谁打开了医患对立的“潘多拉魔盒”?

近年来,医患纠纷日益增多,医患关系日趋紧张,由医患纠纷引发的医务人员被杀、被打的恶性案件屡见不鲜。一次次"伤医案"历历在目。当患者一次次的举起屠刀,"能活着下班真好"成为常挂在医生嘴边的一句话时,不禁让人心寒。救死扶伤的医生,本该受到敬仰,得到尊重,什么时候开始他们要胆战心惊地过

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近年来,医患纠纷日益增多,医患关系日趋紧张,由医患纠纷引发的医务人员被杀、被打的恶性案件屡见不鲜。一次次"伤医案"历历在目。当患者一次次的举起屠刀,"能活着下班真好"成为常挂在医生嘴边的一句话时,不禁让人心寒。救死扶伤的医生,本该受到敬仰,得到尊重,什么时候开始他们要胆战心惊地过日子? 如此下去,患者的屠刀离自己还有多远?是什么样的原因让本来应当是并肩战斗共同抗击病魔的患者与医生成了水火不容的对立面?如何才能重树医患信任,让医生有尊严的过日子?

医患纠纷走向屠刀与手术刀的较量

公开数据显示,全国医疗纠纷以每年100%的速度增长。据媒体的不完全统计,仅2012年,医生被伤害的事件就达20多起。暴力事件背后,是随处可见的医患纠纷,医患纠纷走向了屠刀与手术刀的较量。如此恶性事件,愤慨至极的谴责是必然的。但据"新闻1+1"的报道,腾讯网在报道2012年3月23日下午黑龙江省哈尔滨市哈尔滨医科大学附属第一医院发生的伤医案件后,竟然有4018人次在网站设置的"读完这篇文章后,您心情如何"的投票中选择了"高兴",而选择"愤怒""难过"和"同情"的,分别只有879、410和258人次。很少有一条新闻后面的评论像这次这样让人觉得残忍。这绝对是个危险的信号,虽然不适宜对这样的围观心态做过度阐释,但这至少表明为数不少的网络公民对杀医凶手立场的赞同,赞同的背后折射的是社会公众对医者群体的思维定势和心理倾向,这一倾向可以被概括为"怨",甚至是"仇",这比血案本身更可怕!那么是什么样的原因让本来应当是并肩战斗共同抗击病魔的患者与医生成了水火不容的对立面呢?

"伪市场化"医改打开医患对立的潘多拉魔盒

中国近30年的医改,追根溯源的话,始于1979年元旦时候前卫生部部长钱信忠的一句话:"卫生部门也要按经济规律办事。"正式启动医改,则是在1985年,其核心思路在于"放权让利,扩大医院自主权"对医院进行财政定额补贴,同时下放定价权。然而,在当时百废待兴的大背景下,并没有把医疗卫生放在首要位置考虑,改革的手段从最初就十分明确——"给政策不给钱",政府的直接投入逐步减少。以江苏省为例,省财政补助占医院工资总额比例,1985年为60.39%,1988年减少至31%。

把时间线拉长,范围放大,财政医疗支出同样逐步减少。有统计表明,1980年,政府卫生投入占卫生总费用的1/3,到1990年降为1/4。到目前为止,财政"定额补贴"在公立医院预算中的比重已经缩减到10%左右。于是,随着卫生总费用的逐年扩张,财政补贴的逐年减少,医院"创收"热情高涨,增加医疗卫生投入的沉重负担被转移到医疗服务的消费者身上。早在医疗改革初期,就开始出现一系列乱相,医生走穴、药方里开出电饭煲等,成为当时议论的热门话题。

政府主导的其实是"伪市场化",政府出钱少的同时还在全方位主导医疗卫生服务,医院只能将成本转嫁消费者。 随着收入和生活水平的提高,医疗卫生的需求逐渐膨胀,改革开放以前那套原有的医疗体系确实已经无法适应,因此很多人将此后出现的种种医疗问题归结为医疗的市场化。然而,当时政府所主导的和此后所做的完全是"伪市场化"。绝大多数医院的院长任命权集中于政府之手。如果医院和其他医疗机构的数目不够,需要新设,一律经由卫生行政当局审批。医生和护士虽然差不多都是聘任制,但合法行医的资格都要由卫生行政部门决定、审查和批准。其中,公立医院(包括国有和政府办医院)扩大执医人员的数量,还要受到政府人事编制的严格限制,即使技术上合格,没有编制也不行。

医疗服务体制尽管表面上呈现出"市场化"甚至"过度市场化"的样子,但本质上仍然是由政府主导。无论是成百上千种的医疗服务,还是药品和用品的供应价格,在体制上都仍然由政府实行价格管制。政府管制医疗服务的权力依旧,但政府的卫生预算比例却下降了不少。1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%,到1996年却下降为17.04%。在缺乏"市场准入"的伪市场化下,价格机制配置资源的能力无从谈起,医院的地位和状况十分尴尬,"看病贵看病难"并没有因医改而有所缓解。

政府投入不足,市场化又不彻底,医院只能"以药养医",药价飙升。1989年,卫生部、财政部、国家物价局联合发文,提出全面实施医疗机构承包制,医疗机构实行自主管理、自主经营、自主支配财务;允许医疗卫生人员和医疗机构从事各种有偿服务。自此,中国医疗机构的经费来源只剩3个:地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。由于地方基层财政负债累累,医疗服务收入又被物价局价格限制,无论是护理费、手术费还是诊疗费都远低于家政小时工的费用,不得已之下以药养医成为现实。

由于医疗服务定价普遍明显偏低,使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补其经营成本。因此政策上明确允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空,这就是通常所讲的"以药补医"的补偿机制。这一机制使得医院获得了通过卖药获得盈利的合法权力。使得药品销售与医院、医务人员的经济利益直接挂钩。在这样一种补偿机制下,药价越高,医院的盈利越多,医院工作人员的收入也就越高。此口一开,医院自然会充分利用这一政策谋取收入。近几年在医院的总收入中,药费收入占60%以上,卖药成为医院的主要收入来源。医疗体制赋予医院在药品销售中的行政垄断地位,医院在买卖双方双向垄断。尽管医院可能因为专业化人才而形成诊疗服务的自然垄断,但在分工高度发展之后,现代医院在药品零售商不可能获得自然垄断地位,目前国内医院在药品零售商的垄断完全是行政垄断,罪不在医院而在于医疗体制的弊端。按照国家现行政策确定的药品特别是处方药零售体制,公立医院控制了绝大多数处方药的零售,并且公费医疗及医保定点单位几乎全部是公立医院,因此现阶段公立医院控制了80%以上的药品零售份额。而面对患者,医院处于卖方垄断地位,患者更没有什么讨价还价能力。到医院就诊的患者基本没有选择权,只能接受医院的垄断高价。

在医疗服务价格管控和以药养医的大背景下,中国的公立医院虽名义上为非营利性医院,但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。在药品的使用上,基本是哪种药品给医院带来的净收入多,医院购进和销售这种药品的积极性也就越大。开大处方、开高价药以获取药品销售利润,成为一些医院的通病。据官方数据显示,2000年到2011年间,无论是门诊费用还是住院费用,药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上,一些中小型地方医院甚至高达70%。

2000年起,药品集中招标采购制逆市场而行,政府部门在行政干预下分利,药价飙升难以避免。2000年2月,国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见提出,实行医药分开,试行药品集中招标采购。然而实施起来,医药分开阻力重重,而药品集中招标采购却一路畅通,或许利益才是主要原因。各地卫生行政部门纷纷成立招标办,收取"进门费",而药企仍然需要对医院进行二次公关。这种逆市场的行政干预、垄断经营生出诸多怪像:同品种、相同质量的药品中标的都是价格较高的,报价最低的未中标;标底过低,企业除非假冒伪劣,否则无法接受。

政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程,不是减少返利回扣等不正之风的过程,而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。原本希望在药品采购中引入市场竞争机制,提高透明度降低药价,但结果不仅坚冰未打破,医药也未分开,反而是"药品政府招标采购"催生了一个庞大的利益群体,厂商、各级代理商、医保部门、物价部门、药品招标采购部门、医院(医生)均拴在一起。而真正用钱买药的患者只能坐视药价攀升。可以说,医疗体制中医院在药品零售市场上的双边垄断地位是导致药价虚高的根本原因,医疗服务价格低估导致的"以药补医"机制赋予医院这样做以合理性和合法性,收益率管制进一步诱导医院进销高价药,过于宽松的新药审批加上单独定价制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。

近30年的医疗体制改革,走过了"伪市场化"的道路,又用"以药养医"催生了高药价,导致广大群众的了看病贵,看病难,将医患推向了对立的两面,成为了打开医患对立潘多拉魔盒的罪魁祸首。

谁来关上医患对立的潘多拉魔盒?

如今医院开始武装自己,"头盔、盾牌、防割手套、强光手电、短棍、长棍"的配备,但这种全副武装式医院安保能否终结伤医悲剧?深入剖析医与患的症结,能真正终结悲剧的方式只能是医患矛盾的化解。2012年3月26日,人民日报人民时评:医患关系再也"伤不起"! 提出"请将手术刀对准制度之弊,请像提升教育投入一样,为提升医疗投入而呼吁努力",只是评论员李泓冰可能不清楚,三年新医改国家已投入1.25万亿元,可老百姓根本没有感觉到明显的好处。人们所能看到的是大医院里的新楼一个接一个在盖,真正医患间信任的建立非一朝一夕之事,化解的出路在于医疗体制的改革和医疗腐败的遏制,在于医疗资源配置的优化和医疗投入的提升,同在也在于患者心理的疏导和医患沟通机制的建立和完善。医疗体制改革仍任重道远,如何保证患者和医生的基本权益,才是治本之策

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