物质使神经根发炎或敏感,而是要有加压于受累神经根。理由是只有当突出物压迫于致炎的神经根时才有疼痛。压迫或和牵引等机械因素对神经根的损害包括直接的机械效应对神经根的结构性损害包括朗飞结移位和结周脱髓鞘等,但这通常是很高压力的结果,而低水平压迫的病理性损害则往往是继发于神经根营养血供存在着显著的生物学弱点,机械性损害对其血循环的影响比其他周围神经更加显著,尤其是DRG处的微循环通透性更大,受损概率更高。神经根营养血供损伤一般的规律,首先是椎静脉系统受突出椎间盘的刺激和压迫而回流受限,其次是毛细血管微循环障碍,最后小动脉血供障碍,三者均可直接导致神经根局部功能性缺血、炎性水肿和酸性代谢产物积聚,终致神经根传导功能下降,进而导致腰腿痛等临床症状。神经根内膜水肿不但可造成神经轴突的分离、神经根内膜离子间平衡破坏和轴浆流动损害,还将导致神经根内压增高,最终可在神经根内部产生一个“腔隙间隔嵌压综合征”,进一步压迫、闭塞内膜血管、导致营养障碍、水肿加重等恶性循环。长时间水肿又会造成神经组织纤维化,阻碍轴突及髓鞘再生,以致造成不可逆神经结构与功能损害。可见,神经根既可有外向里受压又可有里向外受压,既可因于突出的髓核等直接因素又可因于神经根水肿等间接因素。另外,由于缺血所致神经根水肿和内压增高等在外压解除后仍然恢复很慢,所以缺血、水肿等间接内压因素比压迫牵张等直接外压因素对神经根结构和功能影响的程度更重,持续时间更长,影响的范围更广。因此,直接因于机械压迫因素的神经根微循环与营养障碍也被认为是LIDH重要的致痛机制。

⑷.静态致压观与动态致压观

已知腰椎屈曲时椎间孔面积可增大12%,伸展时则减少15%,相应的神经根受压的概率也是随体位变化而变化的:中立位21%,屈曲位15.4%,伸展位33.3%。这说明突出髓核致压是一动态的概念,同时也使部分ALIDH在特殊体位变成LIDH和LIDH患者临床症状随体位而变化的规律得到正确的解释。动态致压观还表现在椎间盘内压的动态变化与神经根受压程度及其临床症状的关系上。LIDH患者临床症状的产生与转规也具有一定的规律:早期突出物仅使后纵韧带及椎间韧带隆起,增加其张力造成腰痛;至后期突出物增大,遂挤压某腰椎神经根,产生下肢放射性疼痛。这也可以视为动态致压机制的具体体现。已知在骨性椎管壁和脊髓之间,有脂肪、结缔组织、静脉丛、硬脊膜、蛛网膜和软脊膜;在蛛网膜与软脊膜之间,尚有一充满脑脊液的蛛网膜下腔,脊髓即通过齿状韧带悬挂于这种充满液体的腔隙内,并受到保护。当人体运动时,脊髓及神经根可在椎管内有些移动。当神经根的正常运动受到影响时也引起腰腿痛。国外相关的研究认为,神经症状的产生可能不是椎管狭窄造成的,而是由于神经根在椎管外受到撞击所致。

2.对非手术治疗疗效机制的认识:

长期以来,机械压迫刺激学说一直被认为是LIDH 病理机制的关键,而突出髓核的还纳复位观也长期被认为是手法推拿、牵引等非手术疗法作用机制的基础。随着研究的深入,人们发现传统的机械压迫并非LIDH 的唯一病理,突出髓核的机械压迫并非导致腰腿痛的唯一原因,突出髓核还纳复位观点也难以解释所有的临床现象。因此,借助治疗前后髓核组织的形态学变化程度来评价临床疗效不仅有认识上的误区,还存在着研究方法学上的缺限。对非手术治疗有效性比较合理的解释是“位移与形变学说”。这一观点认为,生理上腰椎管具有一定的储备容量,椎管外则有脂肪间隙,使得椎管内外的马尾神经与神经根皆有一定活动余地,并通过神经根鞘袖与髓核突出物的相对位移或周围脂肪间隙的改变,来避让突出髓核的挤压,临床上并不出现神经根受压的症状体征。对有症状的LIDH 患者而言,合适的推拿手法与牵引等其他非手术方法的拉伸与扭转复合应力则可使椎间盘突出物与受累神经根发生相对的位移,或使髓核突出物发生形变,从而通过减压与松解黏连的途径最终达到改善或解除疼痛症状的目的。由此可见,受累神经根炎症和水肿等病理改变的可逆性,突出髓核组织椎管内机械占位的可容性,以及神经根等其他受累组织与突出髓核之间相互位置的可调性,被认为是非手术治疗取效的理论基础。这些有效途径的关键皆在于恢复发病前或建立发病后无症状的病理平衡(代偿) 状态,尤其突出地体现在部分非手术疗效显著的急性期患者身上。此外,影像学的动态观察还发现,随着病程进展和有效治疗手段的积极干预,突破后纵韧带的破裂游离型的髓核突出物可以发生免疫溶解,最终脱水萎缩而自然吸收。这也被认为是非手术疗法获效的途径之一,但并非全部。其他诸如神经根减压学说、黏连松解学说、神经体液调节学说、皮层效应学说、平衡调整学说、鞘膜囊减张学说和气血调和学说等也从不同的角度与层面对非手术疗效机制进行了有益的探讨,并为积极寻求LIDH 有效的非手术治疗提供了许多新的思路、途径和方法。然而这些大多还停留在假说或推理的层面上,究竟哪些方面是主要的,哪些起决定性作用,目前还不够清楚。最近,L IDH腰腿痛血循环障碍与营养障碍致痛学说受到重视,患者血循环状况的改善可能是临床症状与体征缓解甚或消失的共同的作用机制。因此,改变受累神经根周围的化学环境与营养状况也被认为是该病治疗的关键与神经功能恢复的前提,而活血化瘀则成为LIDH 非手术治疗的一个基本原则。从本质上讲,各种非手术治疗的最终目的皆在于解除患者的腰腿痛症状“从痛论治”被认为是LIDH 临床治疗的主题,因而借鉴疼痛学的有关理论与方法来揭示非手术疗法的作用机制也是一条可行的途径。然而,由于体内的镇痛调整又是多环节、多物质、多途径、相互关联的综合或接续调整,对此又须多学科联合攻关。总之, LIDH 腰腿痛总与受累神经根等组织的机械和(或) 生物化学性病理损害有关。与此相适应,非手术疗效机制的研究也应以此为出发点和归宿点。今后的相关研究,应以LIDH 之基本病理特点为基础,既要注重机械的或形态学的观察,也要注重生物化学性因素的影响与变化;既要观察各种有效非手术疗法作用机制的共同环节,又要重视特定非手术疗法独特的作用途径。若此,方可体现疗效机制研究的总体观与层次性,并做两者的有机结合与辨证统一。

(三)治疗研究进展

1、常规开放手术:

常规开放手术包括:全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核,解除神经根压迫而达到治疗目的。由于腰椎的特殊生理位置的限制,因此手术破坏了正常的腰椎骨生理结构,造成手术损伤大,易造成腰椎术后失稳,术后瘢痕组织粘连,术中误伤神经根等一系列不良反应,所以多数病人惧怕手术,如何避免手术中造成的以上不良反应呢?这一直是医学界的一大难题。

2、胶原酶溶解术

  人体椎间盘的主要组分就是胶原组织,利用胶原酶对胶原分子的特异溶解性,通过将胶原酶注射到椎间盘突出部位,使突出物中的胶原组分被破坏、溶解,完全可以达到使突出物变小、消失,从而解除神经压迫、改善临床症状的目的。

3、臭氧溶核术(PIMOI):该疗法采用细针穿刺到椎间盘内,注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩,达到使椎间盘减压的目的。主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能,达到脱水、消炎和镇痛的作用。

4、经皮激光腰椎间盘减压术(PLDD):利用激光能量使病变的髓核内空洞化,降低椎间盘内的压力,缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的。

5、经皮穿刺内镜椎间盘切除术(PED):椎间盘镜分侧路椎间盘镜与后路椎间盘镜。侧路椎间盘镜是在切吸的基础上,附加椎间盘镜系统。使切吸在椎间盘镜监测下进行更加安全有效。后路镜则是融合了侧路椎路镜与椎板间小开窗技术的优点,仅在椎间盘病变对应点上开一小口,放入椎间盘镜系统,利用精细的手术器械,完成取出病变髓核的过程,达到治疗的目的。

6、经皮腰椎间盘切吸术(PLD):在影像监控下,将工作套管直接进入椎间盘内,利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核,从而降低盘内压力,使纤维环压力减轻,解除对神经根的压迫。

7、椎间盘镜手术

8、人工腰椎间盘置换

迄今为止,腰椎间盘突出症的外科手术不外乎髓核摘除术、椎间融合术、人工椎间盘置换术,以及各种侵入式有限手术等等。无论哪种术式均以破坏已经发生病变的椎间盘为代价,而且尚未根本解决病变椎间盘自身结构及其功能重建的问题,因而致使部分患者术后症状未除,甚或造成腰椎结构的医源性破坏。这给医生和患者都带来了心理上的阴影。由于术前诊断错误或适应证过宽、术中定位错误或操作失误、术后疤痕黏连或椎间盘再突出等原因,导致部分病例术后症状持续存在,引起所谓的腰椎手术失败综合征或术后疼痛综合征。

近年来,开始采用的椎间盘显微外科技术,虽然在减少手术创伤、保护正常组织和有效防止术中出血等方面具有一定的优点,但由于术中显露不充分,手术时间反而延长;术中切除难以彻底,疗效亦未显著提高。近30 余年来,外科领域又出现了一种被誉为有限手术的经皮髓核摘除术(APLD) 。该疗法自1975 年Hijikata 首次用于临床治疗以来,因其创伤小、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性等优点,引起了学术界的关注,但国内外报道的成功率皆略低于传统的手术治疗。另外, APLD 的适应证一般是在具备外科手术指征的患者中选择。这意味着APLD 既不排斥必要的非手术治疗,也不能完全代替传统的外科手术。由于适应证选择不当、椎间盘嵌顿、椎管内侧隐窝狭窄、神经根黏连、椎间盘钙化、椎间隙狭窄无法穿刺和髓核切吸量不足等原因,使38 %左右的患者因疗效不理想而须接受进一步的开放式手术。

传统的椎间盘摘除术后几乎所有的患者都有椎间隙变窄并继发腰椎不稳、椎管狭窄和退行性小关节炎,为此有人主张行椎板或椎体间植骨或用螺纹融合器椎间融合,但该方法不仅消除了病椎椎间运动,减弱了脊柱功能,而且使相邻节段椎间盘退变加速和邻近节段生物力学的异常,因此而引起的邻近节段退行性疾病也越来越引起人们的重视。为此,脊柱外科专家又采用了椎间盘置换和椎间盘再生的方法来处理因此而带来的问题。前者包括人工全椎间盘置换、单纯髓核植入和异体椎间盘移植术,后者包括髓核的再生和诱导纤维环的重建等,但迄今只有人工椎间盘置换术和单纯髓核植入术达到了临床实用阶段,其主要效果也体现在远期,且在国际上运用时间短,加之严格的手术指征、可能的并发症与高昂的医疗费用,使得该疗法短期内难以成为临床治疗的主流。

9、腰椎非融合技术

对于一些保守治疗无效的腰椎间盘突出症合并严重椎间盘源性下腰痛患者,手术融合病变腰椎节段是常用的治疗方法。脊柱融合的结果一直存在着争议。最近的研究发现保留运动功能的内固定物比限制运动的内固定物更能改善下腰痛,这为下腰痛的治疗提供了新的思路。一个新的概念“动力内固定”或“软固定”被提出。其定义为:一个保留有益的运动和节段间负荷传送的固定系统,不作椎体节段融合。这种固定系统能阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的腰椎运动,但全部保留其他正常的腰椎活动度。目前,在欧美动力内固定系统已广泛应用于临床,主要包括四类:

⑴棘突间撑开装置;

⑵经椎弓根固定的动力稳定装置;

⑶经椎弓根固定的半坚固装置;

⑷人工椎间盘装置。

需要注意的是非融合技术并不是微创技术。目前存在多种动力稳定装置,均处在不同的发展阶段和临床调查研究中。如何完成详尽的临床研究和进行长期随访,确立每个动力稳定装置最适合的适应症,准确鉴别每个具有特异性脊柱状态的腰痛患者的致痛原因,选择最适合的动力稳定装置进行个体化治疗,是取得满意结果的关键,也是今后腰痛治疗非融合技术的研究重点。

(四)发展趋势与展望

1、腰椎基础研究

2010年10月在北京召开的第二届首都骨科高峰论坛腰椎外科前沿与焦点上,参会专家提出了以下发展方向:

⑴椎间盘退变动物模型的建立:

动物模型在椎间盘退变的研究中非常重要,但迄今为止还没有理想的单一动物模型物种。

⑵椎间盘老化和退变过程中基因表达的力学调节:

椎间盘退行性病变包括椎间盘及其周围关节一系列的解剖学改变,其相关疾病是成年人劳动能力丧失和生活质量下降最常见的原因。椎间盘的高度、静水压、刚度和柔韧度等力学特性的变化在椎间盘退变的发生发展过程中扮演着重要的角色。然而对椎间盘所承受的应力类型、椎间盘退变的生物力学研究方法以及椎间盘对各种应力的基因表达变化、力学传导方式等研究,尚待深入研究。

⑶腰椎间盘退变的生物治疗:

目前所用的治疗方法仅限于治疗由椎间盘退变引起的症状,但不能逆转椎间盘退变引起的生物学改变,因此是否可以用生物学方法修复或再生退变的椎间盘,逐渐成为研究的热点。腰椎间盘退变的生物治疗包括分子治疗、基因治疗、细胞治疗和组织工程治疗。其主要目标是在保持脊柱生物力学结构和生理完整性的前提下,恢复椎间盘的正常生理生化功能和生物力学特性。其优点是不损害椎间盘周围解剖结构、保留脊柱节段运动功能、保留脊柱正常的生物力学功能。目前尚处于初始探索阶段。

2、腰椎的融合与非融合?

随着脊柱外科的发展,各种新技术不断涌现和成熟,但每种技术均有一定的适应症。对于腰椎间盘疾病治疗的原则应该是:阶梯性和个体化。脊柱外科手术的目的应该是:

⑴彻底减压;

⑵恢复椎节的高度;

⑶恢复生理曲度;

⑷恢复生理功能。

发展的方向是:

⑴微创;

⑵导航技术;

⑶非融合?融合?

⑷生物学修复。

内固定应考虑:

⑴疲劳期限;

⑵远期疗效;

⑶适应范围。


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