(转)云阳居士的马云翔先生学术经验+痛风汤特效处方+对附子毒性的再认识+附子毒性控制的多因素探析

马云翔先生学术经验在温热病治疗中的一些临床经验 对急性热病的诊治,在祖国医学中,自从后汉张仲景在总结前人经验基础上著述《伤寒杂病论》以后,后世都用他六经分型的辨治方法于临床,到金、元、明、清之间,始又有刘完素、吴有性,及清的叶、薛、吴、王:等从内难论述中,发展创立了用卫、气、营、

正文

马云翔先生学术经验

在温热病治疗中的一些临床经验
对急性热病的诊治,在祖国医学中,自从后汉张仲景在
总结前人经验基础上著述《伤寒杂病论》以后,后世都用他六
经分型的辨治方法于临床,到金、元、明、清之间,始又有
刘完素、吴有性,及清的叶、薛、吴、王:等从内难论述中,
发展创立了用卫、气、营、血辨证三焦辨证等的温病学说。
从此对热性病的临床辨治,就有三套分型方法,这对热病虽
丰富了诊治手段,但同时也给临床辨证增加了迷惑,特別是
对初学的同志,可能会带来无所适从的困难。我觉得伤寒与
温病,虽然在传变上各家有各种的说法,但主要只是初起表
证表现的不同;表证重的,从外因主要属寒的推断中定名为
伤寒,表证轻的,从病因主要属伏气的认识中, 定它为温
病,或者说前者重外因立名后者重内因立法罢了。据我个人
的认识,热病当病势发展以后,并不容易分清伤寒与温病的
界限,因为伤寒讲外感,温病也讲外感,所以王孟英有《叶
香岩外感温热篇》、《陈平伯外感热病篇》等的论述,温病讲
伏气,伤寒也有讲伏气,如仲景有“伏气之病以意候之”等,
王孟英并把《伤寒论》中阳明少阳篇内许多章节,甚至连太阳
篇中的风温中暍等,亦都划入他订的《仲景伏气温病篇》与
《仲景伏气热病篇》之中。同时我也认为没有多大必要去分清
它们归属,理由是它对临床指导并无很大意义。病在表的时
候,可以根据风寒风热的不同、分别用辛温和辛凉解表的方法
去处理;入里以后,也不必拘泥于分六经还是分卫气营血或
三焦去辨治,不妨根据临床表现特点,认证定法立方施药。
因为所有各种辨治方法,都是为临床服务的,时代在变迁,
认识在发展,以过去叶氏提出卫气营血辨证为例,现在由于
有两医的经常补水,入营入血的酸中毒现象,就很少见及;
因此我在热性病的临床辨治中,放弃了传统的许多方法,当
表罢入里以后,主要只抓住三个证型进行处理,并都比较应
手,这虽是我的敝屣,但确也似有它的可取之处,不但认证
方便,疗效也较可靠,尽管它的对象,仅是热病入里后的偏
实证,不能解决其全部病症,但勉强也可说是热病入里治疗
的三个大纲,纲举目亦张矣,故不揣愚陋,把它们罗列于
后,就有道而正焉。
一、表证渐罢,即须主用大黄以荡涤肠胃
患者得汗以后,恶寒头痛体痛等表证改善或已解除,而
发热仍不解或不清,这说明它不是一般的感冒病症,应当预
计到病势很可能还要向前发展。这时就应仿照凉膈散法,一
面清解其肌表无形之热邪,一面清导其胃肠有形之积滞,免
得邪全入里,胶结不化,酿成难解难分的后患,如能及时清
理其腑,即使外邪感受较重,其势亦必孤矣。我在过去的临
症实践中,往往不问伤寒温病,都掌握这一原则处理,除一
起病就伴有大便水泄的以外,都用凉膈散法(大黄必用)进行
治疗,如便下色深而臭味重的,即使大便不实,亦按处理热
结旁流的办法,照常应用此法,而且常连续通下二天才停止
使用。对现代传染病学中的伤寒,不但这法照用,而且通导
的次数还要多些(一股连续三天),如第一天通便后,体温不
但不见下降,有的反会稍稍上升一些,这说明肠中积粪较
多,且已被细菌所利用,不必疑虑动摇,更应继续通导,一
般2~3天后发热即可逐步下降,服药7~10天后晨起检温,
往往降到正常(午后仍将上升一些)。大黄要生用,煎时要后
下,剂量一般6~10克,同时根据表证多少,配用霍香、佩
兰、青蒿、连翘、防风之属。有人认为现代传染病学中的伤
寒,病灶在肠,病发以后,小肠内往往会产生各种溃疡面,
因而最怕并发肠出血、肠穿孔等症,现在不好好去保护它,
反而用通便药去刺激它,不是会欲益反损吗?我的看法是清
导积滞,就是清洁肠道,就是防止出现肠出血肠穿孔并发症
的一项积极措施,这和外科医生为了促使伤口早日愈合,必
先清洁创面的道理一样。而且医生治病,和军事指挥员指挥
战争一样,不能老是消极防卸,必须采取积极防卸,才能争
取主动,才能真正或更好的发挥其防卸作用。何况根据近人
的实验研究,大黄对肠蠕动的影响,主要在结肠而不在空回
肠呢!因此没有必要顾虑。不过病程已长,即发热持续已半
月以上的,用大黄时也要适当注意,不能过于孟浪罢了。
二、里热已盛,即须主用生石膏以泄热救阴
表证已罢,里热炽盛,有汗不解,烦躁渴饮,脉洪大而
苔舌俱干,这时就应用大剂白虎汤清其气分。大便不通或不
甚通畅的,再酌与承气汤同用,否则就单用本方,因本方服
后,也有一些通便作用。一般说,病人出现以上症状(目前
这一证型亦已减少)服用本方后,疗效较好。它的用量及配
伍是:生石膏30~90克,知母1O~15克,生甘草3~10克,
生山药(代粳米)12克,再根据具体情况,酌加黄芩、连翘、
山栀等味。如因汗多引起卫阳不足而恶寒的,再加桂枝3克
左右,舌干绛有较明显伤津的,就加麦冬、生地,见咳的生
地改沙参。在这一证型中,发热有汗不解而又复烦躁渴饮脉大
等,是其主症,处理时只要掌握这一特点即可。
三、湿重于热即须主用附子以扶阳逐湿
表证解后,往往先向两个方面转变,一是化热化火(或
热重于湿),发展成为前条的白虎汤证,一是湿重于热,发
展成为薛雪《湿热病篇》第一条所说的“始恶寒,后但热不寒,
汗出胸痞,舌白,口渴不引饮”的湿热证,和吴瑭《温病条辨
上焦篇》43条所记的的湿温证,这就是本节所要讨论的对象。
它的临床特点,就是上面薛氏湿热证所描述的一些,除他所
述的以外,还有客观上检查体温虽高(39摄氏度或以上),但
病人自己只觉胸痞而渴不引饮,並不知道有高热,也无烦
躁。对这一证型的治法,前辈定的治疗总原则是化湿清热,
用湿热分利以解其胶结,也就是叶氏所谓“渗湿于热外”的办
法。根据患者具体情况的不同,又分出淡渗利湿、芳香化
湿、苦辛燥湿等等,所有这些方法,在实践中都不能迅速奏
效,往往依旧反复淹缠,所以前人对它有“如抽丝剥茧,层
出不穷”之喻。我在初期的临床实践中,也用上述这些方法
进行治疗,疗效的确如吴氏所说“病难速己’。后来自己患了
这病,在用尽前述方法,病仍不见明显转机的情况下,才试
用以附子为主的扶阳逐湿法进行治疗,不料竟收到意外的效
果,不但毫无不良反应,并且退热快而稳定。于是后来就对
凡是发热不烦躁,口不渴或口渴不多饮的病人,都用附子。
舌苔腻的程度,略作为用量多少的根据,脉搏一般只作参
考,不作是否能用附子的标准,用后疗效都较好。从此过去
对此证型作的“抽丝剥茧”譬喻,也就不再符合实际了。这
一治湿方法我所以杜撰定它为扶阳逐湿,因认阳被湿困,无以
透发,才致病情淹缠,若阳得援而振奋,湿也自然就被逐走
了。这实际也是王太仆“益火之源,以消阴霾”的一种具体运
用。吴瑭《温病条辨》四十九条“寒湿伤阳,形寒脉缓,舌淡
或白滑,不渴,经脉拘束”,用桂枝姜附汤。其实不一定寒
湿才会伤阳,湿是阴邪,湿温湿热证,只要湿重于热,同样
可以伤阳,通过实践,证明了这一点。同道们以后在临床
中,如遇到这类证型,不妨大胆试试。我对附子的用量,主
要看口不渴和舌腻的轻重(口渴不多饮的也用),和困倦及精
神萎靡不烦躁的程度而定,每次处方,由6~12克不等,另外
再配些蔻仁,陈皮、苍术、佩兰、青蒿之属,药味总数,一
般不超过九味,因药味太多,不但不易观察疗效,而且也因
结合是否有机,心中无数,怕相互掣肘,反起干扰。
附子在温热病中的临床应用
附子在急性热病的治疗中,我认为它是一味大有前途的
药物,用得适当,而且还是一味立竿见影的圣药,现先温习
一下汉末张仲景在《伤寒论》中的应用,和清代叶、薛、吴、
王在治温中的意见,然后再谈谈我个人和他们不同的临床实
践体会,因为他们的认识,禁锢了一千几百年来中医前辈的
思想,限制了人们在热病治疗中的视界,为了使自己的这些
看法.能在今后振兴中医的工作中,在解放思想发展中医事
业的实践中,起一些微薄的动力,故不揣翦陋,敢冒此大不
韪。
一、仲景用附子子热性病的标准
仲景在《伤寒论》里用附子的目的,从其应用的一十九方
二十五法(不包括《金匮》)的方证中,与干姜同用的,共八方
十四条(注一),在这十四条中,除323条四逆汤证,仲景未具
体描述症状,但从“急温之”的要求中,可以看出共为阳气大
虚阴寒内盛之证外,其余十三条均有“下”或“吐利”之症(注
二)而在179条“若其人大便硬,小便自利者,桂枝附子汤去桂
加白术汤主之”(《金匮痉湿暍篇》白术附子汤证所说与《伤
寒论》本条所记全同)仅“大便硬”作大便坚”而已),于此
可见仲景治下利是以干姜为君,附子为臣的,故在药味的排
列上,亦把干姜放在附子前面,以故我们不能仅从四逆辈的
处方中去体认附子在下利中的作用。那末仲景在伤寒热病中
主用附子的标准又是什么呢?就论(指《伤寒论》中运用附子
以组方的条文分析,主要治的是里寒阳虚和亡阳之证,除前
与干姜同用各方,都突出反映这一病理机制外,再从其余
十一方十三法中归纳,亦复如是。其临床反应为:
1.脉搏微、弱、迟。如
(1)179条《伤寒论》下同)桂枝附子汤证:“脉浮虚而涩
者”。
(2)228条四逆汤证:“脉浮而迟”。
(3)315条白通汤证,384条四逆加人参汤证:“脉微”。
(4)301条麻黄附子细辛汤证,323条四逆汤证“脉沉者”。
(5)61条干姜附子汤证:“脉沉微”。
(6)386条四逆汤证,389条通脉四逆汤证,“脉微欲绝”。
除上所引外,317条的通脉四逆汤证,还有“脉不出者”
呢。于此可见脉搏反应的微弱或虚浮无力,乃是仲景用附子
的一大指标.
2.汗出
(1)21条桂枝附子汤证:“发汗遂漏不止”。
(2)61条干姜附子汤证;“下之后复发汗”。
(3)69条茯苓四逆汤证;“发汗若下之”。
(4)68条芍药甘草附子汤证:“发汗病不解’。
(5)84条真武汤证:“发汗汗出不解”。
(6)160条附子泻心汤证:‘恶寒汗出者”。(注三)
(7)352,353,388条四逆汤证:“大汗出”。
(8)389条通脉四逆加猪胆冲汤证:“汗出而厥”。 (《金
匮,呕吐,哕、下利病篇》与本条所记全同)。
3.恶风寒。
(1)21条桂枝加附子汤证:“发汗遂漏不止,其人恶风”。
(2)22条桂枝去芍药加附子汤证:“若微恶寒者”。
(3)68条芍药甘草附子汤证:“发汗病不解,反恶寒
者”。
(4)160条附子泻心汤证:“心下痞而恶寒汙出者”。
(5)304条附子汤证:“少阴病口中和,……其背恶寒
者”。
(6)384条四逆加人参汤证:“恶寒脉微”。
按恶寒恶风,主要是阳虚的一种表现,就是表证见此,
亦是病邪初感,表(卫)阳不足, 不及适应的反映, 上面所
引,当然都是些由元阳虚衰而出现的证候,故都宜主用或佐
用附子来调整了。
4.厥冷、厥逆
(1)305条附子汤证;“手足寒”。
(2)353条四逆汤证:“厥冷”。
(3)387条四逆汤证,“手足厥冷”。
(4)352条四逆汤证:“厥逆”。
(5)317条通脉四逆汤证手足厥逆。
(6)389条通脉四逆加猪胆汁汤证:“汗出而厥”。
按“厥冷”、“厥逆”(或逆冷”症,病久见此,除热深厥深
者外,主要都是阳气消亡,不能外出温煦四末的反映,故仲
景主四逆辈用干姜止利以防阳气进一步的消亡,用附子以救
垂竭之阳气。
从上《伤寒论》中应用附子方证分析,仲景用它的标准,
在病机上都属阳虚阳微或伤阳亡阳之证,在临床表现上都为
脉沉迟微弱,误汗、大汗漏汗,以及恶寒肢厥之症,在吾吴
湿邪害人最广的湿热证、湿温证,特別是湿重于热缠绵不解
的证候中,仲景书中好像还没有用附子的证据。
二、溫病家叶薛吴王等对附子的畏惧
有清以来,叶薛吴王等温病大师,根据吾省及周围邻近
地区的地理环境和发病特点,把温病从《伤寒论》中分出,另
创了温病学派。在这一学派中,鞠通吴瑭氏在其所著《温病
条辨》中虽曾用过不少有附子的配方,但无一用在热病的进
行中者, 且都非直接为温病而设。如上焦篇49条:“寒湿伤
阳,形寒脉缓,舌淡或淡滑不渴,经络拘束,桂枝姜附汤主
之”,中焦篇94条:“自利腹满,小便清长,肠濡而小,病在
太阴,法当温脏,勿事通腑,加减附子理中汤主之”,94条“自
利不渴者属太阴,甚則哕,冲气上逆,急救土败,附子粳米
汤主之”,和下焦篇43条以后为了治疗“类及于四时杂感”,而
在湿久、痢久、疟久、寒疝等病中,用过含有附子配方的鹿
附汤r43条)安肾汤(44条)、黄土汤(46条)、大黄附子汤(53条
、术附汤(57条)、理阴煎(65条)、扶阳汤(61条)、 参茸汤
(71条)、乌梅丸(72条)、参芍汤(73条)等,那就更与温病无
涉了。
陈平伯《外惑温病篇》25条虽然小心谨慎地提出“湿热证
身冷脉细汗出胸痞,口渴舌白,湿中少阴之阳,宜人参、
白术、附子、茯苓、益智等味”,却也立即就被王士雄所否
定。认为它仅是湿热之类证,乃寒湿也,故伤人之阳气,或
湿热治不如法,但与清热、失于化湿”的变证,不承认真正
的湿热证,有用温药的可能,不要说被人喻为辛热有毒的附
子了。因此举“吴本无此条”来表示其怀疑。《湿热篇》45条
“上吐下泻”,46条“肠痈下利、脉大而空”两条,陈氏在大顺
散、冷香饮子中配用附子,完全和吴氏《温病条辨中焦篇》
94。95两条一样,属于下利伤阳急症用附,並非专为温病而
设,即此,王氏亦伯后人误解而举“《医师秘笈》仅载前三十
五条,江白仙本与《温热赘言》于三十五条止采二十条”等来
表达其异议。
在叶天士《外感温热篇》中,犀角羚羊白虎等清解方药用
得不少,却不见有用附子的条文。不仅如此,而且叶氏还谆
谆提出用温之戒,如他篇中第九章虽指出“吾吴湿邪害人最
广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也”,但仍说
“法应清凉’,不过教人清到十分之六七,即不可过于寒凉,
恐成功反弃”耳,明知“湿热一去,阳亦微也”, 还认为不可
就云虚寒而投补(阳)剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也”。 如此
小心冀冀,不敢稍用附子以扶阳气,难怪吾吴湿邪害人广而
湿温之证,常如抽丝剠茧层出不穷,有如吴瑭所谓“病难速
已”了。章虚谷在诠释中对此稍加补充,提出“面白阳虚之
人,其人体丰者,本多痰湿,若受寒湿之邪,非姜、附、参
苓不能去”时,对附子等药畏如蛇蝎的王孟英,立即跳出来斥
责说,“至面白体丰之人,即病湿热,应用清凉,本文(即叶
氏外感湿热篇)业已明言但病去六七,不可过用寒凉耳,非
谓病未去之初,不可用凉。今云与面苍形瘦之人正相反,但
非病去六七之前,亦当如治寒湿之用姜、附、参、术矣。阳
奉阴违,殊乖诠释之体”云云。由于叶薛吴王等温病大师们对
温病用温的顾忌,特別是叶氏篇中上引条文,影响更是深远,
致三百多年来附子一药,长期被排斥于湿热病的治方之外,
无复敢一试于临床,听任患此症者,缠绵难愈,良可慨也!
三、我在湿温湿热证中对附子的应用
我在上海学习时,曾随祝味菊老师临症实习过一段时
期,因而消除了对附子的一些畏惧,为我以后敢于用附子于临
床,打下心理上的基础,但当时在祝老师处所接触到的,还
只是些非热性病例,对如何和能否在温病中应用,尚缺乏理性
及感性知识,因此在医校毕业自己开业之初,一直未敢在急
性热病的进行中应用。大概在四十年代初吧,自己患了湿温
证,初起请人诊治,用尽淡渗芳化之剂不效后,自己乃改用苍
术厚朴等辛燥之品以进,服了依然如故,但也没什么燥渴反
应。最后于霍、佩、青、蒿等芳化剂中,加入附子试服,一剂
即见到明显效果,中午服药后即昏昏睡去,醒来检温下降华氏
度一度,后乃在別的病员身上进一步试用,都收到同样的效
果。偶然的尝试,意外的收获,使我喜出望外,并把它作为
自己的秘方,一直不肯轻易告人,现在当然没有这个必要
了。
湿热病表解以后,往往向两个方向发展,一是热重于
湿,发展成为阳明经证或腑证(入气),一是湿重于热,发展
成为发热淹缠,昏沉困倦,胸痞纳呆,四肢烦疼,口不渴或
渴不多饮,如薛雪《湿热病篇》首章所举“始恶寒,后但热不
寒,汗出胸痞,舌白口渴不引饮”的湿温证,吴氏辨条43条所
记,亦属此类。这一证型目前出现的特多,它的特点,除前
述口不渴或渴不多饮等以外,就是体检时客观上测得的体温
虽高(39或39以上摄氏度),但病人自己只觉昏沉瞀闷,並不
知道有这样的高热,並且也无烦躁不安现象。
对这一证型的治法,历来前辈定的原则,总的是清热化
湿,或者是化湿清热,用湿热分利解其胶结,亦即是叶氏所
谓“渗湿于热外”的办法。根据患者的具体表现,分清其湿热
的比重,在临床具体运用时,又有淡渗利湿、芳香化湿、苦
辛燥湿等等,但在实践中,所有这些利湿化湿燥湿之法,疗
效都不快,病证往往依旧反复稽留,淹缠不解,所以前人对
它有如抽丝剥茧层出不穷之喻。我在初期的临床实践中,也
用这些方法进行治疗,疗效的确並不理想,自从用附子为君
以后,情况才有较大甚至可说很大的改观,服后不但毫无不
良反应,並且退热快而稳定。凡是发热不烦躁,口渴不欲饮
或不多饮的病人,都可君以附子,舌苔腻的程度,只作为附
子用量多少的标准,凡是具备以上临床特点的,即使舌苔不
腻,亦可应用。至于脉搏,一般只作参考,並不把它作为是
否可用附子的根据。用附子治疗此等证候以后,以前抽丝剥
茧的比喻,可以说已失去了它的实际意义。
这一治湿热方法,我杜撰称它为扶阳逐湿法。因为阳被
湿困,无以透发,才致病情淹缠,阳得援而振奋,湿浊自然
就易被逐走了。这实际也是王太仆“益火之源,以消阴霾”的
一种具体应用。吴瑭《温病条辨》上焦篇条“寒湿伤阳”,曾用
桂枝姜附汤,我的看法,不一定寒湿才会伤阳,湿既是阴
邪,湿温湿热证只要湿重于热,同样可以伤阳,通过实践,
证明了这一点。同志们以后在临症中,如遇到这一证型,不
妨试试。我对附子的用量,根据分析湿的比重(主要看苔腻
口渴与精神困倦等的程度),每次处方量,从5~10克不等,
另外配用青蒿、藿香、佩兰、陈皮、蔻仁、苍术之属,总药数
一般不超过九味,因药味过多,不但不易观察药效,而且也
由于心中无数,伯相互掣肘,反起干扰。总之,湿热病只要
如前所说:发热不烦躁,口渴不欲饮,精神困倦,舌不太燥
脉不太快的(特別第一二两症),都可主用附子以图治,不但
疗效可靠,而且毫无不良反应,放胆用之可也。
注一:干姜附子汤一条,四逆汤六条,四逆加人参汤一
条,茯苓四逆汤一条,通脉四逆汤二条,通脉四逆加猪胆汁
汤一条,白通汤和白通加猪胆汁汤二条。
注二:《伤寒论》61条干姜附子汤证的“下之后复发汗”,
69条茯苓四逆汤证的“发汗若下之”;
389条通脉四逆加渚胆汁汤证的”吐已下断”一一(病人当
时吐下虽已断,病理影响仍在)。其余明言“下利清谷”
的有228,388条四逆汤证,317、369的通脉四逆汤证,
但云“下利”的,有352、353的四逆汤证,云“吐利”的,
有387条的四逆汤证,
云“复利”的有384条四逆加人参汤证;云“少阴病下利”和
“利不止”的。有314、315条白通汤和白通加渚胆汁汤
证。
注三:《伤寒论》中以泻心名方者五,大黄黄连泻心汤证
中亦有“复发汗”,生姜泻心汤证中亦有“汗解后”等的记
录,何以见得附子泻心汤证的汗出,就与附子有关呢?
考致痞的主妥原因是“下”而不是“汗”,观仲景对五泻心
方的举证即可明白:大黄黄连泻心汤是“伤寒大下后复
发汗”,半夏泻心汤是“柴胡证具而以他药下之”, 甘草
泻心是“伤寒中风, 医反下之”,生姜泻心汤所主则是
“胁下有水气,腹中雷鸣而下利者”,而且大黄黄连泻心
与生姜泻心两汤证的“汗”,是过去病史中的事,附子泻
心汤证的“汗出”是现症。情况不同,所以鄙意认为仲景
附子泻心汤中的附子,和“汗出”有关。
痛风汤特效处方!(转)

组 成:土茯苓30、萆薢30、威灵仙15、桃仁10、红花10、泽兰10、泽泻20、苡米30、车前子30、苍术15、山慈姑15、胆星15等。
分析:以土茯苓、威灵仙、萆薢三味为主药,有显著排尿酸作用。威灵仙辛散宣导,走而不守,“宣通十二经络”,“积湿停痰,血凝气滞,诸实宜之”,对改善关节肿痛确有殊功。汤剂用量一般为30克。

上方为朱良春老中医拟定,经博主临床多方验证应用,疗效确切,值得推广!

对附子毒性的再认识--

“是药三分毒”是对中药毒性的一种比较科学和客观的表述。“药”是治病的物质,“毒”是药物的属性之一,所以古人亦将药物称为“毒药”。附子历来被认为属大辛、大热、有毒之品,具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效,然而中医药界对附子毒性问题的认识却一直存在争议。鉴于附子的卓著疗效以及对其应用不当又极易发生毒副作用,故恽铁樵云:“最有用而最难用者为附子”。笔者经过近年的系统研究,现将对附子毒性的进一步认识和体会介绍如下。
1.辩证认识附子毒性

凡是药物均有一定的药理活性,用之得当,可以调偏扶正,产生治疗作用;用之不当,则可产生一定的毒副反应,甚者有致命的危险。故在临证用药时,首先强调的不是药物的有毒或是无毒,而在于辨证是否准确,用药是否对证。“毒”并非都是有害无益的,恰当利用“毒”的某些特殊治疗作用,可以避免其毒性反应而成为治病的良药。对附子“药”与“毒”关系的论述,早在《淮南子》中即有记载:“天雄、乌喙最凶险,但良医能活人。”《医法圆通》亦谓:“病之当服,附子、大黄、砒霜,皆是至宝;病之不当服,参、芪、鹿茸、枸杞,都是砒霜”。笔者研究表明[1],附子生品与炮制品对多种病证动物模型与对正常动物所表现出的综合毒性比较,前者毒性表现明显减轻,也在一定程度上说明了这一道理。另外,对于药物本身而言,毒性强弱与剂量大小密切相关。如剂量过大,即使被认为是无毒的药物,也可能导致毒性反应的发生;而根据规定剂量辨证运用时,即使是被视为大毒的药物也不致出现毒性反应。现代毒理学也认为“药物的任何作用对健康人和非适应症的人都是有毒性作用的;在这种情况下,药物具有毒物的性质。”而众所周知的有毒矿物性中药雄黄(砷制剂)在我国有效地用于治疗白血病,就是很好利用其毒性作用的例子。这表明治疗作用和毒性作用在一定条件下可相互转换,我们应当加强研究如何利用毒性作用并使其转化为治疗作用。不加限定地将某药视为有毒或无毒,并将其绝对化,既不符合客观实际,也有违科学。可见,药物的毒性具有普遍性,其“效”与“毒”是对立统一的两个方面,其中蕴含着朴素的唯物论和辩证法思想。对待附子毒性的正确态度应当是,充分重视附子毒性普通性,明确其具有毒物的性质和药物的双重属性;在具体用药时,合理采用各种措施消除或降低附子毒性反应,在充分保证用药安全的前提下追求最佳疗效。

2.重新审视附子毒性分级

由于各个历史时期对有毒、无毒概念的理解不同,以及各医家自身经验的差别,历代本草对中药有毒无毒的的记载及毒性分级较为笼统和混乱,迄今尚无统一标准。《神农本草经》首先提出中药有毒、无毒的概念,并将其作为三品分类标准,奠定了中药毒性理论的基础。至梁·陶弘景《本草经集注》有大毒、有毒、小毒的三级定量分级;直至唐·陈藏器《本草拾遗》和明.李时珍《本草纲目》有大毒、有毒、小毒和微毒的四级定量分级;现代[2]多依据药物毒性剧烈的程度及治疗量与中毒量接近的程度将有毒中草药分为极毒、大毒、有毒、小毒四级。就现有认识和研究水平而论,要将所有毒性中药进行毒力强弱的具体分级尚有一定难度。对附子毒性的分级,古今历代本草皆认为其“有大毒”或“有毒”。笔者根据《毒药本草》对中药毒性分级的标准[3]为参考,尝试重新客观审视黑顺片及白附片毒性分级。结果表明,黑顺片、白附片水煎液在灌胃给予模型动物最大耐受量的状态下,毒性反应仍较为轻微甚至无明显毒性反应,可以考虑将其毒性定位于“低毒”或“无毒”级别;而生附子在极低剂量范围内对多种病证动物模型均产生严重毒性反应并迅速死亡,尚值得进一步深入研究。由此可见,目前对于附子的毒性判定标准尚有待进一步细化和完善,须结合“具体问题具体分析”的指导原则,参考煎煮时间、炮制方法、体质状态等因素,充分考虑其生品与炮制品的毒性特点,重新科学、客观、系统地综合评判其毒性分级。同时也反映出以往对有毒中药性能和毒性的传统认识并不都是正确的,应该不断跟踪和吸纳现代对有毒中药亚急性和慢性毒性的认识、剂量与毒性相关性的确认等最新研究成果,不断发展、提高和完善对中药毒性的认识,为中医临床运用提供更为丰富、全面的毒性信息。

3.把握附子的“减毒存效”与“增效减毒”

因附子的化学成分含有多种有效成分和有毒成分,有些既是其有效成分又是有毒成分,而表现出既有药理作用又有毒性反应的双重性。如何尽量保存和充分利用附子有效成分以增强其药理作用,以及如何尽量去除和避免附子毒性成分发生毒性反应,亦即怎样把握附子的“减毒存效”与“增效减毒”的问题,成为当前需要重点研究的内容之一。笔者研究结果表明附子不经炮制、煎煮时间愈短、给药量愈大,则毒性愈大、药理活性愈强的规律,可见把握附子“毒”与“效”的辩证关系,加强对附子“减毒存效”与“增效减毒”的研究尤为重要。

其一,附子“减毒存效”的研究。长期以来,人们对于研究附子炮制“减毒”给予了充分重视,而忽略了“减毒”同时需“存效”的研究。唯恐附子中毒而一味强调解毒,以至于制之太过,药性全失,正如张景岳所云:“制之太过则但用附子之名耳,效与不效无以验也…令人只知附子之可畏,而不知太熟之无用也。”目前主要是通过煎煮、炮制等手段对附子“减毒存效”进行研究。而附子经较长时间煎煮后,其有毒成份被高温破坏,而有效成份往往也随之部分流失。可见,在研究如何通过炮制减毒、控制附子毒性成分的同时,对如何充分利用其有毒成分、保存其较高的疗效也应进行深入探索。朱祯禄等[4]对不同水解时间的4种附子液进行比较研究表明,随附子液水解时间的延长有毒成分含量降低,毒性随之减小;附子液的镇静、镇痛、抗炎等作用也随水解时间延长而作用强度逐渐减弱,甚至近乎消失,而有效成分总乌头碱含量不变。如有学者[5]进行了附子毒效关系的实验研究,比较附子与去毒附子的镇痛和常压耐缺氧作用,结果表明附子所含双酯型二萜生物碱,既是毒性性成也应是有效成分,提示附子的炮制不但要考虑减毒,更应重视存效。

其二,附子“增效减毒”的研究。中医临床主要是通过配伍来达到对有毒中药增效减毒和扩大治疗范围的目的。如张景岳在《本草正》指出:“附子之性急,得甘草而后缓;附子之性毒,得甘草而后解;附子之性走,得甘草而后益心脾;附子之性散,得甘草而调营卫。”目前研究附子配伍用药探索其“增效减毒”的规律较多,如孙敬昌等[6]研究结果表明,通过合理配伍,不仅可以降低附子的毒性和副作用,还可增强附子疗效,扩大其应用范围。可见,附子配伍后其原有药效作用明显增强,亦存在协同作用,体现了“相须、相使”的配伍关系。裴妙荣[7]用薄层扫描法观察到附子配伍甘草后其所含的3种有毒乌头碱含量随甘草量增加相应减少,并认为其配伍减毒的机制可能在于配伍使药物间起反应,使有毒成分降解。另外,还有研究表明,附子通过配伍除增强原有疗效,还可产生原来单味药物所不具有的新的疗效,如韩新民等[8]研究表明附子和甘草合用其强心升压作用优于单味药,并发现配伍后产生了单味药物所没有的药效。

4.重视附子“瞑眩反应”

古今中医临床实践表明,某些方药应用的最佳有效量已超过最低中毒量,但尚未达到致死量,服药后若不出现轻度的中毒反应则疗效不佳,亦即《尚书·说命》所谓“若药弗瞑眩,厥疾弗廖”。其意指病人服药后,若不产生昏眩糊涂等反应,则药物对顽证痼疾就很难奏效。临证实践表明某些患者在服药后病愈前,确有或多或少的瞑眩反应,且证候表现各异,发作程度不一,发作时间长短亦不尽相同,并易被疑为药物毒副作用而慌恐失措。笔者研究表明[1],黑顺片、白附片水煎液在特定的超大剂量范围内给药后多种病证模型小鼠即出现眯眼、嗜睡,痛觉、触觉等刺激反应性降低,活动减少甚至后肢麻痹等类似临床“瞑眩反应”的症状,并且症状的出现与消退呈现出一定的时相性。这一现象在古今临床实践中均得到多方印证。如《金匮要略》载有服白术附子汤后,“一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状”。也有医家认为瞑眩反应非附子、乌头类制剂的独特表现,其他如麻黄汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等方药亦可出现“如冒状”、“如醉状”、“发烦”、“目瞑”、“蒸蒸而振”等药后表现。从预后机转来看,并非指病态,而是药中病所,病趋向愈的瞑眩反应[9]。至于瞑眩反应产生之机制较为复杂,可能与有毒中药治疗剂量与中毒剂量接近或交叉重叠有关。日本汤本求真氏则指出瞑眩反应发生的原因是在邪正相持过程中,正气突然“藉有力药剂之援助,奋然蹶起,而欲驱逐病毒作用之反照也”。 可见,瞑眩是在辨证无误、处方恰当的前提下,患者服药后不循常规而出现的一类特殊反应,往往在治疗过程中突然发生,且大多数在初始服药之后,而反应过后病痛迅速减轻向愈,是药中病所的佳兆。鉴于瞑眩反应发生早期尚无可靠的预知方法加以判断,其发生原因也有待于运用现代科学方法来阐明。故临证用药安全有效,必须正确对待附子的瞑眩反应。应在辨证论治的基础上结合“三因制宜”,提倡用药“以知为度”,注意避免盲目追求瞑眩反应,或将中毒反应误认为瞑眩反应,并应事先准备好中毒抢救措施,以杜绝严重事故发生。

附子毒性控制的多因素探析!!!--欢迎讨论

附子为毛莨科多年生草本植物乌头Aconitum carmichaeli Debx.的子根的加工品。始载于《神农本草经》,性味辛、甘,大热,有毒,归心、肾、脾经,具有回阳救逆,补火助阳,散寒止痛之功效。但因附子性刚烈迅捷,历代医家及本草著作皆言附子“有毒”、“有大毒”,用之不当,易出现严重的毒副作用。故应加强对附子毒性的控制研究,为临床安全用药提供科学依据。

1 控制煎煮时间

附子毒性的大小与煎煮时间的长短密切相关,煎煮时间不足与煎煮方法不当已被公认为附子中毒的原因之一。久煎法是附子在中医临床运用中降低其毒性的主要手段之一。据统计[1]《伤寒论》用生附子的方剂中煎煮时间平均用水3.4L,煮取药汁1.4L,平均煎煮耗水2L;而用炮附子的方剂中平均用水6L,煮取药汁2L,煎煮耗水3.8L。可见,《伤寒论》中生附子要比炮附子的煎煮时间短,且往往随附子生品与炮制品的不同功效发挥来确定煎煮时间。温诚荣[2]认为大剂量应用附子必久煎2h以上,以药液不麻舌为度;潘清海[3]则认为18g以上应先煎,且随用量增加而延长煎煮时间。此外,也有仅用少量附子却因煎煮时间不足而出现严重毒性反应的情况,如罗显田等[4]即有附子6.0g煎煮5min内服而致恶性心律失常的报道。研究表明附子中所含的乌头碱是双酯二萜生物碱,具有强烈毒性,高热处理可使其水解为毒性较小的单酯型苯甲酰乌头胺,进一步分解为无酯键、毒性极低的乌头胺[5]。笔者[6]对生附子长期毒性研究结果表明,以临床用量的48倍(煎煮2h)、96倍(煎煮4h)给虚寒证模型大鼠连续灌胃30天,均未见明显毒性反应。朱祯禄等[7]对生附子毒性进行比较研究,结果随附子水解时间的延长有毒成分含量降低,毒性减小,而总乌头碱含量不变。可见,在一定时间范围内,随煎煮时间的延长附子的毒性逐渐降低,并且其毒性成分的破坏或水解可能具有一定的时相性。

2 把握给药剂量

药物剂量是毒效应中一个十分重要和必须使用的参数。瑞士毒理学家Paracelsus[8]指出“所有的物质都是毒物,没有不是毒物的物质,只是剂量区别它是毒物还是药物”,于是剂量成为药效与毒性转化的关键因素。有人分析过国内因服用乌头类药物而引起中毒者700余例,中毒主要原因是用量过大[9]。早在《神农本草经》序录中即有“若毒药治病,先起如黍粟,病去即止。不去倍之,不去十之,取去为度”的记载,体现出小量递增,中病即止的用药原则。仲景运用附子剂量差别较大,如在桂枝附子汤、大黄附子汤等方中重用附子多达三枚或二两;在乌头赤石脂丸中附子用量仅半两,且服用小蜜丸以缓图。现代对附子的应用根据不同病证用量从3g-500g不等。如帅焘[10]总结名医吴佩衡用附子经验,发现其对慢性虚寒证常用附子20~100g,对急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候,则用60~250g;甚者有人[11]报道用附子治疗极期肠伤寒每剂用量达500g而不致中毒;而2005版《药典》规定附子用量仅为3-15g。总之,对附子的超大剂量应用风险很大,临证时应结合辨证论治,以小量递增、峻药缓图、中病即止、密切观察毒性反应为原则。

3 规范炮制方法

附子的炮制方法自汉代演变至今约有70余种。由汉代至唐代,附子的炮制均以火炮法为主,至宋代发展到用液体辅料制及药汁制,明代以后仍沿用古法但以蒸煮等湿法为主。因“炮”法的火候和时间不易掌握,影响疗效,近代几乎已被浸漂法和湿热法代替[12]。附子生品与炮制品适应证与疗效有很多差别,明·李时珍总结出附子“生用则发散,熟用则峻补”的规律,得到许多医家的推崇。现代附子处方用药的炮制品主要有黑顺片、白附片等,研究表明[13],川产生附子中总生物碱含量为1.1%,而炮制后的白附片、黑顺片仅为0.17%、0.27%。杨明等[14]比较附子不同炮制品的毒性,结果表明毒性大小的顺序为生附子>白附片>香港炮附子>微波炮附子,并认为微波炮附子不仅保持了原有药效,且毒性明显降低。附子炮制的主要目的是为了减毒,其减毒机制[15]为:(1)剧毒性的双酯型乌头碱在加工炮制过程中水解成苯甲酰单酯型生物碱,进而水解成醇胺类乌头原碱类生物碱;(2)乌头碱类成分结构上8位乙酰基被脂肪酰基置换,而生成毒性较小的脂生物碱;(3)在炮制过程中各种类型的生物碱均被破坏和流失,损失总生物碱达80%以上。但应该指出,附子中总生物碱含量的多少不能准确反映其毒性大小,而应该分别测定几种双酯类生物碱的含量,因为双酯类生物碱是决定其毒性作用的主要因素。

4 掌握适应病证

辨证论治是中医药学理论的特色与精华,在中药毒性研究中牢固树立“证”和“辨证论治”的概念,在机体 “证”状态下研究中药毒性是中药毒理学研究的特色。现代毒理学研究[16]表明机体的功能状态与毒性作用密切相关。首先毒药对机体的作用与神经系统的功能状态有关,当神经系统处于抑制、深睡或麻醉状态时,机体对毒药的敏感性降低。其次,与机体肝肾功能强弱也有关,如肝肾功能不足,解毒、排泄能力下降,则易于中毒。此外,寒冷、营养不良、过度疲劳等因素可以降低机体排泄器官的功能,降低机体的防御能力和处理毒性成分的能力,故易致中毒。中医药辨证论治的准确与否是导致药物作用向“效”或“毒”转化的重要条件。朱林平[17]在对阳虚、阴虚模型大鼠应用附子后产生毒性差异的研究中,发现在两种证候状态下对模型大鼠多项指标观测也存在一定差异性,而以阳虚模型大鼠毒性反应为轻。笔者[6]采用疼痛、炎症及虚证等模型动物研究附子毒性,结果表明,附子对模型动物的急性毒性与正常动物比较明显为低,而且不同模型对附子的毒性反应及LD50值的大小也存在一定差异,推测这可能与造模因素及模型动物表现为局部性或全身性的病理状态有关。可见,正常动物与模型动物之间以及不同模型动物之间对附子毒性反应存在一定的差异性,反应出药物与证候模型的“对证”程度不同,则毒性大小也会表现出差异性。

5 合理配伍应用

合理配伍不但可以降低附子的毒性,还可以提高疗效或扩大其治疗范围,使之更能适应复杂病证的需要。对于附子配伍减毒的记载,《神农本草经集注》中亦提出“俗方每用附子,皆须甘草、人参、生姜相配者,正制其毒故也。”在《伤寒杂病论》中附子亦多配伍生姜、甘草、人参或干姜、大黄;当代四川“火神派”名医善用附子,含附子处方亦必用生姜或干姜配伍。刘朱岩[18]动物实验研究也发现生地黄与附子2:1比例配伍混煎醇沉剂对动物的LD50远远大于单味炮制附子。可见,通过配伍来降低附子毒性或提高机体对其耐受能力的经验值得借鉴。

6 其他

附子毒性的控制还与禀赋体质、季节区域及服药方法等因素密切相关。如机体因先天禀赋差异、过敏体质或对附子的耐受性不同,也可致中毒。《本草纲目》记载了多例禀赋虚寒者长期服用附子制剂未见中毒,而“他人服一粒即为害”,并指出“此皆脏腑禀赋之偏,不可以常理概论也”。也有研究表明[19],气温在30~39℃与在10℃时附子用量约相差2~3g左右,在北方用量大于南方5~10g左右。另外,服用附子可采用小量递增法或间歇服药法,既能取得与其疗效,又能避免毒副反应,同时服药期间不宜饮酒或以酒送服。

综上所述,影响和控制附子毒性的因素众多且各有其特点,任何单因素控制方法都不能完全达到安全、有效用药的目的。临床实践时应在辨证论治的基础上,采用多因素综合控制毒性的方法,才能达到安全有效地运用附子的最佳效果




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