18例使用双极射频切除止血设备Habib 4X肝切除病例分析

18例使用双极射频切除止血设备Habib 4X肝切除病例分析刘东斌[1] ,王悦华,刘家峰,蔡伟,郑亚民,张小丽,李非中文摘要目的:探讨双极射频切除止血设备Habib 4X在肝脏切除手术中的应用效果。方法:18例患者在2010年2月到2011年8月间接受了该设备的肝脏切除手术(腹

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18例使用双极射频切除止血设备Habib 4X肝切除病例分析

刘东斌[1] ,王悦华,刘家峰,蔡伟,郑亚民,张小丽,李非

中文摘要

目的:探讨双极射频切除止血设备Habib 4X在肝脏切除手术中的应用效果。方法:18例患者在2010年2月到2011年8月间接受了该设备的肝脏切除手术(腹腔镜肝切除1例次)。原发性肝癌患者9例(其中合并肝硬化3例),胆囊癌3例,左肝内胆管结石,肝内胆管炎,左肝萎缩3例,巨大肝血管瘤3例。在开腹和腹腔镜肝切除手术中,使用手执式一次性射频消融设备Habib 4X,垂直插入肝脏,沿所需路线进行切割。在电极之间所产生可控的射频能量,对肝脏组织包括胆管和血管进行封闭,然后使用手术刀进行肝切除。结果:肝切除过程中均未行肝门血管阻断。术中平均出血量是180毫升(50-350毫升),无输血病例,无胆漏发生,平均手术时间225分钟,无围手术期死亡病例。结论:严格选择手术适应症的前提下,Habib 4X切除肝脏是安全的;可以作为肝脏切除技术选择。

关键词:肝切除, 双极射频切除止血设备Habib 4X

Hepatectomy by using bipolar radiofrequency excision hemostatic device Habib 4X ( Report of 18 cases). Liu dongbin, Wang yuehua, Liu jiafeng,et al.Department of General Surgery, Xuanwu Hospital, Captial Medical University. Beijing.

Abstract Objective: To investigate the application effect of bipolar radiofrequency resection hemostasis device Habib 4X in liver resection surgery . Methods: Eighteen patients from February 2010 to August 2011 , accepted the operations of the device liver resection ( laparoscopic liver resection in 1 case ) . Nine cases with primary liver cancer patients (including liver cirrhosis 3 cases ) , three cases gallbladder cancer , 3 cases with the left intrahepatic bile duct stones , intrahepatic cholangitis and the left liver atrophy , 3 cases with giant hepatic hemangioma . In the open and laparoscopic liver resection , the use of holding a disposable radiofrequency ablation device Habib 4X vertically into the liver , cut along the desired route . Energy generated by a controlled amount of RF energy between the electrodes will be closed in the liver tissue , including the bile duct and blood vessels , and then use the scalpel for liver resection . Results: During liver resection process , no hepatic portal occlusion was performed. The intraoperative mean blood loss was 180 ml ( 50-350 ml ) , no blood transfusion cases , no bile leakage occurred , the mean operative time was 225 minutes , no perioperative deaths . Conclusions: The premise of strictly selected indications for surgery , liver resection by Habib 4X is safe; bipolar radiofrequency resection hemostasis device Habib 4X could be a choice as liver resection technology .

Keywords: Liver resection, Bipolar radiofrequency resection hemostasis device Habib 4X

过去十几年中射频(Radio-frequency)在外科领域的重要性逐渐增加,特别是在肝肿瘤方面。射频最初仅被运用于肝局部破坏以及其他实质性器官肿瘤。最近几年,射频在肝外科中的作用已经扩展到进行肝实质横断面切除 [1]。我院自2010年2月采用双极射频切除止血设备Habib 4X(Habib 4X,Generator 1500X,RITA医疗系统,美国加州)已进行肝脏切除手术18例。

1.材料与方法

1.1一般资料

18例患者在2010年2月到2011年8月间接受了该设备的肝脏切除手术(腹腔镜肝切除1例次)。患者年龄平均49岁(38-74岁),男性11例,女性7例。原发性肝癌患者9例(其中合并肝硬化3例),胆囊癌3例,左肝内胆管结石,肝内胆管炎,左肝萎缩3例,巨大肝血管瘤3例。肝切除过程中均未行肝门血管阻断。18例患者中肝功能Child-Pugh评分A 级17例,原发性肝癌患者中B级1例。患者情况详见表1。9例肝癌患者中肿瘤最大径10cm,最小3.5cm,平均7.5±3.8cm。病变位于Ⅱ、Ⅲ段10例,其中肝癌5例,左肝外侧叶萎缩3例,血管瘤2例;切除部分Ⅳ,Ⅴ段为3例胆囊癌病例;Ⅳb段原发性肝癌1例;Ⅴ,Ⅳ段部分切除病例共4例,原发性肝癌3例,血管瘤1例。行腹腔镜手术病例为Ⅳb段原发性肝癌。

1.2双极射频切除止血设备Habib 4X描述

Habib 4X是一种双极的、手执式、一次性射频设备,由两对相对的电极组成,其激活端长度分别是6厘米和10厘米。该设备连接一台500千赫的主机(Model1500X Rita 医疗系统,美国加洲),主机产生250瓦的射频能量。其输出、组织电阻、温度和时间是可测量的。系统有一个气动踏板控制射频的开关。发电机能够以人工和自动模式运行。射频电力设置默认125瓦,根据术中使用情况,本组一般选择100瓦或80瓦进行工作。

1.3 手术方法

1.3.1开腹肝切除术

取上腹部“奔驰”车标切口或右上腹反“L”切口,逐层切开入腹探查。对肝脏局部病变,腹膜,盆腔进行仔细探查。任何可疑病灶进行活检。术中肝脏的触诊和超声影像的运用能够确认的位置和大小。本病灶组病人肝脏常规行术中超声(IOUS)检查,明确诊断。游离切断圆韧带,镰状韧带,根据情况游离左右三角韧带及冠状韧带。病例中8例预置了第一肝门阻断带,根据术中情况均未阻断肝门。本组病例中原发性肝癌、肝内胆管结石、血管瘤病例病灶位于左肝外侧及Ⅴ,Ⅳ段。确定需切除病灶位置后,在肝表面用电刀距肿瘤边缘1厘米处做标记,见图1。切除术前切除线的标记非常重要,当对肝实质使用射频后会出现凝血坏死和硬化,这样会造成肿瘤边缘触诊不清晰,也会对术中超声造成干扰。沿标记线Habib 4X垂直插入肝中。踏动脚踏开关,当射频能量传输自动停止时主机会发出提示信号,避免过度凝血。一次工作时间小于一分钟。然后将探头再次插入紧邻上次的肝脏区域,经过连续的操作,直到整个横断区域被分割开。我们一般进行一条切割线的射频切割,与国外介绍相应方法不同[2]。有时由于有较大血管穿行于切割平面,可以反复射频。肝脏切割平面形成后,使用手术刀将其切割,保留1cm的凝血肝实质。对于出血部位可以反复射频凝血。肝脏断面较厚可以考虑多次分层射频—切割—射频—切割的方法切除肿瘤见图3。对于肝实质的凝血,主机的能量设置在100瓦。对于更大血管的封闭如肝静脉,电力设置稍低在80到50瓦。

3例胆囊癌病例,均使用Habib 4X距胆囊2cm行楔形肝脏切除,肝脏及胆囊整块切除后清扫各组淋巴结。

1.3.2腹腔镜肝切除术

本组中1例腹腔镜Habib 4X肝切除病例为原发性肝癌,肿瘤位于Ⅳb段。Trocar选择为脐上、左、右肋缘下3cm,共计三孔,左肋缘下为主操作孔。首先全腹腔探查未见转移,术中超声探查肝脏未见其他肿瘤。病变与胆囊关系密切,切除胆囊后,距肿瘤边缘1.5cm,标记切除线,将Habib 4X探头置入肝实质内,主机能量设置100瓦,射频凝固肝实质,剪刀剪切肝实质,逐步完成肿瘤切除。

18例患者均于术后置腹腔引流管。

2.结果

18例患者肝切除过程中均未行肝门血管阻断。术中平均出血量是180毫升(50-350毫升),无输血病例,无胆漏发生,平均手术时间225分钟,无围手术期死亡病例。术后平均住院时间是12.3天(7-25天)。18例患者术后均出现谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高,但在术后14天内,16例肝功能恢复正常,2例随访1月也恢复正常。术后引流管留置时间17例患者未超过72小时。一例肝功能Child-Pugh B级肝癌患者,术后出现少量腹水,予以加强营养,利尿后好转。

3.讨论

肝脏外科手术中出血被视为与死亡率和发病率相关的重要因素,肝切除手术需要输血的患者达20-60%。 肝实质切除设备技术不断进步,但是出血仍然是肝外科手术中最重要的并发症[2]。近几年,新的外科工具比如:Cavitron 超声吸引器(CUSA), 超声刀,双极剪刀,Ligasure 或 单极漂浮球,已经发展到不用夹闭血管即可在肝实质横断切除减少出血量。这些方法在肝切除时可以凝固小血管出血,但大血管通常无法完全凝固,结果是术中就会有大出血,需要单独夹闭或者进行止血。

双极射频切除止血设备Habib 4X在肝脏、肾脏、胰腺切除方面应用得到相应肯定[3]。Habib 4X 射频止血切割器也开始应用于脾脏部分切除手术[4] , 在创伤止血方面也得到了应用[5]。国内使用Habib 4X行肝切除报道较少。本组18例应用双极射频切除止血设备Habib 4X行肝切除患者效果较好,无输血,无胆漏发生。

Habib 4X能够在不需要肝门阻断的情况下,进行小部分或无生理解剖线部分肝脏切除,减少了不必要的大肝切除。非解剖结构的切除术优点在于保留肝实质,可是这需要比经典肝叶切除术更多的技术要求。避免肝门阻断时间过长能够防止缺血再灌注对肝脏的损伤。在我们的18例肝切除病例中8例预置了阻断带但均未阻断肝门。

射频能量产生的摩擦热是由细胞内离子激活产生的,由于水分蒸发导致了凝血坏死。这种双极射频设备在电极间产生的能量是可控的,避免了肝实质的过度凝血。该设备产生的热量甚至可以封闭主胆管和血管,使得用手术刀切除的肝实质没有出血和胆汁漏。能量传输也可以根据止血需要进行调整。越低的电力越能增加有效凝血组织的面积,而高的电力虽然能够增加凝血速度却导致组织的凝血面积缩小。为避免过多组织凝血,在切割边缘保留小于1厘米的组织,这足够达到血管出血和胆管控制的要求[1]。本组18例患者均未有术中、术后出血,也未发生胆漏情况。另外,我们认为在使用Habib 4X之前用标记切割线非常重要,因为射频能够使肝组织变硬,使得肿瘤边缘很难触诊,即使使用术中超声也很难看见肿瘤的边缘。

虽然双极射频设备产生的能量只在电极之间,但是文献报道[1,2]在靠近肝门和下腔静脉使用时仍然需要经验和对设备的熟练。本组病例未选择临近肝门区及主要肝静脉的病例,主要是开展此类手术时间短,对设备还需进一步熟悉。但国外有报道[2]认为Habib 4X不仅对非解剖性肝切除,而且对大肝切除及肝段切除安全有效。关键在于使用该设备接近肝门和肝静脉时需要分离上述结构。

有报道使用该设备经腹腔镜切除肝巨大血管瘤,效果也比较理想[6]。本组对一例64岁肝癌(Vb段)患者应用双极射频切除止血设备Habib 4X进行腹腔镜肝切除手术。肿瘤直径5cm,距其边缘1.5cm使用射频切割设备将其完整切除,手术时间约2小时30分,出血300ml。随访至今23个月,无复发。

小结

本组18例病例,在严格选择手术适应症的前提下,使用双极射频切除止血设备Habib 4X进行了肝脏切除手术,结果显示是安全的;其可作为肝脏切除技术选择。但研究病例不多,肿瘤多位于肝脏边缘,对于位置靠近肝门及下腔静脉的肝脏切除还需继续研究。


[1] 首都医科大学基础临床科研合作课题资助,课题编号:10JL25

北京 首都医科大学普通外科学系 首都医科大学宣武医院普通外科 100053

刘东斌,男,1971年7月出生,黑龙江省人,博士,副主任医师, 研究方向:肝胆胰胃肠外科。Tel:010 83198452 Email:liudongbin90266@sina.com

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